2013版WHO软组织与骨肿瘤病理学：骨旁骨肉瘤(Parosteal osteosarcoma)

说明：
1. IARC.WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone 4th Edition.World Health Organization,2013.

一、定义

1. 骨旁骨肉瘤是一种低级别的、恶性、成骨性肿瘤(bone-forming neoplasm)，起源于骨表面(surface of bone)。

2. ICD-O编码为9192/3

   • 肿瘤的第五位数动态编码/3表示原发部的恶性肿瘤
     
   • 国际疾病分类肿瘤学专辑（ICD-O）是疾病和有关健康问题的国际统计分类（当前版本ICD-10）中针对肿瘤疾病而编写的领域专一性的增补本。

3. 同义词

   • Juxtacortical osteosarcoma皮质旁骨肉瘤

二、流行病学

1. 虽然比较罕见，但骨旁骨肉瘤是骨表面最常见的骨肉瘤。约占所有骨肉瘤的4％。
2. 略好发于女性，大多数患者是年轻人，大约1/3患者在三十多岁左右发病。

三、部位

1. 约70％的骨旁骨肉瘤位于股骨远端后方。
2. 胫骨和肱骨近端也相对较常见。
3. 通常不会累及扁平骨(Flat bones)。

四、临床和影像学特征

1. 患者主诉通常为无痛性肿块，无法屈膝可能是最开始的症状。
2. 有时也会报道一些伴有疼痛的肿块。
3. X线表现：
   • 附着在皮质骨上钙化严重的肿块，带有广泛的基底。
   • 肿瘤倾向于包绕累及的骨骼。
4. CT和MRI图像：

   • 评估髓质侵犯的程度

   • 选择可能去分化的区域进行活检。

   • 肿瘤最外层的钙化较少，在某些病例中，肿瘤和下面的骨之间可能存在不完全的透亮影(lucency)。

     

     

     X线显示钙化严重的包块附着在股骨远端的后方。

     

     膝关节的前后位显示附着在皮质骨上的分叶状，钙化严重的肿瘤。

     

     可见形成巨大的，钙化严重的包块包绕侵袭的骨骼。

     

     CT显示钙化的肿瘤，没有骨髓的累及。

     

     表面广泛侵袭是典型的，伴有肿瘤从皮质后方包绕到前方。

     

     典型的骨旁骨肉瘤的病灶表面上的外观是高度钙化的肿块。
     髓腔内存在非常具有破坏性表现的病变，这是去分化的成分。

五、大体

1. 表现为硬质分叶状肿块(hard lobulated mass)附着在下层皮质骨上。可能存在软骨结节(Nodules of cartilage)。

2. 偶尔，软骨表现为不完整的帽状，覆盖在表面，导致误诊为骨软骨瘤(osteochondroma)。

3. 外周较为柔软softer并且可侵袭肌肉。可以看到皮质骨和髓质的局灶侵犯。如果看到柔软，鱼肉样区域，表明进展为高级别骨肉瘤（dedifferentiation/去分化）

   

   虽然肿瘤大部分位于胫骨近端的表面，但可以看到轮廓清晰的骨髓侵犯。

   

   大体标本显示大量的软骨样分化(chondroid differentiation)。

   

   骨旁骨肉瘤累及前臂的骨骼(bones of the forearm)，肿瘤大部分呈现典型的骨旁骨肉瘤外观，伴有纤维状区域(fibrous areas)。然而，在骨骼之间，存在代表去分化的柔软区域(soft areas)。

六、组织病理学/Histopathology

1. 肿瘤由具有最小异型性的梭形细胞(spindle cells)组成，形成以平行方式排列的形态良好的骨小梁。
2. 骨小梁可以显示或不显示成骨细胞的边缘(osteoblastic rimming)。
3. 肿瘤往往是hypocellular，但在大约20％的病例中为hypercellular，并且梭形细胞显示出中度异型性(moderate atypia)。
4. 约50％的肿瘤显示为软骨分化(cartilaginous differentiation)。
   • 软骨分化以肿瘤瘤体内或肿瘤表面帽状的hypercellular软骨结节的形式。
   • 软骨帽轻度细胞增生(hypercellular)，细胞表现出轻微的细胞异型性，缺乏骨软骨瘤中可见到的“柱状”排列。
5. 大约15-25％的肿瘤将显示高级别的梭形细胞区域(spindle cell areas)，表明进展为高级别肉瘤（去分化）。

   • 这可以在最初诊断时看到，但更常见的是在复发时看到。

   • 进展区域（去分化/dedifferentiation）可能类似于普通型骨肉瘤(conventional osteosarcoma)或高级别梭形细胞肉瘤(high-grade spindle cell sarcoma)（类似于未分化的多形性肉瘤undiffer­entiated pleomorphic sarcoma）。

     

     Extensive cartilaginous differentiation is not uncommon

     

     Well-formed bony trabeculae in a hypocellular spindle cell stroma

七、Immunophenotype/免疫表型

1. 免疫组化中的nuclear MDM2 and CDK4可能有助于区分骨旁骨肉瘤与potential fibro-osseous mim­ics，尤其是在较小的活检中。

   

   Partial metaphase（有丝分裂中期） spread from a parosteal osteosarcoma.
   FISH analysis using a centromere(着丝粒)-specific probe for chromosome 12 (green) and a locus(基因座，染色体上的固定位置)-specific probe for the MDM2 locus (red) shows that the ring chromosome contains extra copies of MDM2.

八、遗传学/Genetics

1. 骨旁骨肉瘤的细胞遗传学特征是一个或多个多余的环状染色体(supernumerary ring chromosomes)，通常作为唯一的畸变(aberration)。

2. 染色体数目通常接近二倍体(near diploid)，并且肿瘤不显示与高级别骨肉瘤相关的广泛不稳定性(instabil­ity)和大量染色体重排(massive chromosomal rearrange­ments)。

3. 环状染色体通常含有来自染色体区域12q13-15的扩增。这些扩增子(amplicons)中的潜在靶基因包括CDK4和MDM2，其在超过85％的病例中被扩增。

4. 在具有环状染色体的高级别骨肉瘤中可以扩增相同的基因，但是普通型高级骨肉瘤中的总体扩增频率为约10％。基因扩增通常伴随着RNA和蛋白质水平上MDM2和CDK4的表达增加。

   

九、预后因素

1. 预后非常好，总体上五年生存率为91％。
2. 骨髓侵犯和中度细胞异型性不能预测较差的预后。
3. 未完全切除(Incompletely excised)，肿瘤可能复发并进展为高级别肉瘤（预后类似于普通型骨肉瘤，但优于去分化型的软骨肉瘤）。