股骨远端2/3的前内侧入路

说明：
1. 部分参考by Dr. Jacob Bickels MD, et al.Operative Techniques in Orthopaedic Surgical Oncology.LWW,2012.
2. 部分参考邱贵兴,戴尅戎.骨科手术学(第3版)人民卫生出版社.2006年

一、适应证

前内侧入路可以很好地显露股骨远端2/3和膝关节。

1. 股骨远端骨折的切开复位和内固定，尤其是累及到膝关节的骨折，需要行内侧接骨板(medial buttress plating)治疗（主要适应证）；
2. 股骨干骨折的切开复位和内固定；
3. 慢性骨髓炎的治疗；
4. 骨肿瘤的活检和治疗；
5. 股四头肌成形术。

二、患者体位和消毒铺单

（一）体位

患者仰卧于手术台上，下肢消毒铺巾以允许它自由移动(Figure 9-15)。

（二）消毒铺单

总体原则

1. 铺单对于任何外科手术都是非常重要的一步，因此不能交由经验不足的助手来完成。随意的、无计划的铺单，常常导致手术过程中未消毒的皮肤暴露于术野，而引发灾难性的后果。
2. 铺单需要相当的经验，不仅要防止无菌单在手术过程中被弄乱，而且还要防止手术医生及无菌单被污染。
3. 铺单过程结束时，只要外科医生或无菌单的无菌状况有一丝可疑，都应重新进行铺单。除非助手经过良好的训练，否则手术医生应亲自给病人铺单。
4. 铺单的底层需应用巾钳或皮钉固定，不仅要穿过无菌单，还要穿透皮肤，以防止无菌单在术中滑落，造成术野中暴露污染的皮肤。
5. 无论如何底层无菌巾应与皮肤消毒区重叠至少3英寸（7.5cm）。在整个铺单过程中，带手套的手不能接触消毒区皮肤。
6. 纸制的无菌单会脱落蓝色或绿色的绒棉，如不进行每日清扫，可积聚于手术室内任何平面上。
7. 一次性纸制或纤维无菌单和手术衣一般情况下能提供满意的屏障作用，但它需要很多额外的储存空间，并且需要花费更多的资金，同时它也存在着由于生产过程中的错误或包装袋的破损而导致污染的危险。
8. 传统的棉织大单，反复使用后，每次消毒前需仔细检查是否有破损。

大腿前侧铺单

1. 由巡回护士自踝部抬起伸直外展的患肢。皮肤灭菌后，自患肢大腿根部内侧铺一大单（底单），遮盖对侧下肢和手术台尾部。

2. ①沿臀部横皱纹铺一无菌巾：②自臀部横皱纹内侧（大腿根内侧）经会阴和腹股沟部，至髂前上棘内上侧铺一无菌巾；③自髂前上棘以上约3cm处臀后侧铺一无菌巾；④自臀后横皱纹后外侧至髂嵴中后1/3处铺一无菌巾。（图2-2-19（1））

3. 在上述4条无菌巾相遮盖处分别用巾钳固定，或贯穿缝结在皮肤。

4. 如在手术某处与手术区周围皮肤不服帖处，则加用巾钳固定或贯穿缝结在皮肤。

5. 手术者和助手分别提起一条两头对折的中单的四角，托住巡回护士放下的下肢，放在手术台上，而后包裹膝部、小腿和脚，并用绷带包扎。

6. 铺洞巾，洞口在大腿根部收紧固定。

   

三、体表标志和切口

（一）体表标志

1. 股内侧肌在髌骨上极向上内形成明显的膨出，仅其下部可以明显地看到和触摸到。
2. 许多膝关节疾病患者股内侧肌可以快速萎缩，因此，可能难以辨认。

（二）切口

1. 在大腿的前内侧股直肌和股内侧肌之间的间隔上做一长10~15cm的纵向切口(除了股内侧肌的轮廓外，这一间隔没有特殊的标志。）

2. 如果必须切开膝关节，可沿着髌骨内侧缘向远端延伸直至膝关节的关节线。

   The joint line of the knee is where the tibia and the femur meet.

3. 切口的确切长度取决于需要治疗的病变(Figure 9-16)。

（三）神经界面

1. 没有神经界面，可沿着均受股神经支配的股直肌和股内侧肌之间向下分离。
2. 并且，肌肉间平面可用于安全地显露股骨远端2/3，因为这两块肌肉都是在大腿上方（近端）接受其神经支配。

（四）浅层手术分离

1. 沿着皮肤切口切开阔筋膜/深筋膜(fascia lata)，辨认股内侧肌和股直肌之间的间隙(Figure 9-17)。

   阔筋膜/深筋膜(fascia lata)

2. 向外侧牵开股直肌进一步扩展该平面(Figure 9-18)。

（五）深层手术分离

1. 从远端开始，沿皮肤切口切开髌内侧支持带，然后切开膝关节的关节囊(Figure 9-18)。
2. 继续向近端切开，紧邻股四头肌肌腱内侧边界将其劈开，锐性分离这一层面后，停留于股四头肌肌腱内，并保留一小的肌腱套，股内侧肌附着其上，这样保留了这些肌纤维的止点，便于缝合。
3. 如果已经从股四头肌腱上分离了股内侧肌，就很难重新找到止点，肌肉的功能就会受到影响。
4. 然后，继续在股内侧肌和股直肌之间的间隙内向近端分离以显露股中间肌，沿其肌纤维方向劈开股中间肌：在其正下方是股骨干，股骨干外被骨膜。
5. 继续在骨膜上平面分离显露股骨表面(Figure 9-19，20)。

四、手术风险

（一）血管

膝上内侧动脉在膝关节正上方穿过手术野，缠绕股骨的下端。虽然它看起来很小，但一定要结扎或电凝处理以免血肿形成。

（二）肌肉和韧带

1. 股内侧肌最下方的纤维直接止于髌骨内侧缘，它们的主要作用是稳定髌骨，防止其向外侧半脱位。
2. 采用这一入路时，这些肌肉纤维附着部无一例外地都要切断，除非保留一小部分股四头肌肌腱套在肌肉上。
3. 在闭合切口时一定要细致修复切口，防止发生髌骨外侧半脱位。

五、如何扩大入路

（一）向上延长

1. 这一入路可以沿着股直肌和股内侧肌之间的相同间隙进行延长。
2. 在延长深层手术切口时，继续劈开股中间肌。
3. 切口延长可以非常好地显露股骨远端2/3。
4. 但在更上方，有股动脉、股静脉和股神经进入切口；因此最好采用外侧入路显露股骨上1/3部分。

（二）向下延长

1. 将皮肤切口向下延长，并向外侧弯曲以保证它正好止于胫骨结节下方。
2. 沿皮肤切口方向切开内侧支持带，使髌骨活动度更大，并使髌骨向外侧半脱位以完全显露膝关节全貌。
3. 注意操作时不要将股四头肌肌腱从其止点上撕脱下来。