说明：
1. 部分参考by Dr. Jacob Bickels MD, et al.Operative Techniques in Orthopaedic Surgical Oncology.LWW,2012.
一、体位和显露
患者仰卧位，消毒下肢及腹股沟区域（技术图1A)。
纵行长切口，沿缝匠肌起自大腿近端，远端直至胫骨结节（技术图1B)
A.右下肢巨大继发性软骨肉瘤。
应保持活检切口与下方肿瘤相连。原发肿瘤的常规入路是内侧切口，但必须切除外侧或前侧的切开活检通道并保持其与肿瘤的连续性。
找到并保护好隐神经（技术图1C)。
C.在切开皮肤及皮下组织后，筋膜下方后内侧为大块肌瓣。首先见到及需要保护的结构是隐神经。在大腿近端与股静脉伴行，沿缝匠肌至小腿。切断隐神经会导致小腿内侧麻木，有时会产生神经瘤引起痛疼。
沿缝匠肌及股内侧肌间隙进入，显露股动脉及与隐神经伴行的静脉（技术图1D，E)。
E.在大腿近端，向前外侧牵开缝匠肌可以显露股血管，如果需要可以显露至腹股沟韧带。
自近端向远端游离血管及隐神经，连同缝匠肌向后内侧牵开。
应用2-0或3-0丝线结扎全部供应股骨远端或肿瘤的血管（膝关节网）（技术图1F)。
- 必须注意不能结扎内侧或外侧腓肠血管，它们是内外侧腓肠肌的主要供血血管。
- 这些血管是行腓肠肌瓣转移的基础。
F.应用2-0或3-0丝线结扎切断全部供应股骨远端或肿瘤的血管，可以减少失血，改善显露，确保血管的安全。
在Hunter管处应特别小心，因为血管位于收肌腱的深方。
在Hunter管远端游离腘血管并向后内侧牵开（技术图1G)。
G.在Hunter管，确认并切断收肌腱。主要血管就位于其下方，必须小心及耐心地分离血管。此处有一些侧副血管起自股血管，通向股骨及肿瘤，需要结扎切断。可见与缝匠肌伴行的隐神经。
可见股二头肌短头在大腿外侧由近端向远端与长头汇合。
显露并保护坐骨神经。
坐骨神经经梨状肌下孔出盆腔至臀大肌深面，在坐骨结节与大转子连线的中点深面下行入股后区，继而行于股二头肌长头的深面，达腘窝上角处分为胫神经和腓总神经两大终支。
在大腿肿瘤近端及内侧，切开收肌及股内侧肌结合部直至股骨，向外侧掀开股四头肌（技术图2A)。
A.在大腿近端肿瘤上方，收肌筋膜与股内侧肌筋膜汇合。切开这一间隙以显露股骨。股深血管位于收肌筋膜深方，沿股骨嵴(股骨粗线)方向走行。
在深方的内侧肌间隔处可见股深动脉及静脉终末端，可以结扎切断。
由肿瘤表面游离股血管、隐神经及腘血管至关节下方（技术图2B，C)。
B.在大腿近端，当向后内侧牵开缝匠肌后，可见隐神经伴行于股静脉。在切断收肌腱前，在膝关节下方显露并游离腘血管以确保其完整性。
C.完成内侧分离。隐神经由近端开始与缝匠肌伴行。股血管及腘血管已经分离，在大腿的远端与缝匠肌和隐神经伴行。
切断腓肠肌内侧头，必须保护好内侧腓肠血管（技术图2D，E)。
D.在膝关节内侧，分离并切断腓肠肌内侧头。
E.显露并切断内侧膝关节血管。
当完全游离并牵开股血管后，连同髌骨、髌腱向外侧掀开全部或部分股四头肌，此时股中间肌可以作为非常理想的肿瘤学边界。
通常行关节内切除。
应用电刀切开关节囊，切断前后交叉韧带、腘肌腱及侧副韧带。
在可以直视腘血管或术者应用手指保护好腘血管后，切开后关节囊。
肿瘤很少侵犯关节；如果出现，肿瘤会被滑膜所覆盖。
如果出现局部复发，常出现在神经血管束游离平面，而并不是在膝关节水平。
由肿瘤表面掀开股四头肌，在肿瘤上方保留一层肌肉作为肿瘤学边界。将股中间肌保留在肿瘤表面作为肿瘤学边界（技术图2F)。
F.切开关节，由肿瘤表面掀开股四头肌，将股中间肌保留在肿瘤表面作为肿瘤学边界。
做如下皮质标记：
- 在脱位膝关节前，在股骨近端及胫骨做标记，并在切除肿瘤前测量长度。
- 在植入假体后应保持长度一致。
- 在近端股骨前方做标记，以便在插入假体柄时帮助确定旋转对线关系。这一标记连同股骨嵴，用于确定合适的假体柄旋转对线关系（技术图2G)。
- 脱位膝关节，切断股二头肌短头及残留的后外侧关节囊。
G.在确定截骨平面的近端及远端的股骨和胫骨上进行皮质标记，在肿瘤切除前及假体重建后分别测量长度。此时在前方皮质做标记帮助旋转对线。
二、截骨及股骨、胫骨和髌骨的准备
应用电锯在术前计划的水平截断股骨（技术图3A-C)。应比假体的股骨部分长度多截除1cm股骨，随后只需截除7mm厚的胫骨。这1.7cm的差距，是假体组装时假体股骨髁与下方的全聚乙烯胫骨部分之间的距离，这样才能保证下肢等长（技术图4A)。
A.应用线锯或摆锯在术前计划的平面，股骨皮质标记下方截断股骨。B.C.截除股骨标本与假体前后位大体像。
或者可以应用厂商提供的模具直接截除17mm的胫骨，这样就可以根据股骨假体的实际长度截除股骨。这样可以使髌骨位于更加接近自然解剖位置，对于术后功能没有影响（技术图4B)。
B.胫骨近端只需要截除7mm。这可以为假体胫骨部分提供最大的平台。一期重建常规应用8mm全聚乙烯胫骨假体。由金属股骨髁至8mm全聚乙烯胫骨假体下缘的间距是1.7cm。这可以保证下肢长度差别在1cm之内。不需要确保髌骨在膝关节的位置。髌骨的活动轨迹及功能非常重要，但通常术后都恢复的非常良好。
对近端股骨髓腔行术中冰冻活检。
髓腔锉扩髓直至股骨髓腔可以接受假体柄最大径。
- 这就是“适合填充(fit and fill)”概念。
- 弯曲的假体柄可以增加旋转稳定性。
- 在成人应避免使用小于13mm的假体柄。
随后应用凸面挫(acing reamer)挫凹截骨面，冲洗刷(irrigating brush)冲洗（技术图4C-E)。
C.术中冰冻报告提示切缘阴性后，应用持骨器把持股骨，髓腔锉扩髓。应用锋利的髓腔锉缓慢轻柔地扩髓，同时大量冲洗以避免脂肪栓塞。扩大髓腔直至假体柄的最大部分可以轻松地插入。
D.应用凸面挫准备截骨面。
E.应用冲洗刷缓慢轻柔地再次清理髓腔。
如果应用骨水泥固定，此时可以安放近端骨水泥限制器(A proximal cement restrictor)。
应用摆锯稍稍向后上方倾斜(slight posterior slope)（后方高）截除胫骨（技术图4F，G)。这一操作可以徒手完成，现在也可以应用器械辅助完成。
F.徒手应用摆锯截除7mm胫骨近端。厂商目前可以提供胫骨截骨模具，可以截除较大块的胫骨，以确保髌骨位于关节线处。
G.通常应在矫正器远端指向第2跖骨时，垂直截除胫骨。截除胫骨时应使后方稍高，以保证假体充分的伸直。如果前方高，会对患者造成膝关节屈曲挛缩。
- 我们常规只截除7mm的胫骨，恰好位于软骨下方。这可以提供最大的支持假体的承重面积。
- 前方倾斜（前方高）可能会导致最终膝关节屈曲挛缩。
准备好胫骨近端以安装假体胫骨部分。
此时可以安装胫骨远端骨塞或骨水泥限制器(distal bone plug or cement restrictor)。
插入全聚乙烯胫骨假体试模(A trial all-poly tibial prosthesis)。
术中拍片以确保截骨面与胫骨干垂直，没有内翻或外翻。
安装假体试模本身也是避免内外翻的方法（技术图4H)。
H.行术中平片确保截骨面垂直。很小的内翻或外翻并不影响术后功能或导致松动。
切除约50%的关节下脂肪垫以防止术后冲击。这可能会造成术后的即时疼痛。
切除髌骨关节面，应用磨钻磨除以安装假体髌骨部分。
- 本书的一名资深作者常规应用单中心钉假体(a single central peg component)置换全部的髌骨表面。
- 或者，如果髌骨是正常的（在大多数青少年患者），可以不需要置换髌骨（技术图4I-L)。
I.应用摆锯切除髌骨面。
J.应用磨钻钻孔，准备安装单中心钉全聚乙烯髌骨假体。
K.目前可以应用模具准备胫骨。可以见到备好的胫骨及髌骨。
L.髌骨试模超出了髌骨范围，应该应用更小的试模替换。试安装假体并测量，以确保重建后的长度与切除前长度一致（技术图4M)。
M.测量股骨及胫骨标志间的重建后长度，确保其与切除前长度相等。此时应检查踝部脉搏。
检查关节活动度：股四头肌及髌骨的活动轨迹应非常满意，没有外侧脱位的倾向。
此时如果有髌骨半脱位或脱位的倾向，应做适当的外侧松解。
同时应检查股血管的张力
- 在安装假体且完全伸直位，应用B超在踝关节处检查远端的血运。
- 如果假体过长会产生过多的张力从而损害血管功能。
需要避免假体过长
- 对于超长的肢体进行康复非常困难。
- 可以通过后期更换组配假体节段的方式，解决生长中儿童双下肢不等长的问题，而不是在一期手术时延长假体。
- 有些青少年患者不需要延长肢体。
- 假体过长同时会增加坐骨神经及腓神经麻痹的可能性。
三、选择及安装假体
- 髌骨假体不应超出截除关节面后的髌骨范围。
应用单中心钉聚乙烯假体，修饰截骨面以适合固定。
髌骨表面置换可以允许即刻的有一定强度的康复锻炼，并不需要考虑由于髌骨软骨与金属远端假体研磨所造成的膝关节疼痛。
如果预期膝关节主动活动度达到屈曲120°〜130°，完全伸直且没有伸肌滞后(full extension, and no extensor lag)，髌骨表面置换则非常重要，并且通常可以达到这些要求。
如果预期膝关节主动活动度≤90°，是否行髌骨表面置换则没有太大的区别。
- 几乎全部一期手术的全聚乙烯膝胫骨假体都是8mm。一期手术并不需要应用有金属衬底的胫骨假体(Metal-backed
tibial components)，其常规用于翻修手术。
- 胫骨聚乙烯假体应朝向胫骨结节方向（稍稍外旋）。
- 根据最大程度符合“适合填充”概念选择股骨假体，根据前方皮质标记及股骨嵴调整旋转方向。
- 在手术台下组装假体，安装另外一个试模检查长度、血管张力、远端脉搏及髌骨活动轨迹。所有的假体柄部插入之前必须保持干燥，因为“湿”的假体柄会导致固定不良或分离。
四、假体骨水泥固定
- 全部假体均应用骨水泥固定。
- 填充骨水泥前，静脉输入100mg氢化可的松hydrocortisone (Solu
Cortef)预防可能的脂肪栓塞。
- 脂肪栓塞的危害主要表现为肺部大范围的炎性反应。
- 类固醇类药物是最好的抑制炎症反应的药物。
- 常规应用含抗生素骨水泥。
- 首先应用骨水泥固定胫骨部分及髌骨部分。
- 在骨水泥仍为液态时，加压注入股骨髓腔。
- 缓慢插入股骨假体柄。插入过快可能会导致脂肪栓塞。
- 一旦假体安放到位，尽量避免旋转，这可能会导致固定效果降低或早期松动。
- 在安装股骨假体时，不能在骨水泥即将凝固时仍然调整假体位置。
- 全部假体安装好后进行最终的测量。
- 最终的重建结果见技术图5A，B。
五、闭合伤口及术后护理
缝合前应非常仔细地止血。
充分应用抗菌溶液冲洗伤口，最后一次应用生理盐水冲洗。
将关节囊尽量缝合于胫骨近端残留的关节囊组织。
安置深部10mm引流管后，应用#1可吸收线将缝匠肌与股内侧肌缝合（技术图6)。
闭合伤口：安放2根10mm引流管自近端引出。将缝匠肌与残余的股内侧肌缝合。远端缝合关节囊。
安置浅层10mm引流管后，缝合皮下组织。
缝线固定引流管，至24h引流量小于30〜40ml
可以应用钉皮器或皮下缝合闭合皮肤。
在不到1%的病例中会应用到腓肠肌瓣，但是当没有足够的软组织时，这种肌瓣非常有帮助覆盖假体。
- 更多的应用腓肠肌瓣反映了一名外科医生的手术切除理念及技术。
无菌敷料覆盖伤口绷带包扎(Ace wrap)。
患者在床上应用持续被动活动装置（continuous passive motion machine,CPM)
- 屈曲30°(flexing to 30 degrees)
- 超伸5°(extending to -5 degrees)
- 持续3天。
- 此后在出院前，快速调整至屈曲90°。
患足穿持续性压力鞋(Sequential compression boots)。
六、总结
- Jacob Bickels在此书中介绍的内侧入路：沿缝匠肌及股内侧肌间隙进入，自近端向远端游离股动静脉及隐神经，结扎全部供应股骨远端或肿瘤的血管（膝关节网）。到达Hunter管后，确认并切断收肌腱，在其远端游离腘血管。在大腿近端肿瘤上方，收肌筋膜与股内侧肌筋膜汇合。切开这一间隙以显露股骨。股深血管位于收肌筋膜深方，沿股骨嵴(股骨粗线)方向走行，可以结扎切断股深动脉及静脉终末端。由肿瘤表面游离股血管、隐神经及腘血管至关节下方。在膝关节内侧，分离并切断腓肠肌内侧头，显露并切断内侧膝关节血管。用手指保护好腘血管后，用电刀切开关节囊，切断前后交叉韧带、腘肌腱及侧副韧带。由肿瘤表面掀开股四头肌(连同髌骨、髌腱向外侧掀开)，将股中间肌保留在肿瘤表面作为肿瘤学边界。
- Jacob Bickels在Operative Techniques in Orthopaedic Surgical Oncology中介绍的股骨远端2/3的前内侧入路，浅层分离股内侧肌和股直肌之间的间隙。从股骨远端开始，沿着股内侧肌和股直肌之间的间隙内向近端分离以显露股中间肌，沿其肌纤维方向劈开股中间肌，显露股骨干。