医患交流指南·第一篇：有效的交流（一）

说明：
1. 翻译自Frederic W. Platt MD,Geoffrey H.Gordon MD FACP FAAPP.Field Guide to the Difficult Patient Interview.LWW,2004.

第一章 会谈的基本技巧

一、问题

1. 医生和患者都抱怨说，我们没有足够的时间共同把我们的工作做得更好。
2. 确实如此，永远不会像我们所期望的会有那么多的时间，但我们仍是能够将我们对患者的工作做得更有成效。我们只需要更加机敏与灵活地进行我们的工作。
3. 如果我们想要达到更理想的效果及效率，那么我们就要学会驾驭患者并努力争取他们真诚地加入你们随后的交往之中。
4. 在贯穿于本书各项内容的实例中，我们将会反复涉及第1章中所描述的技巧，这些均是人际间交流或专业性交流的最基本技巧。

二、原则

1. 与患者接触的最初阶段可能要花费多一些的时间，但这反而将会在今后的长期交往中节省时间。
2. 有效的医患关系不能只了解患者的疾病情况。医生必须熟悉患者作为一个人的整体情况。包括了解患者的价值观，想法，对生活和健康的感受。
3. 医生可以使用特定的方法来构建医患关系，就像有一些特定的方法可以帮助我们从患者那里获得准确和全面的数据。

三、步骤

（一）注意环境(Begin by attending to the setting)

1. 首先要识别进入诊室的来访者，礼貌地相互交流姓氏，并注意在随后的接触中对对方的正确称谓。
2. 就座时医生应选择可以接近患者的位置，保持目光的联系，尽量避免相互间的交流障碍（如电视、电话及其他分心的事情）。
3. 询问您的患者他是否感到舒适以及他能够自由谈话所需要的隐私程度。

（二）认识患者

1. 有效的交流应建立于对患者个性范畴充分理解的基础上，而绝不单单是患者躯体上的临床问题。

2. 因此，会谈开始时你头脑中的第一个问题应该是：他（她）是一个什么样的人？

3. 当医生们被问及是怎样开始与患者对话时，通常可告诉我们三种情况：

   • 25%的医生使用简单的问话
     • “您有什么问题，以至于冒雪来这里？”
     • “我知道您是住在丹佛，那么您是一位驯马爱好者吗？”
     • “嗯，今天早晨又有什么交易？”
   • 70%则会直截了当地
     • “有什么事让您这么急急忙忙的？”
     • 或类似含义的话来询问患者的感受
     • “那么今天是什么原因让您来这里的？”
     • “您又有了什么问题？”
   • 极少数的医生说他愿意在开始谈话时先询问患者的个人情况。
     • 然而，这样的交谈形式及内容毕竟是有更好理由的，常常会使我们与患者的交流更为顺利流畅地进行。

4. 在会谈的开始阶段，用一点儿时间询问一些患者的社会史情况，可能会密切你与患者之间的关系。

   • 而了解了对方是如何的一个人，将更可帮助你预见病人问题之所在。
   • 以坦诚的态度探索患者的个人情况，可有助于引起相互间的兴致，这样就会增强患者在你今后的诊断与治疗工作中保持合作的效果，并会在你们以后的交往中节省许多时间去试图说服对方。

5. 患者中的绝大多数是很愿意用简洁的几句话让你了解他们所认为较为重要的事情，但也有极少数的病人很可能并不清楚他该说什么，这时你可以用一些简短的话题来帮助他们：

   医生：看病之前，我想知道一些您的个人情况。
   患者：你的意思是什么，大夫？
   医生：恩。比如您住在哪里？谁是您生活中的重要人物？您做何种工作？闲暇时喜欢做些什么？您知道么，这些对了解您都是很重要的。
   

6. 在随后的医疗接触中，你可以继续在个人层面上与患者进行沟通表明除了关注患者的器官和疾病之外，你对患者整体健康及其整个生活都感兴趣。

   医生：Hi, Joe, how are you doing?
   患者：Fine, doctor. Pretty good.
   医生：I remember that last time you were here you said that you were planning a trip to Chicago. How did it go?
   患者：Great, Doc. We had a lovely visit. Saw all the relatives and took in a Cubs game at Wrigley Field. Thanks for asking. I’m amazed you remembered.
   
   注：你真的记得这一切吗？不，当然不。但你确实看了一眼last chart note，上面记录着“患者计划去芝加哥旅行”，帮助你在今天记忆起来。

（三）明确患者的议程

1. 在开始交谈之前，要设法获取与患者关注和期望有关的全面情况(complete list of the patient’s concerns and desires)。

2. 只有极少数的病人是仅为一个问题来看医生的。他们可能是因为某一个问题的驱使来与你见面，但这个问题可能伴随着各种各样的补充问题。对于每个问题，大多数患者都有症状，要求和问题，可以提前对这些问题做好准备。

3. 当你获知患者的基本个人需求后就可开始你的检査了：

   • “刚才我们扯得太远了，现在我想知道您今天来这里的目的是什么？您想谈的是什么问题？”
   • 病人将会很乐于开始讲他（她)的第一个问题，但通常情况下这可能并非是令他感到痛苦的惟一问题。
   • 此时，你可能又不得不打断他：“我知道，您膝盖疼，但您好像还有两个问题是什么？”

4. 只有当他(她）在你询问“还有什么？”后，至少两次再回答你“没有了“时，你才应确认已获知了对方的全部意图。

5. 只有当你了解了他的一些难以抓住要点的问题，随后你才能准备开始惯例的会谈，如询问哪一个是所有问题中最苦恼的，或去追索他（她）的主诉。

6. 然后，你可能需要与患者商讨一个双方共识的议程，尤其是当你与病人之间在所谈问题的重点上存有分歧时更应如此。

   医生：好吧，A先生，我明白您有6个问题，但我最关心的是第3个问题。即胸痛。我听您讲这是您尤其感到不舒服的问题，但您又说还有皮疹、腹泻及膝盖发酸的症状。我们不大可能把这些问题都解决。因此，我想今天我们着重解决胸痛的问题。您是不是觉得胸痛是最重要的？

7. 帮助病人表达他所关心的问题可有助于使你免于陷入“顺便问一下，医生”综合征的干扰。尤其在你想要结束询问并几乎就要离开之前，这种综合征可能阻碍病人表述他最主要的问题或症状。

   例如此时病人才说“顺便问一下，大夫，对呕血的病人您将怎么处理？”

8. “顺便问一下”表明你可能在一开始就没有完整引出患者的议程(complete agenda)，因此也无法确定你是否明确了主诉。

   

（四）介绍你的工作进程

1. 如果你能提供诊治的规划和要点，患者将会很愿意按照你说的去做。

2. 很多病人都是第一次来到诊所看病，他们很可能从未有过接受全面体格检査的经验。因此，他们可能不明白作为一个医生将对他们的健康所应具有的重要责任，或者也不清楚医生在尝试有效治疗前必须要做出诊断，因此你必须向他们介绍这些情况。

   医生：Mrs. S., I want you to take the first few minutes to tell me what you think is most important about this. Then I’ll want to ask you some questions before I examine you.
   

   过一会儿

   医生：好的，S先生。我想我清楚您今天为什么来这里了。下面我要做的是一项仔细的体检，随后我们再讨论时什么原因造成您的不适以及我们将可以做些什么。对这一点您有什么问题吗？
   患者：体检？你能否只给开点镇痛和止咳药？
   医生：我想那很简单。但是我还需要更多的资料来确定诊断。然后才能做出合理的治疗方案。这就是为什么必须进行体检的原因。
   患者：奥，我猜想那样病情才能清楚了。不然的话，你就会像拜尔医生那样通过电话就给我开药了。
   

3. 你的办公职员或健康计划应能够帮助你的病人在开始看病之前就已经了解如何做好就诊的准备。

   • 他们可以建议患者把所要提出或关心的问题写下来
   • 列出所服用的药物
   • 准备好如何就他们的症状回答医生的提问
   • 尽管大多数的患者一般只有一个症状，但均应对每一个问题，或每一项要求或提问都要提前做好准备
   • 应提前告知患者一次正式的门诊可能要等待多长时间，以及应如何表达他的患病过程
   • 患者们在开始医疗会谈前准备的越充分，他们就越可能在随后的交流中坚持到底

（五）认真考虑和引导患者的叙述

1. 在患者进行陈述时，成功的医生总是能够表示他对患者病史的兴致，并且能够认真地倾听。

2. Mischler教授在对医患交流的系统分析结果中指出：在对话中医生和病人好像是在讲两种不同的语言(Mischler EG.医学讲座，1984)。

   • 虽然大多数患者想要讲述他们疾病的故事，但大多数医生希望听到医学事实的梗概。
   • 医生的用语中包括了他们在医学训练中所学到的15000个左右的新名词，这些词汇代表了科学方法的世界观和认识论(expresses a world view and an epistemology)。
   • 然而，病人的语言通常是一种述说或像讲故事，其内容可有可无时间上的顺序，他们的述说中虽然有可能涉及了某些令人感兴趣或戏剧性的事件，但对医生来讲，这些情节却可能与疾病毫无关系。

3. 我们的工作包括将患者的语言翻译成一组有助于诊断推理和临床判断的客观信息。

4. 此外，听取患者的开场陈述，我们可以得出他所能够向我们呈现的信息类型的结论：症状，想法，感受和价值。

5. 医生和患者话语的这种平衡一直存在。

   • “患者陈述”通常在会谈的早期阶段占主导地位
   • “医生叙述”则是后期阶段的主导。
   • 我们寻求平衡。然后，我们对这些信息进行分类并记住它们。

6. 在谈话中，我们从开放式询问(open-ended inquiry)开始，然后逐步缩小我们的关注点和质疑。

7. 我们在会谈的各个部分之间使用：

   • summaries
   • redirection
   • transition statements

8. 但是，患者的故事在会谈的一开始就可能会给我们带来麻烦：

   医生：请讲一下您胸痛的情况
   患者：好点，但我得先让你知道去年我们从伦敦回来时发生的事情。
   医生：伦敦？
   患者：是的。航班出了点问题。我们是绕道旧金山飞回来的。这看起来并没有什么不好。只是多飞了一些航程，但在旧金山又因下雨耽搁了3个小时。我们因此不得不步行去了机场旅馆。你知道那里的立体交叉公路有多难绕行么？
   

   • 你想知道的只是有关胸痛的一些情况，可听到的像是长篇小说。接下去该怎么办？
   • 实际上病人正在告诉你的是有关病情的因果关系、责任者或甚而是罪错者。
   • 你很想在一开始就引出确切的症状，想让病人只讲那些你认为可能符合你对潜在疾病初步推断的现象，这就是Osler教授曾论及的一致性诊断(unifying diagnosis)问题，这也就像你与患者讲的是两种截然不同的语言一样。
   • 那么，你应该做些什么呢？
     • Mischler曾讲到，为了达到更有效的沟通效果，你最起码要用过渡性的提问加入到患者的故事中去，这样才可以按你的需要调整话题。
     • 其中一种方法是summarize and redirect：

     医生：我知道了。您认为是在旅行中发生的事件引发了您的疼痛。但您能否先讲一讲您目前所感到的与胸痛有关的症状？比如疼痛的部位，什么时候发作？哪些原因可能会使疼痛加重或好一些？
     

9. 然而，尽管我们想要了解的更多，伹却很少有机会能得到恰到好处的症状依据。

   • 然而，如果想与患者保持成功的接触，我们就不得不去倾听他（她）的诉说，这样才能得到我们所希望的结果。
   • 即使患者的叙述并不能为你提供什么额外的资料，但治疗学中就包括容许患者倾述的原则。
   • 事实上，对患者依从性的最好预示指标就是：他感受到了被充分的倾听或他（她）被容许道出了所想说的感受，而这些在很大程度上都不属于生物医学的问题。

10. 最后要提到的是，医生与患者共同参加完成病史的组织工作可以使你们实现更好的共识，但如果我们未能在与患者的初次会谈中做好倾听，就将不会达到这样的效果了。

11. 像这样组织一个完整病史的过程，其实就是在患者叙述病情和医生确认病因之间来回斟酌的过程。

    • 医生和他的病人所做的就像是在创造一件作品，即有关疾病的历史故事，而病史的完成则将是随后所有工作的起始点。
    • 共同完成病史的过程也将是帮助医患达成共识的工作组成部分，这是我们每一位医生都想要实现的效果，这样才能促使你的病人在随后的诊疗过程中坚持与你合作。

（六）尽量无误地搞清楚患者所提供给你的信息

1. 你可以通过向病人询问更为准确的解释来增进你对他供述的了解，也可以通过向病人再次重复他所对你讲的内容来表示你在倾听及努力理解他。

   Sullivan把这种复述比做如同跟随一个人穿行在黑暗的通道中不断地询问“你在哪里？” 一样，以此作为调整方向的反应。

2. 通过对患者身上所反映出的生物医学及社会心理问题的深思(reflection)，将能提高我们判断的准确性，从而引导更为合理的疾病诊断。

3. 对患者认识观、价值观及感受方面的反思是移情交流(empathic communication)的基本方法并直接有益于对患者的治疗。

4. 请认真理解下述应用深思(reflection)或“简要概括(short summaries)”的范例：

   #### （1）组织议程

   患者：就是这些，医生。我胸痛，膝盖也痛，而且看来咳嗽也可能不会好了。
   医生：好的。如果我没有听错。您感到胸痛、膝盖痛和咳嗽，还有其他不适么？
   患者：是的，还有一件事。最近我的性生活方面也差了很多。其余没有了。
   医生：我知道了，您胸痛、膝盖痛、咳嗽及性生活也有问题。还有吗？
   患者：就这些，医生。这还不够么？
   医生：听起来好像是差不多了。
   

   #### （2）识别症状

   患者：我疼了一个星期了。而且今天早晨醒来时又出现莫名其妙的皮疹，我难受极了，皮疹刚好就在右侧疼痛的地方。
   医生：那么听起来是您腰部的右侧已经痛了一周，然后今天又突然出现了皮疹。
   患者：是这样的。
   

   #### （3）确认认识观

   患者：我觉得我是得了痛风病，我认为我需要服用一些秋水仙碱或其他药物。
   医生：那么您在告诉我的是您认为得了痛风，而秋水仙碱能治疗您的病。
   患者：正是如此。
   

   #### （4）确认价值观

   患者：其实我真的不想偷懒。这件工作我刚刚干了一个月。我并不想让别人认为我是想逃避工作。
   医生：我当然明白，您不想偷懒。这一点对您很重要。
   患者：你说的一点不错。
   

   #### （5）确认患者的感受

   患者：医生，不知怎么的了。自从我的爱犬死后。一个月以来，我一直很悲伤。我知道那条狗确实是老了，事情已经只能如此。可在此之前每当我回家时它总是在那向我打招呼。但现在我和妻子回家时，却再也没有谁会问候我们了，我已经真的失去了我的狗。
   医生：我能理解，您失去了爱犬。而您为它的死而感到悲伤。
   患者：是的，确实如此。
   

5. 我们的经验是，体现深思的倾听或移情(Practicing reflective listening)并不会过多地延长会谈的时间，而事实上却可能节省我们的时间。如果患者不能确信已被倾听及理解，那么他（她）则会再次重复所讲的内容。

   医生：So feeling pretty sad and forlorn(孤立无助的), eh?
   患者：No, not so sad as really angry. They shouldn’t have abandoned me that way.
   

   在这种情况下，医生可以纠正他的误解：

   医生：I see. Not so much sad as angry. I can imagine how you’d feel that way.
   

6. 要善于表现你的关心但又不要过分的表达。你也不必对患者的每个症状、想法或感受都表示共鸣，但你应为了表示移情而不时地做出一些反响。总而言之，你千万不要错过这个最重要的表现机会。

四、避免陷阱

1. 忽视患者的人格特征(the person of the patient)（认为我们是医生，而不是社会工作者）。
2. 中断患者的开场陈述(opening statement)。没有注意到患者是如何报告病情和其他情况，也没有向患者表明他的观点和积极参与是非常重要的。
3. 在处理患者最重要的问题之前，没有协商好会谈的议程。
4. 当患者只是唠叨病史而不是列举症状清单时表现出不耐烦。
5. 没有对患者的供述做好概括及反思，因而未能理解患者并使他（她）感到被忽视或误解。

五、忠告

1. 会谈的进程应先慢后快。