胸腰椎椎弓根螺钉置钉技术及其准确性

说明：
1. 翻译自Puvanesarajah V, Liauw JA, Lo SF, et al. Techniques and accuracy of thoracolumbar pedicle screw placement.World J Orthop,2014,5(2):112-23.

一、破壁的分类(breach Classification)

破壁程度用螺钉在皮质外的范围衡量。
在Gertzbein量表刚开始应用期间，仅评估螺钉椎管内侵犯的程度(即距离是从椎弓根的内壁开始测量的)。
Youkilis et al.对量表进行了修正。
- Grade 1：没有任何证据显示椎弓根破壁
- Grade 2：破壁<2 mm
- Grade 3：破壁>2 mm
最近的研究已经扩展了初始的Gertzbein量表，将其应用于皮质可能突破的每个方向。
- anterior
- lateral
- medial
- inferomedial
- inferolateral
- superior
- 因此，每个螺钉都有六种不同的等级，范围从0到3。
Gertzbein and Robbins注意到对于T10-L4，破壁超过4 mm通常与神经功能的损伤有关，因此认为4mm构成了该范围椎弓根螺钉的安全区(safe zone)。但是，对这些安全区域的定义反映出的观点未必获得具体数据或事实的证实。

Heary et al.研究表明，这种不准确的螺钉置入的分级可能无法代表皮质骨穿透的临床反映(clinical repercussions)。
特别地，胸椎的特点是椎弓根-肋骨复合体(pedicle-rib complexes)，其中向外侧穿透的椎弓根螺钉通常可以包含在肋骨的后方。
- 事实上，在胸椎中下段区域的螺钉向外侧破壁时，有时反而是最佳的。
- 因为额外的bony rib purchase有时在理论上可以增加pullout strength。
- 因此，在这些节段上，他们主张使用较大直径的螺钉，意图是突破到椎弓根的外侧。
在T1或T2，神经根由于其在上肢功能中的重要作用而受到更大的关注，因此建议使用较小的螺钉从而更容易地将螺钉保持在椎弓根内。
Heary classification总结如Table 2所示。
- 事实上，这种分类方案用于强调某些螺钉需要立即移除，因为他们靠近关键结构（Grade 5），而其他螺钉虽然有外壁的突破但仍包含在肋骨内，这是可以接受的（Grade 2）。
- 另外，这种方案的新颖之处，首次对椎体前壁的突破进行分级(Grade 3)。
- 因为它是第一个对前部缺口进行分级的分类，即通过椎体的分级（3级）。
- 该量表的不足之处在于没有考虑到任何方向上破壁的程度和范围，这最终是和临床密切相关的。尽管在一定程度上通过Grade 5进行了相应的纠正。

其他分类方案包括设定螺钉穿透皮质的阈值（位于椎弓根外的螺钉直径，最常用的阈值是25%）将螺钉分为"in"或"out"。但理论上，CT相关的金属伪影会干扰该方法的判断。
重要的是，这种特殊的破壁分类适当地调整了在较低节段的椎体中，尺寸增加的螺钉。然而，由于频繁使用Gertzbein分类，因此不经常使用该分类。

腰椎和胸椎椎弓根置钉
胸椎的进钉点报道不一，有报道为上关节突基底部的外三分之一处。
- 从T12-T7，胸椎的进钉点逐渐靠近内侧和头端。
- 在T7以上，进钉点更靠近外侧和尾端。
在胸椎，经常使用in-out-in技术，螺钉更倾向于偏向外侧，从而减少内壁破裂的风险，增加bony rib purchase。in-out-in技术也通常用于先天性胸椎椎弓根狭窄的患者。
用钻头或awl在胸椎椎弓根入口处开口之后，由于生物力学上的优势，经常使用与上终板平行的轨迹，而不是解剖学轨迹。
用A curved gear shaft pedicle probe指向外侧，向里深入15-20mm，以避免内壁穿透。
- 该距离表示刚好超过椎管最宽部分的距离。
- 此时，内壁突破的风险显著降低，并且探子或钻头可以更向内，以防止外壁突破。
- 用feeler评估孔道的完整性之后，用tap判断螺钉的钉道是否正确，方向是否合适。
- 准确率在71.9％至98.3％之间，准确率最低的区域为中胸段。