脊柱手术中多模式疼痛管理的最佳证据以及评估术后疼痛和功能结局的方法

说明：
1. 翻译自Devin CJ, McGirt MJ.Best evidence in multimodal pain management in spine surgery and means of assessing postoperative pain and functional outcomes.J Clin Neurosci,2015,22(6):930-8.

一、前言

1. 最近，疼痛管理已成为医疗保健组织，临床医生甚至美国政府关注的焦点。
   • 1995年，美国疼痛协会与美国麻醉医师协会联合开展了一场全国性运动，以解决镇痛治疗不足的问题。
   • 1998年，退伍军人事务系统(Veterans Affairs system)倡议将“疼痛作为第五个生命体征”。
   • 2001年，由医疗保健组织认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO）实施了新的疼痛管理标准。
2. 综合的疼痛评估应该包括四个要素：
   • (1）强度
   • (2）质量(quality)
   • (3）对功能和生活质量的影响
   • (4）对所使用止痛药剂量的客观评估。

   尽管做了这些努力，但术后疼痛的发生率和严重程度仍然很高。

3. 随着医疗机构消费者评价（Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems,HCAHPS）调查的实施，对围手术期疼痛管理的审查比以往任何时候都要多。
   • 因为这项公开报告的调查包括几个直接评估围手术期疼痛管理质量的问题。围手术期疼痛管理质量是其中几个关键绩效指标之一。
   • HCAHPS是美国的一个专门衡量全美各大医院病人满意度的调研。由联邦医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services ，CMS）和卫生保健研究和质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality ，AHRQ）共同资助的调查，两个机构均隶属于美国卫生和人类服务部门（U.S. Department of Health and Human Services），调研内容包括与医生护士的沟通，医院工作人员的响应速度，疼痛管理，医院环境的清洁和安静，指导用药及出院安排等。
   • Medicare和Medicaid是两个美国政府医疗保险，是美国医疗机构收入的重要来源。
   • 2007年7月起，参加住院付费系统（IPPS）医院就被要求搜集并提交HCAHPS的数据，以获得全部年度医保支付。那些未能提交数据的医院会在付款时被扣除2个百分点。当时，未参加IPPS项目的医院还可以自愿选择是否提交数据。
   • 但是，新一轮美国医改的费用控制加快了医保付费与患者评价的结合。2010年出台的美国医保法案，明确将HCAHPS作为以价值为导向的医保支付的依据之一，并从2012年10月开始实施。
4. 许多脊柱手术在术后即刻和术后早期疼痛剧烈，此时控制疼痛非常重要。
   • 疼痛控制不佳通常会导致患者活动减少，最终可能导致并发症的增加：
     • 深静脉血栓形成(deep vein thrombosis)
     • 肺栓塞(pulmonary embolus)
     • 肺炎(pneumonia)
   • 此外，围手术期有效的疼痛控制已显示与手术结果的改善，住院时间的减少和新的慢性疼痛状况的发展有关。
5. 阿片类镇痛药(Opioid analgesics)是治疗术后疼痛的一线药物，但过度使用可能会导致明显的不良副作用：
   • 嗜睡(somnolence)
   • 精神错乱(confusion)
   • 尿潴留
   • 肠梗阻(ileus)
   • 呼吸抑制
   • 死亡
6. 术后疼痛通过各种神经生理(neurophysiological)和化学途径介导。
7. 另外，外周和中枢敏化(peripheral and central sensitization)进一步促进痛觉过敏(hyperalgesia)的发展，导致疼痛增加。
8. 因此，出现了针对疼痛管理的多模式方法。
   • 其目标是针对这些疼痛信号通路来改善患者疼痛，同时最小化副作用。
   • 多模式疼痛管理有可能减少术后疼痛，同时减少总阿片类药物的消耗。
9. 我们开始进行全面的文献综述，以确定多模式疼痛管理中各种常用药物的推荐等级，并提供最佳实践指南。我们还提供了一种全面评估术后疼痛的方法。

二、方法

1. 根据北美脊柱学会（the North American Spine Society,NASS）采用的标准化证据水平表，阅读相关文献并评为Level I-V。
2. 两名研究员独立地为每项研究分配证据级别。若存在争议，则由第三名研究员进行盲评，以确定证据水平。
3. 使用可获得的级别最高的研究证据用于评估每种药物。
   • 如果可以使用Level I, II或III的研究来回答特定问题，则不会考虑Level IV或V的研究。

（一）推荐等级

根据NASS多学科脊柱护理临床指南(NASS Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine) Care（Table 1），为每种药物分配推荐等级。

1. Good (Grade A) evidence包括结果一致的Level I研究。

2. Fair (Grade B) evidence包括结果一致的Level II or III研究。

3. Poor quality (Grade C) evidence包括结果一致的Level IV or V研究。

4. insufficient (Grade I) evidence被定义为结果不一致或缺乏调查研究。

   

三、结果

1. 对于脊柱手术中的围手术期疼痛管理，多模式疼痛管理是有效的。有证据表明，术前使用慢性阿片类药物可能对脊柱手术后的结果产生负面影响。
   • Zywiel等在全膝关节置换术中发现，慢性阿片类药物使用者也表现出更高的并发症风险和更长的疼痛恢复时间。
   • 这一证据强调了将阿片类药物使用的评估作为术前常规评估的重要性。
2. Table 2提供了常用阿片类药物的转化率，可用于计算患者术前消耗的每日吗啡当量(daily morphine equivalent amounts)。
3. Figure 1中提供了用于管理脊柱外科手术患者不同程度的术前阿片类药物使用的流程。
4. 然后是文献综述，以证明常用药物在多模式疼痛管理中的有效性以及基于现有证据的推荐等级。
5. Table 3列出了每一种药物或每一类药物的推荐等级摘要。
6. Table 4列出了所讨论的每种药物的证据表。
7. 最后，我们描述了全面评估术后疼痛的方法。

四、围手术期疼痛管理

（一）超前镇痛(Preemptive analgesia)

1. 超前镇痛是在术前使用止痛药，目的是通过抑制中枢自主神经过度活跃(central autonomic hyperactivity)来对术后疼痛发挥预防作用。
2. 适当的超前镇痛需要建立有效的术前疼痛控制水平以及术后炎症相关的组织损伤导致的术后伤害性刺激输入(nociceptive input)的抑制。
3. 所用药剂的途径和类型可选自：
   • 局麻药(regional anesthesia)
   • 非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAID）
   • 阿片类药物
   • 抗惊厥药(anti-convulsants)
   • 对乙酰氨基酚(acetaminophen)
4. 超前镇痛的益处仍然存在争议，但仍在使用，特别是在关节成形术患者中。文献中报道的方案包括：
   • 一种NSAID（例如塞来昔布）联合对乙酰氨基酚
   • 或在手术前2周至1-2小时持续释放阿片类药物
5. fair (Grade B) evidence表明，与未预处理或单独使用对乙酰氨基酚相比，超前镇痛方案能够减少术后的急性疼痛。

（二）NSAID

1. 向阿片类药物中加入NSAID用于镇痛一直被证实可以将阿片类药物的需要量减少约20-30％。

2. 最近的一项荟萃​​分析得出结论，迄今为止的文献表明，阿片类镇痛药联合NSAID治疗的患者疼痛评分较低，且阿片类药物摄入量低于仅接受阿片类药物治疗的患者。

3. 尽管如此，脊柱外科医生过去曾尽可能避免使用非选择性NSAID，因为动物模型显示其抑制成骨细胞的产生和骨代谢。

4. 然而，在过去十年中，在成人脊柱和骨科患者中再次出现选择性应用酮咯酸(ketorolac)和其他NSAID，因为有证据表明其对骨愈合/融合的不利影响依赖于剂量和持续的时间。

5. 特别是，最近的一项meta分析发现，在考虑高质量研究时，NSAID与不愈合之间没有关联（OR=2.2; 95％置信区间0.8-6.3）。

6. 多项研究已证实酮咯酸的疗效，低副作用和对骨愈合的影响极小。如果被视为具有吸引力的非阿片类药物，必须考虑该药物的益处，并权衡其出血，胃溃疡和肾毒性风险。

7. 环氧合酶-2抑制剂（Cyclooxygenase-2,COX-2）是NSAID的一个子集，其选择性地阻断COX-2同工酶(COX-2 isoenzyme)，从而保留维持血小板功能和胃完整性(gastric integrity)的COX-1前列腺素(COX-1 prostaglandins)。

8. 副作用方面的改进使COX-2抑制剂成为术后轻度至中度疼痛的一种选择。一些研究表明，在膝关节和髋关节置换术患者中使用COX-2抑制剂可降低疼痛评分并减少补救镇痛的用量。

9. 虽然它们是一种方便的非阿片类药物选择，但COX-2抑制剂禁用于肾功能受损的患者，对于有冠状动脉或脑血管病史的患者应慎用。

10. fair (Grade B) evidence表明，NSAID可减少术后所需的阿片类药物的剂量。

    

（三）抗惊厥药(Anticonvulsants)/钙通道α2-δ配体(calcium channel α2-δ ligands)

1. 加巴喷丁(Gabapentin)和普瑞巴林(pregabalin)是第二代抗惊厥药，通常用于治疗慢性神经性疼痛。
2. 它们通过结合N型电压门控钙通道的α2-δ亚基(subunit)起作用，从而抑制神经递质的释放并降低神经元兴奋性。显然，这种效果在神经或组织损伤后最明显，同时保留了正常的生理疼痛的传递。
3. 有证据表明围手术期使用这些药物可能对下列症状有效：
   • 术后镇痛
   • 运动诱发疼痛(movement-evoked pain)
   • 术前抗焦虑(preoperative anxiolysis)
   • 预防慢性术后疼痛
4. 在一项前瞻性随机对照试验中，Khurana et al.研究表明：
   • 普瑞巴林与腰椎间盘切除术后3个月接受加巴喷丁和安慰剂治疗后疼痛强度降低，功能改善有关。
   • 此外，与安慰剂相比，两种加巴喷丁类药物均可减少阿片类药物的摄入量。
5. 在随机对照试验的系统评价和荟萃分析中，Yu et al.发现加巴喷丁和普瑞巴林均可有效减少腰椎术后疼痛和麻醉需求。
6. good (Grade A) evidence表明加巴喷丁类药物可减少术后疼痛和麻醉需求。

（四）对乙酰氨基酚(Acetaminophen)

1. 最近，对乙酰氨基酚作为脊柱手术患者的疼痛控制辅助手段受到越来越多的关注。
2. 多项临床研究证实静脉注射对乙酰氨基酚在择期全髋关节和膝关节置换术，膝关节镜手术(knee arthroscopy)和腰椎手术中的有效性和安全性。
3. 在一项前瞻性，随机对照试验中，Cakan et al.研究表明，与安慰剂相比，使用预定的静脉注射对乙酰氨基酚可改善疼痛评分，提高患者对疼痛控制的满意度，但在麻醉剂使用上没有差异。
4. Sinatra et al.报道在全膝关节置换术或全髋关节置换术后，静脉注射对乙酰氨基酚可降低阿片类药物补救的中位时间和总体24小时阿片类药物的需求。
5. Khalili et al.进一步证明，超前静脉注射对乙酰氨基酚也能够降低整体阿片类药物的需求，延长了下肢手术后阿片类药物补救的时间。
6. 另一项综述还发现，单剂量的口服对乙酰氨基酚可为大约50％的术后中度/重度疼痛患者提供有效的疼痛缓解，这表明这种途径可能是一种更便宜的替代方案。
7. good (Grade A) evidence表明对乙酰氨基酚可以减少术后疼痛和麻醉要求。

（五）肌松药(Muscle relaxants)

1. 肌松药通常用于治疗非特异性腰痛。可分为两大类：
   • 解痉药(antispasmodic)
   • 抗痉挛药(anti-spasticity)
2. 解痉药(antispasmodics)用于减少与疼痛状况（例如腰痛）相关的肌肉痉挛(muscle spasm)，并且可以细分为：
   • 苯二氮䓬类(benzodiazepines)
     • 地西泮/diazepam
     • tetrazepam
   • 非苯二氮䓬类
     • 环苯扎林/cyclobenzaprine
     • 卡利普多/carisoprodol
3. 抗痉挛药物用于减少妨碍治疗或功能的痉挛(spasticity)：
   • 脑瘫(cerebral palsy)
   • 多发性硬化(multiple sclerosis)
   • 脊髓损伤(spinal cord injuries)
   • 巴氯芬(Baclofen)是一种常用的抗痉挛药物。
4. Cochrane最近对30项随机对照试验进行了评估，评估了肌肉松弛剂在非特异性腰痛治疗中的有效性，结果表明，有较强的证据表明肌肉松弛剂对于急性腰痛患者短期疼痛缓解比安慰剂更有效，还发现各种肌肉松弛剂的性能相似。然而，包括中枢神经系统副作用在内的不良事件在治疗组中显着更为普遍。
5. 目前没有文献研究直接评估脊柱术后肌肉松弛剂的有效性。
6. 肌肉松弛剂是否能够显著减少术后疼痛或麻醉剂的使用方面证据不充分(Grade I)。

（六）氯胺酮(Ketamine)

1. 氯胺酮是N-甲基D-天冬氨酸受体拮抗剂(antagonizes N-methyl D-aspartate receptors)，作为长期使用阿片类药物的患者疼痛控制辅助措施得到广泛的研究。

2. 研究人员提出，它可以通过直接镇痛作用(direct analgesic effects)和预防中枢神经系统内的伤害通路致敏(nociceptive pathway sensitization)来减轻术后疼痛。

3. 专家还假定它可能会减少或逆转阿片类药物的耐受性。

4. 报告的不良反应包括幻觉，烦躁不安(dysphoria)，镇静状态(sedation)和复视(diplopia)。

   

5. 目前的研究表明氯胺酮输注最好在术中开始，通常与咪达唑仑(midazolam)合用。

6. 专门针对脊柱的队列研究很少，报告的结果不一，目前想获得任何明确的结论是不可能的。

7. 最近一项涉及阿片类药物依赖患者行腰椎手术的研究表明，术中氯胺酮可减少术后阿片类药物需求，且无不良反应。

8. 然而，另一项评估术中和术后静脉内氯胺酮输注的随机对照试验显示，与安慰剂相比，术后镇痛没有改善。

9. 氯胺酮是否能够显著减少术后疼痛或麻醉剂的使用方面证据不充分且相互矛盾(Grade I)。

（七）神经阻滞(neuraxial blockade)

1. 局麻能更好地控制疼痛，降低全身阿片类药物需求，副作用更少（呼吸系统并发症和静脉血栓栓塞事件）。
2. 局部麻醉可分为椎管内（中枢）和神经（外周）阻滞。
3. 椎管内阻滞包括通过（1）单次推注(single bolus)，（2）连续输注(continuous infusion)或（3）患者控制的传输系统实施：
   • 硬膜外阻滞
   • 鞘内（珠网膜下腔的脑脊液中）阻滞
4. 根据使用的药物，这些技术可能会产生全身性阿片类药物副作用，包括：
   • 呼吸抑制
   • 低血压
   • 瘙痒(pruritus)
   • 恶心
   • 尿潴留
   • 嗜睡(somnolence)
5. 呼吸抑制可能是最常见的副作用，其可在使用亲水性阿片类药物（吗啡，hydromorphone氢吗啡酮）后24小时发生。
   • 鞘内注射吗啡可能会导致呼吸抑制，因为这种药物的亲水性使其能够在脑脊液中扩散至头部并渗透至髓质的呼吸中枢。
   • 在使用这种方式时，建议使用连续脉搏-氧饱和度仪，同时避免使用其他呼吸抑制剂。
6. 行慢性抗凝血和/或抗血小板治疗的患者也需要特别考虑脊髓血肿(spinal hematoma)的风险。
   • 美国区域麻醉和疼痛医学协会(The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine)没有发现每日两次皮下普通肝素预防性给药是椎管内阻滞的禁忌症。
     • 预防性使用低分子量肝素（low molecular weight heparin,LMWH）患者应在最后一次剂量后等待10-12小时。
     • 对于治疗性LMWH给药的患者应等待24小时。
   • 华法林(Warfarin)应在计划手术前4-5天停药，患者的INR值(International Normalised Ratio)应在椎管阻滞开始前正常。
7. 硬膜外和鞘内阻滞技术都报道了显著的结果。
   • 在评估腰椎减压手术中硬膜外推注芬太尼效果的随机对照试验中，Guilfoyle et al.报道，治疗组术后早期视觉模拟疼痛评分（VAS）较低，但导尿管插入率增加。
   • 在一项随机对照试验中，鞘内注射吗啡和芬太尼可以降低腰椎手术患者的累积阿片类药物需求量。
8. good (Grade A) evidence表明椎管内阻滞可以有效缓解术后疼痛和减少麻醉需求。

（八）局部浸润性麻醉药的延长释放

1. 在用于管理术后疼痛的多模式方法中，局部浸润和区域阻滞已越来越多地用于疼痛控制，然而，局麻药的显著限制是其相对较短的作用持续时间。
2. 为了解决这个问题，最近开发了含有布比卡因(bupivacaine)的多囊脂质体(multivesicular liposomes)，可以在数天内持续释放药物。它适用于单次剂量给药到手术部位以达到术后镇痛的效果。
3. 迄今为止，已经对痔切除术(hemorrhoidectomy)，乳房成形术(mammoplasty)，拇囊炎切除术(bunionectomy)，结肠切除术(colectomy)和全膝关节置换术中使用脂质体布比卡因进行了研究，其中脂质体布比卡因与疼痛减轻，阿片类药物需求减少和患者满意度提高有关。
4. 对于接受开放性结肠切除术的患者，基于布比卡因脂质体的多模式镇痛与较短的住院时间和较低的住院费用相关(与标准的阿片类药物镇痛方案相比)。
5. 迄今为止，尚未开展任何研究来评估这种疼痛控制方法在脊柱手术患者中的应用效果。
6. good (Grade A) evidence表明延长释放的局麻药可以减少术后疼痛和麻醉要求。

五、围术期疼痛的评估

1. 准确评估疼痛是提供最佳疼痛管理的基本步骤，并且已被发现是实现良好疼痛控制的重要障碍。
2. 手术干预后衡量疼痛控制应分为：
   • 围手术期
   • 更长期的终点
3. 围手术期的疼痛评估需要能够应对(responsive to)疼痛大幅波动及其在这一独特时期对患者生活的相关影响的仪器。
4. 在术后90天及之后，用标准患者报告结果(standard patient reported outcomes)评估：
   • 残疾(disability)
   • 麻醉独立(narcotic independence)
   • 重返工作岗位(return to work)
5. 正如JCAHO所述，准确地进行疼痛评估的核心原则是使用标准格式定期进行。
6. 此外，应在每次干预后重新评估疼痛，以评估其效果并确定是否需要进一步修改。
7. 综合的疼痛评估应该包括四个要素：
   • (1）强度
   • (2）质量(quality)
   • (3）对功能和生活质量的影响
   • (4）对所使用止痛药剂量的客观评估

以下描述了可用于以标准化方式评估和量化这些要素的工具。

六、疼痛强度

（一）数字评定量表和视觉模拟量表

1. 因为有关干预选择和镇痛剂量的决定主要基于疼痛强度，所以评估这种疼痛要素是至关重要的。
2. 数字评定量表（NRS）和VAS是测量疼痛强度的各种有效工具。
   • 通过让患者按照0到10的等级评估他们当前疼痛的严重程度。
   • 通过计算一段时间内的平均分值或者仅仅在更长的时间段内跟踪分值来完成评分。
   • 这两个尺度的易用性受到与这些指标相关的地板和天花板效应的影响。
   • 它们的较小的评分范围可导致所有强度等级的压缩，这可能掩盖轻度（地板）和严重（最高限度）疼痛的强度变化。
3. 因此，除了提供更可靠和有效的结果外，还应收集更全面的评估指标，如：
   • Roland-Morris残疾问卷(Roland–Morris disability questionnaire)
   • McGill疼痛问卷(McGill pain questionnaire)
   • 简明疼痛清单(brief pain inventory)

七、疼痛质量(Pain quality)

（一）McGill疼痛问卷

1. 疼痛的部位和质量是另一个应该评估的主要因素，以促进最佳的疼痛管理。
2. McGill疼痛问卷是一个全面的、多维度的问卷，可以量化疼痛的神经生理和心理领域。
3. 它包含各种文字描述(verbal descriptors)，可用于评估疼痛的五种主要测量：
   • 疼痛部位
   • 疼痛强度
   • 疼痛质量
   • 疼痛模式
   • 缓解和加重因素

八、疼痛对功能和生活质量的影响

（一）简明疼痛清单

1. 疼痛不可避免地会干扰日常生活中的活动。因此，疼痛管理技术的主要目标是减少疼痛对患者日常功能和生活质量的影响。
2. 简短的疼痛清单包含的问题可以评估疼痛对一般活动，情绪，步行能力，正常工作，关系(relationships)，睡眠和生活享受的影响。
3. 虽然最初创建是用于癌症患者，但它也已经过验证，并且显示出对腰痛患者疼痛的准确测量。

（二）Roland-Morris残疾问卷

1. Roland-Morris残疾问卷，是一项衡量健康状况的指标，由患者自己完成，以评估由于腰痛引起的身体残疾。
2. 该指标相对较短且易于完成，并且已被证明易于被患者理解。
3. 这些特征及其科学有效性的证据使其在临床护理中获得广泛使用。
4. 由于其更全面的性质，该指标在可靠性方面优于VAS和NRS，来自地板和天花板效应的偏差较小。

（三）Oswestry残疾指数（Oswestry disability index,ODI）/颈椎功能障碍指数（neck disability index,NDI）

1. ODI是一种经过验证的疾病特异性指标(disease-specific metric)，可用于脊柱患者。
2. 近来，与Roland-Morris残疾问卷相比，ODI因其更大的可行性（10项与24项）和在残疾更严重患者中的更高的反应能力(responsiveness)而成为腰背痛患者残疾的标准衡量指标。
3. 更高的反应能力(increased responsiveness)可能是因为ODI衡量了脊柱相关残疾相关的功能状态的多个方面。
4. ODI为10项问卷，分值范围为0-100％：
   • 0-20％表示残疾程度最小
   • 20-40％表示中度残疾
   • 40-60％表示严重残疾
   • 60-80％表示瘫痪(crippling effects)
   • 80-100％完全残疾，卧床不起

九、客观评估止痛药的使用量

（一）吗啡当量

1. 通过跟踪所使用的镇痛药的类型和量，可以提供对疼痛的客观评估。
2. 然后使用经过验证的等效镇痛剂量表将所有使用的麻醉药物转化为硫酸吗啡等效量。
3. 等效镇痛(equianalgesia)是指，即用不同阿片类药物的不同剂量提供等量的疼痛缓解，10mg的肠外吗啡被认为是转化的金标准。
4. Table 2提供了普通阿片类药物的吗啡当量转化率。

十、衡量疼痛管理结果的间接指标(Proxies)

1. 通过使用客观指标，可以进一步评估术后疼痛的成功管理：
   • 住院时间
   • 术后下地活动时间
   • 过度麻醉的发生率，
2. 多模式疼痛管理途径的实施已经在上述每个指标上显示出改进。
3. Mathiesen et al.研究表明在实施综合多模式疼痛管理后，接受多节段脊柱手术患者的阿片类药物消耗量和相关副作用显著减少，术后活动也得到显著改善。

十一、评估急性期与急性期后的疼痛管理

全面准确地评估急性期与急性期后的疼痛需要独特的结局指标。

（一）急性期(acute care episode)

1. 在急性期(acute care episode)评估疼痛强度，疼痛质量和药物需求是非常重要的。
2. 因此，在此期间应使用的有效评估指标包括：
   • NRS/VAS
   • McGill疼痛问卷
   • 吗啡等效用量
3. 在住院期间使用这些措施将允许全面评估和分析疼痛，从而提供优化疼痛管理的手段。
4. 除了这些指标之外，还应收集疼痛控制的间接指标，例如：
   • 住院时间
   • 术后下地活动时间
   • 过度麻醉的发生率

（二）急性期后(extended postacute care episode)

1. 疼痛的综合评估包括强度的测量以及对功能和生活质量的影响。
2. 在此期间应实施的有效评估指标包括：
   • VAS/NRS
   • ODI/NDI
   • 简要疼痛清单
   • Roland-Morris残疾问卷
3. 此外，应收集每日吗啡等效用量，以了解患者对麻醉药物的依赖程度。

十二、讨论

1. 适当的围手术期疼痛管理途径的最终目标是改善患者的疼痛，功能结果和满意度，而不会伴随镇痛相关不良事件的增加。
2. 多模式疼痛管理的目标是提供减少术后疼痛的方法，同时减少总阿片类药物的消耗。
3. 越来越多的证据表明，许多患者在外科手术后疼痛可能得不到充分控制（脊柱手术较其他外科手术，术后疼痛更强烈）。
4. 足够的术后疼痛管理是必不可少的，因为有越来越多的证据表明围手术期疼痛管理不足可能与显著的不良事件相关，包括：
   • 住院时间延长
   • 功能恢复缓慢
   • 更高的再入院率
   • 增加医疗资源的使用和成本

十三、总结

1. 多模式疼痛管理方案一直被证明可以改善疼痛，减少对阿片类药物的依赖。
2. 有高质量的证据支持多模式镇痛管理中使用许多常用药物，但是，缺乏关于最佳术后镇痛方案或途径的证据(optimal postoperative protocols or pathways)。
3. 需要进一步研究以了解和发展不同外科手术和不同患者群体的术后多模式疼痛管理标准。