说明：
1. 翻译自Parker SL, McGirt MJ, Farber SH,et al. Accuracy of free-hand pedicle screws in the thoracic and lumbar spine: analysis of 6816 consecutive screws.Neurosurgery,2011,68(1):170-8.
一、方法
（一）数据收集
- 将breach定义为螺钉直径的25％以上位于椎弓根或椎体皮质外 (Figure 1)。
- 螺钉的外侧错位：测量螺钉外缘与椎弓根或椎体的外侧皮质之间的距离
- 螺钉的内侧错位：测量螺钉内缘与椎弓根或椎体的内侧皮质之间的距离
- 注意皮质突破的方向：内侧、外侧、上方或下方
（二）手术方法
（1）腰椎椎弓根置钉
在腰椎进钉点为bony confluences of the pars interarticularis、横突和椎体乳突三者的交汇处。通常位于副突附近(Figure 2)。
进钉点位于副突，螺旋轨迹从外侧指向内侧并与上终板平行。
有时，在小关节严重退变的患者中，进钉点的选择更靠近内侧。
- 将进钉点移至上关节突或乳突的下方。
- 在这些情况下，用small rongeur移除上关节突/乳突下部的一小块，使得松质骨成为进钉点。
（2）骶1椎弓根置钉
对于S1椎弓根螺钉，进钉点位于S1背侧神经孔上方和S1上关节突下方的矩形区域(Figure 3)。
S1椎弓根螺钉
1.进钉点位于S1背侧神经孔上方和S1上关节突下方的矩形区域。
2.Mediolateral trajectory与S1上关节突平行。
3.Inferolateral trajectory与上终板平行，指向骶骨岬(sacral promontory)。
（3）胸椎椎弓根置钉
- 进钉点位于上关节突、横突和pars interarticularis三者构成的三角形骨性汇合区域(triangular bony confluence)(Figure 4)。
- 选择bony confluence的中心点作为进钉点（总是位于上关节突外侧缘的内侧）。
- Mediolateral and superoinferior
trajectory基于术者的经验和术前、术中影像学检查。
- rostrocaudal trajectory与上终板平行
（4）尺寸
- 腰椎螺钉的尺寸：
- 直径为6~7.5mm
- 长度为40~55mm
- 胸椎螺钉的尺寸：
- 直径为4~6mm
- 长度为25~50mm
（5）肌电图和CT辅助判断
- 腰骶椎螺钉置钉时，可以肌电图electromyographic stimulation probe，辅助检查内壁是否穿透。
- 在7 mA的阈值刺激下没有反应，可以排除内壁穿透。
- 术后24小时内对所有患者进行术后CT扫描，并进行矢状和冠状重建，以确认置钉的准确性。
三、结果
在回顾的7年期间，共有964名患者接受了胸椎或腰椎的椎弓根螺钉徒手置钉技术。
在术后CT扫描中，87例患者(9.0％)中的115枚（1.7％）螺钉被判断穿透椎弓根螺钉或椎体皮质骨(Figure 7)。
胸椎和腰椎穿透的发生率分别为2.5％和0.9％（Fisher exact test, P<0.0001）。
穿透部位：
- 外壁73例（61.3％）
- 内壁39例（32.8％）
- 上壁3例（2.5％）
8例患者（0.8％）因螺钉置入不佳，行翻修手术以纠正错位螺钉(Table 1)。
