医患交流指南·第一篇：有效的交流（二）

说明：
1. 翻译自Frederic W. Platt MD,Geoffrey H.Gordon MD FACP FAAPP.Field Guide to the Difficult Patient Interview.LWW,2004.

第二章 倾听

一、问题

1. 患者说他们希望医生能够倾听并理解他们。这不是一个令人惊讶的要求。 这是我们都想要的东西。但是：

   • 我们有时间去倾听吗？
   • 我们知道应该如何去倾听么？

2. 倾听是一种在会谈中未被充分利用的技能。倾听虽然不能满足会谈的所有需求，但是当你想要并且需要倾听时，你需要知道如何去倾听。

3. 不准确和无效的倾听会导致诊断和治疗上的灾难，并使我们的患者相信他们掌握在不称职的人手中。考虑下面两个例子。

4. 在第一个案例中，医生预先被告知他要接诊患有慢性阻塞性肺疾病的患者，因此医生对呼吸困难的可能性比较感兴趣：

   医生：A先生，你遇到了什么样的麻烦？
   患者：我的腿有点问题……
   医生：(打断）你有呼吸困难吗？
   患者：是的，我的呼吸总是有些困难。看，我有肺气肿……
   医生：(打断）你在咳嗽吗？Coughing anything up？
   患者：不，不是真的。只是……
   医生：(打断）那么有胸痛吗？
   患者：没有胸痛。
   医生：您服用的药物是什么？
   

   后来，这位医生说，从A先生那里问病史就像拔牙一样。

   患者说医生很傲慢，不听他的陈述。然后他改口说，“他可能是个好医生，但你不能跟他说话。”

5. 在第二个案例中，Y医生和Z医生在不同时间访视了患者B。

   • 他们都没有与患者核对，看看患者是否正确听懂了医生说的内容。

   • Y医生和Z医生都想继续他们提出的问题。

   • 他们都认为会谈的主要任务是得到他们问题的答案，而最好的方法就是尽可能高效地问他们所有的问题。

   • 当被问到他们为什么选择这种形式的会谈时，他们都回答说提问可以节省时间。

   • 以下是Y医生如何回顾患者的病史：

     B先生约70岁，患有胆囊疾病约3年。近期，他疼痛发作越来越频繁，他进入医院想接受择期的胆囊切除术。

   • 以下是Z医生的观点：

     B先生约65岁，他一直患有上腹部和胸骨下疼痛，尤其是当他躺下时。服用抗酸药物后，疼痛得到一定的缓解。他担心心脏病是他患病的原因。

   • 以下是B先生陈述的摘要：

     我今年72岁。我曾经是电话接线员，但现在退休了。我和我的家人一直都很健康，除了我父亲因心脏病发作，在76岁时去世。我的问题是我的胆囊，我恨不得将它切除。疼痛在这里（指向上腹部），然后沿着胸骨下向上跑。它在这里受伤（指向上腹部）并在我的胸骨下面跑。以前服用一点Tums会缓解疼痛，但现在似乎没啥效果了。

   • 每位医生都只抓到了一部分信息。不幸的是，患者的外科医生只听到第一条信息，并确信患者患有胆结石，从而切除了无症状的胆囊，却没有缓解患者食管的疼痛。

   • 幸运的是，有很多方法可以提高倾听的效率和效果。

二、原则

1. 倾听需要保持安静并关注正在说话的患者

   • 当你倾听时，你会注意到你所听到的内容。

   • 当另一个人正在谈论时，我们中的许多人都花时间在想自己接下来应该说些什么。那不是倾听。

   • 至少，让您的患者完成他的开场陈述。

     

2. 只有通过患者的验证才能确认您已经听到并理解了患者的叙述
3. 从患者那里获取医疗信息的询问是一次合议性对话(collegial dialogue)，而不是一次调查。
   • 在对话中，一个人可以引导对话，但两个人要交替说话和聆听。

三、步骤

1. 与患者坐在一起或站在一起，以表明你将要倾听患者的陈述。

   • 只要条件允许，就坐下来进行会谈。
   • 这看起来，如同你对患者表现出兴趣，耐心和尊重。你必须展示这些，就是并不是你的真是感受。

2. 邀请病人讲述他的故事。邀请通常是开放式问题或引导。

   • “告诉我关于你的情况。”
   • “是什么让你今天来我们这里看病？”
   • “你还能告诉我其他情况么？”

3. 保持安静。让患者不间断地说话。

   • 中断包括澄清问题，例如：
     • “多长时间？”
     • “究竟在哪里？”
     • “什么使症状有所缓解？”
   • 这些是我们都喜欢的问题，迟早要问到。比你的本能要求再晚一点去问这些问题。
   • 使用点头，哼声和其他非语言行为促进沟通(Use nods, grunts, and other nonverbal facilitation)。

4. 使用开放式问题。

   • 开放式问题获得的信息，远多于那些可以用“否”，“是”或数字回答的问题。
   • 给出开放回答的指示并使用承接词汇，例如：
     • “Go on……”
     • “What else?”
     • “Then what?”
   • 请记住，任何可用数字或“是”或“否”回答的问题都不是开放式问题。

5. 总结(summary)患者的故事并要求患者纠正。

   • 然后在你下一个复述版本中进行更正。

   • 整个会谈过程中应该始终迭代这个过程。

   • 您甚至可以向您的患者解释：

     医生：是C先生么？
     患者：恩，有什么事？
     医生：我想告诉你，我对你刚才叙述的理解，并得到你的纠正，可以么？
     患者：当然可以。
     

   • 这种概括总结(summary)方法是任何高风险行业的标准。例如，航空公司飞行员和空管习惯性地重复所有关键数据，以确保正确无误。

   • 总结还有其他用途：

     • 对我们的患者来说，这是一种治疗方法。
     • 它允许医生计划和奠定下一个开放式询问。
     • 它使我们有机会在图表(chart)中记录下来，或将条目(entries)输入至计算机。
     • 它允许患者纠正我们的误解。

6. 倾听是会谈(interview)的关键，邀请，倾听和总结（Invite, Listen, and Summarize,ILS）组合在一起，一遍又一遍地重复，是有效会谈的典型模式。从会谈开始到结束，优秀的医生一直进行ILS。

   

四、避免陷阱

1. 相信您的主要会谈任务是获得您具体问题的答案，而不是容忍患者的任何打断。
2. 无视与患者建立工作关系的需要，以便将她纳入后续计划。不尊重你的病人，不将其作为有用信息的潜在来源。经常急切地打断患者。
3. 专注于其他事情，或因其他事项分散精力，从而在会谈过程中“身在曹营心在汉”。
4. 不考虑你误听和患者讲错的可能性。没有向患者反馈和验证所听到的信息，以进行核对。
5. 没有总结你所听到的内容，因为你缺少关键的开场词，比如：
   • “让我看看我是否理解你(Let me see if I have understood you right)”
   • “听起来，你像是……(So it sounds like you are....)”

五、忠告

邀请，倾听和总结，反复重复。