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腰椎横突间区域后正中入路的改进

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说明：
1. 翻译自Weatherley CR, Emran IM, Newell RL.A modification of the standard midline posterior approach to the intertransverse area of the lumbar spine.Ann R Coll Surg Engl,2010,92(1):19-22.

一、摘要

  1. 腰椎后正中入路是腰椎后路手术最常用的入路。
  2. 然而，对深层肌肉的显露是不精确的并且可能导致明显的组织损伤和出血。
  3. 在过去10年的手术经验中，我们改进了一种创伤较小的方法。用于显露腰椎横突和横突间区域，其中多裂肌和最长肌的肌腱在每个节段被切断，并且分离至关节突关节的外侧。
  4. 该方法易于识别下方动脉，并可以将其准确电凝，从而减少了组织损伤和出血，提供更清晰的手术区域。此外，不会增加额外的手术时间。
  5. 尸体解剖证实了该区域的肌肉和动脉解剖结构。我们建议使用这种改进方法作为标准的手术操作。

二、前言

  1. 通过腰椎后正中入路进行后外侧融合需要分离小关节外侧的深部肌肉附着。

  2. 目前通过该入路到达lateral gutter的描述并不精确，结果导致不必要的组织损伤和出血。控制出血很重要，对幼儿来说至关重要。

  3. 我们提出了一种减少组织损伤和出血的技术，并且已经通过尸体解剖来明确。在过去十多年，一直是我们的标准做法。

三、材料与方法

（一）新技术的形成

  1. 在棘上韧带的外侧切开胸腰筋膜(thoracolumbar fascia)，用Cobb elevator和a gauze swab将椎旁肌从棘突、椎板和关节突关节上向外侧剥离。

  2. 为了暴露横突以进行后外侧融合，继续沿着上关节突的外侧进行解剖直至横突。

  3. 我们一直沿骨膜下剥离到关节突关节，该过程几乎不出血，但关节突关节外侧的解剖不太精确，并且出血较多，其出血来源难以识别

    Wiltse and Spencer注意到这个区域采用椎旁入路的止血方法存在类似的困难。他们没有在深层显露中明确精确的肌肉解剖结构。

  4. 我们注意到小关节外侧的肌肉附着不是弥漫的或随机的，但在显露时，主要分为两束穿过rostrolateral和caudolateral方向，并且其肌腱在小关节囊的外侧直接附着在骨上。

  5. 将Cobb dissector放置于这两束肌肉之间并从向外显露横突的步骤中撤回 (Fig. 1)。

    Fig. 1：左侧L4/5水平的手术照片。
    1. 将弯钳分别在两个肌肉束（多裂肌M和最长肌L）下方通过，上述肌肉束均在小关节囊（C）的外侧附着到骨上。
    2. L5的横突（TP）位于两个肌肉束之间。
    3. 中线结构（S）包括棘突、棘间韧带和棘上韧带。

  6. 当我们将这两个靠近骨的肌腱附着点切开时，没有出血，我们能够容易地显露下面的动脉。

    在标准的后正中入路中，rostral附着点下方的血管是出血的主要来源。

  7. 通过我们的显露方法，可以使用长的、带角度的镊子精确地烧灼上关节突的外侧和rostral侧以及横突基底背侧(dorsum)的这些血管。

  8. 使用A Cobb dissector on a gauze swab将横突的其余部分暴露到其尖端，尽可能减少出血。

（二）通过尸体解剖评估肌肉解剖学

  1. 在防腐尸体中，我们确定了在手术过程中暴露的两个肌肉束，它们在小关节囊的外侧附着到骨上，分别是多裂肌和最长肌的一部分。

  2. 多裂肌和最长肌占据了腰椎棘突和横突之间的沟槽(gutter)(Fig. 2)。两条肌肉未受干扰的纤维从中线向尾端方向走行。

  3. 多裂肌由一系列重复的肌束组成，从腰椎的棘突和椎板辐射至尾侧两个节段的椎体的乳突（上关节突的下外侧部分）。

  4. 最长肌在多裂肌的外侧并且附着点更深。

    • 它由五个肌束组成，每个束都来自副突（靠近乳突，但更偏下外侧，更深）。

    • 上四个肌束形成腰椎肌间腱膜(lumbar intermuscular aponeurosis)并附着于髂骨的后内侧部分。

  5. 因此，多裂肌和最长肌都具有靠近小关节囊的bony attachments(Fig. 3)：

    • 多裂肌附着于乳突

    • 最长肌附着于副突

  6. 最长肌位于更深的平面，其分支的方向不会因手术入路而改变。

  7. 然而，多裂肌束的天然方向(natural orientation)发生了变化：沿骨膜下剥离，将多裂肌的肌肉附着点从棘突和椎板上剥离，改变了多裂肌束的方向，从caudolateral变成了caudomedial (Fig. 1,4)。

    Fig. 4:L4/5和L5/S1水平的肌肉附着图
    L4/5处的肌束在L5/S1水平被fascial sheet或腱膜替换，上述fascial sheet或腱膜向外侧延伸覆盖骶骨(sacral ala)，被通过脂肪垫与骶骨分开。

  8. 多裂肌和最长肌的附着点在腰椎的每个节段都保持相同，但我们注意到在腰骶交界处有所不同。肌束被fascial sheet替代，从S1的上关节突的外侧向外延伸(Fig. 4)。

  9. fascial sheet靠近骶骨附着点的分支从脂肪垫释放脂肪，总是将fascial sheet与骶骨分开。这种解剖结构一直比较恒定，除非L5骶化，此时fascial sheet附着到骶骨化的L5椎体上关节突的外侧面。

（三）动脉供应模式和止血

  1. Macnab and Dall描述了上关节突的外侧和横突基底部的动脉模式。
  2. 血管是腰椎节段动脉的延续，在每个椎体的腰部两侧向后穿过。
  3. 血管的位置是恒定的，尽管在手术中的识别这些血管是非常困难的。因为它们位于小关节突的深部，并且在小关节囊、多裂肌附着的乳突和最长肌附着的副突的外侧(Fig. 4)。
  4. 将这些靠近骨的肌束分离，可以显露到更深层，从而能够在下方的血管出血前将其电凝（使用长的、带角的血管钳)。

四、讨论

  1. Watkins建议用电刀切开小关节囊，显露至横突基底部。

    advises extension of the electrocautery cutting of the facet joint capsule down to the base of the transverse process

  2. Weinstein建议继续沿着上关节面(superior facet)的外侧进行解剖直至横突。

  3. 上述两种描述都能够指导外科医生进入横突平面，但是通过更好地理解该入路的深层解剖结构，将有助于减少出血和组织损伤。

  4. 我们发现，有两个主要且不同的骨骼肌肉附着点：乳突和副突。这种模式在整个腰椎直到L5/S1交界处都是保持一致的。

  5. 此外还发现，上述模式在L5/S1水平被筋膜层或腱膜所替代（从关节囊延伸至上关节突外侧面），这种替代也往往是稳定的。我们没有发现既往有文献对该筋膜进行描述。

  6. 筋膜位于相同的深度并且具有相似的到骨骼内侧的附着点，这表明该筋膜层可以代表多裂肌和最长肌最下面肌束的融合。这个节段的解剖学差异可能是腰骶部水平相对缺乏运动的标志。

  7. 或者，基于显露的筋膜所在的部分平面，它可以代表髂腰韧带复合体(iliolumbar ligament complex)的浅表结构。

五、结论

  1. 我们对标准的后正中入路进行改进以显露横突区域，可以减少组织损伤和出血，并提供更清晰的手术区域。
  2. 此外，不会增加额外的手术时间。
  3. 因此，我们建议使用此方法。