使用统一的进钉点行腰骶椎徒手置钉

说明：
1. 翻译自Miekisiak G, Kornas P, Lekan M, et al.Accuracy of the Free-hand Placement of Pedicle Screws in the Lumbosacral Spine Using a Universal Entry Point: Clinical Validation.J Spinal Disord Tech,2015,28(4):E194-8.

一、前言

置钉的关键是找到正确的进钉点。由于徒手置钉技术完全依赖于解剖学，但腰椎上没有始终如一的标志，因此难以找到合适的位置。

二、方法

（一）数据收集与分析

（二）手术技巧

1. 所有腰椎节段的进钉点位于posterolateral, basal part of the upslope (outer border) of the superior facet, along the imaginary radial line projected down and out from the peak of the facet joint at a 45-degree angle to the longitudinal axis of the spine (Fig. 1).

   

2. 只要有可能，关节突关节的解剖仅限于置钉的部位，以尽量减少手术创伤。

3. 用tap穿透皮质骨，或当副突(accessory process)存在的时候，用Leksell rongeurs去除副突。

   

4. 使用blunt, straight awl找到穿过椎弓根到达椎体的会聚路径(converging path)。然后使用球探试探孔洞的长度。

5. The holes were tapped with the undersized tap and were again circumferentially checked with the ball probe

6. 透视正侧位用以确定椎弓根螺钉的位置。

三、结果

1. 在92例患者中，5例无术后CT扫描，另外2例因以下原因被排除：
   • 1例患者为进展期的强直性脊柱炎(advanced ankylosing spondylitis)，严重影响解剖结构，
   • 另一例患者的螺钉故意放在椎弓根外面，因为椎弓根非常薄（宽度<3mm）。
2. 因此，纳入分析的患者总数为85例（47例男性和38例女性），共有410个螺钉。
3. 在410个螺钉中：
   • 共有20个错位 (4.88%, 95% CI,3.08%-7.56%)。
   • 大多数椎弓根穿透（55％）小于2 mm（grade 1）。
   • 在错位部分分析中，其中大部分（60％）为内侧（grade C），其次为外侧（35％）（grade A），详见Table 3。

四、讨论

1. Roy-Camille提出的进钉点：

   • 使用椎弓根螺钉钢板的腰椎内固定
   • 椎弓根螺钉板固定胸椎、胸腰椎和腰椎损伤

2. Weinstein提出的进钉点：远离关节突关节，位于上关节突的下外侧角，即所谓的nape of the neck

   Weinstein进钉点在较低的腰骶节段提供了更好的准确性

   • Weinstein方法的其他好处包括：
     • 减少对未受累的关节突关节的干扰
     • 更有利的螺钉会聚轨迹(converging screw trajectory)，在Roy-Camille方法中，螺钉straight-ahead置入。

3. Magerl提出的进钉点最流行：上关节突的外侧缘与横突基底部中分线的交点。

4. 横突对于许多外科医生来说，是定位进钉点的关键标志。虽然可靠，但并非没有缺陷。

   • 首先，经常需要置钉的S1没有横突。
   • 其次，需要在关节突外侧广泛地显露。

5. 我们文章中提出的方法只需要沿着假想的45°线稍微分离肌肉。

   • 定位所需的重要解剖学标志是关节突关节的peak，可在手术早期轻松识别。
   • 这个简单的规则适用于整个腰骶椎，包括S1。
   • 尽管它具有可靠性，但在实施之前，最重要的是要在手术前阅览所有影像学检查。

6. CT是评估椎弓根螺钉位置的最常用方法，但金属伪影会降低测量精度。

7. 评估螺钉破壁(breaches)有不同的标准。

   • 在我们的研究中，螺钉的所有突出(protrusions)都被认为是breaches。
   • Parker et al.认为当>25％螺钉直径位于椎弓根或椎体皮质骨外时发生breaches。

8. 在我们目前的研究中，精确定位螺钉为95.12％（95％CI，92.44％-96.92％）。

   • L1置钉的准确率最低，肯定是由于其独特的解剖学特征。
   • L1是胸腰椎过渡性区域，因此具有相对较大的乳突，位于上关节突的顶端，在外侧取代上关节突的外侧缘。
   • 此处椎弓根较薄，以及较小的会聚角(angles of convergence)，使得徒手置钉非常困难。
   • 因此本文所提出的方法，不建议用于L1。

9. 本文所提出的方法依赖于小关节的形态，因此其在小关节增生(hypertrophied facets)的情况下的应用可能是困难的。

   • 但本研究纳入的患者中超过一半为退行性疾病（最大的患者为83岁），可能包含小关节增生的患者，但总体准确性令人满意。
   • Tischer et al.对老年人群（平均年龄80.1±11.2岁）进行形态学研究，结果显示高达30％的腰椎关节突关节存在骨赘(osteophytes)，主要存在于上关节突关节囊的背外侧起点，下关节突下外侧部分增生程度较低。
   • 由于关节突关节倾向于同心生长(grow concentrically)，这种变形(distortion)不会影响facet’s peak的定位，或者至少其影响应该可以忽略不计。
   • 在极端情况下，可以建议移除一小部分上关节突的下外侧部分从而可视化准确定位所需的上关节突外侧缘。