原发性骶骨肿瘤的治疗决策

说明：
1. 翻译自Puri A, Agarwal MG, Shah M,et al.Decision making in primary sacral tumors.Spine J,2009,9(5):396-403.

一、前言

1. 骶骨肿瘤的管理由复杂因素的相互作用决定，包括：
   • 病理类型
   • 肿瘤侵袭的范围
   • 所表现的神经症状
2. 对于骶骨肿瘤的治疗需要多学科之间的相互合作，包括：
   • 骨肿瘤科医生
   • 泌尿外科医生
   • 结直肠外科医生
   • 病理科医生
   • 介入放射科医生
   • 放射治疗师
3. 正确的决策对于获得最佳结果至关重要：在最大限度地控制肿瘤的同时，尽量减少神经功能的障碍。
4. 我们的研究呈现了一组骶骨原发性肿瘤患者的结果：
   • 这些患者在相对较短的时间（5年）内由专科肿瘤中心的同一多学科团队进行手术治疗。
   • 我们评估了手术干预后的患者结局：
     • 肿瘤的局部控制
     • 残余的神经功能
     • 并发症
5. 根据我们的经验和现有文献，我们建议一种治疗策略，在考虑对这些罕见和具有挑战性的疾病进行手术治疗时可能会有所帮助。

二、患者及方法

(一)一般特点

1. 在2000年1月至2005年12月期间，本中心对17例原发性骶骨肿瘤进行了手术治疗。

   • 性别
     • 男性12名
     • 女性5名
   • 病理类型
     • 脊索瘤6例
     • 骨巨细胞瘤7例
     • 动脉瘤样骨囊肿2例
     • 软骨肉瘤1例
     • 成骨细胞瘤1例

2. 对17例患者中的16例进行了分析（Table）。

   

   • 软骨肉瘤(chondrosarcoma)的病例是由先前存在的骨软骨瘤(osteochondroma)引起的表面病变。它没有延伸到神经管中，并且通过部分椎板切除术予以切除。
   • 由于它不涉及治疗中的任何神经干预(neural intervention)，这是骶骨肿瘤外科手术管理的本质，因此将其排除在分析之外。

3. 就诊前，症状的平均持续时间为21个月（范围为4-48个月）。

4. 所有患者均存在根性疼痛(Radicular pain)，6名患者表现出膀胱和肠道失去控制功能。

(二)检查项目

1. 脊索瘤患者还进行了胸部CT扫描和全身scintigraphy，作为分期研究的一部分。
   • 所有患者在就诊时病灶都是非转移性的。
2. MRI用于确定肿瘤的侵袭范围和浸润软组织的范围。根据MRI结果：
   • 4例肿瘤的最上端位于S1
   • 6例肿瘤的最上端位于S2
   • 4例肿瘤的最上端位于S3
   • 2例肿瘤的最上端低于S3
3. 对诊断为骨巨细胞瘤的病例进行了额外的血液学检查，其中包括血清钙，血清磷和碱性磷酸酶水平，以排除褐色瘤(brown tumor)的可能性。

(三)手术方案

1. 病理，肿瘤的上端范围以及对膀胱和肠道控制能力的存在与否是帮助决定外科手术和入路的因素。
2. 对所有的6例脊索瘤患者进行了广泛切除(wide excision)，并沿肿瘤最上端的上方最接近的骶骨水平进行截骨。
3. 3例骨巨细胞瘤和1例动脉瘤样骨囊肿也进行了广泛切除和沿正中线截骨。
4. 广泛切除手术的目的是在没有术中污染的情况下实现肿瘤的完全切除并获得microscopic clear的切缘。
   • 5例通过S1沿正中线截骨
   • 3例通过S2沿正中线截骨
   • 2例通过S3沿正中线截骨
5. 10例行广泛切除的患者中有8例的肿瘤最上端高于S4，采用前后联合入路进行切除。另外2例仅采用后路手术进行切除。由于在所有患者中都保留了上骶骨和相邻髂骨之间的连续性，因此维持了骨盆的稳定性，并且不认为内固定是必要的。
6. 用刮除术治疗6个良性病变：
   • 两个仅用前路
   • 剩余四个仅用后路
   • 在刮除术后，尽可能使用高速磨钻。
   • 没有使用化疗药物(chemical adjuvants)来扩大刮除的范围。
7. 在1例通过后路进行手术的动脉瘤样骨囊肿（Case 7）中，由于大量术中出血（30 L），该手术被迫放弃。
8. 只有1例病例（Case 14）在初次手术时进行了局部旋转皮瓣(local rotation flap)。
9. 所有计划进行前后联合入路广泛切除术或进行刮除术的患者均在手术前24-36小时进行术前栓塞。

(四)术后辅助治疗和随访

1. 没有患者接受化疗。
2. 4例患者在术后接受放疗。
   • 2例动脉瘤样骨囊肿和1例骨巨细胞瘤患者均以50Gy的总剂量分25次进行治疗。
   • 1例脊索瘤患者仅接受30Gy的总剂量分15次进行治疗，
     • 因为他发生严重的皮肤脱屑(desquamation of skin)。
3. 随访：
   • 1名患者在6个月后失访（Case 1）。
   • 在其余15名患者中，随访时间为18-44个月，平均为31个月。

三、结果

（一）手术过程

1. 在行刮除术的患者中，手术期间的失血量为5.5-30L（平均10.5L）。
2. 在行广泛切除术的患者中，手术期间的失血量为0.2-6.8L（平均4.8L）。
3. 刮除术的手术持续时间为4-8小时（平均6.5小时）
4. 广泛切除术的手术持续时间为2.4-13.5小时（平均7.7小时）

（二）切缘和神经功能

1. 在广泛切除的10例患者中：
   • 6例患者的切缘充分
   • 4例患者被认为切缘阳性或不充分
     • 2例脊索瘤患者有术中污染
     • 1例动脉瘤样骨囊肿和1例骨巨细胞瘤切缘均为阳性
2. 膀胱和肠道控制功能：
   • 6例术前膀胱和肠道失去控制功能的患者在术后均未恢复。
   • 10例术前膀胱和肠道控制功能完整的患者在术后，术后仅有4例保留膀胱和肠道控制功能。
     • 这4名患者中有3名行广泛切除。
     • 1例患者通过S2水平沿中线截骨，保留双侧S2及以上神经根。
     • 2例患者通过S3水平沿中线截骨，保留双侧S3及以上神经根。
     • 1例行刮除术的患者，肿瘤上端位于S2水平。
   • 在术后失去膀胱和肠道控制功能的6名患者中：
     • 4例进行了广泛切除，其双侧S2神经根均被牺牲掉。
     • 另外2例肿瘤延伸至S1的患者也接受了刮除术。
3. 因此，所有肿瘤上端位于S1水平的患者均在术后失去膀胱和肠道控制能力，即使是在行刮除术的情况下。
4. 没有膀胱和肠道控制功能的患者通过结肠造口术进行管理并被教导自我导尿术(self-catheterization)。

（三）复发

1. 在广泛切除的10例患者中有4例局部复发。所有切缘不足的患者都复发了。
   • 行术后放疗的脊索瘤患者(Case 14)在术后20个月复发。复发的肿瘤侵袭邻近的髂骨。患者还伴有多发的脊柱转移灶和双侧肺转移灶，他得到了最好的姑息治疗。
   • 另一名脊索瘤患者(Case 11)在手术后22个月复发。通过手术切除患者的复发灶，该患者目前处于无病生存(disease free)。
   • 另外两名患者，分别于术后7个月和8个月复发。两名患者均进行刮除术，并在刮除术后6个月和7个月再次复发。随后用连续栓塞(serial embolization)进行治疗，未进一步行外科手术。
2. 在用刮除术治疗的6名患者中有2名复发。
   • 暂停手术的动脉瘤样骨囊肿患者于术后17个月复发，他没有再次接受手术。
   • 1例骨巨细胞瘤在术后6个月时复发，并因重复复发，先后进行了两次刮除术。紧接着，该患者又复发了，随后接受了放疗。
3. 在6名局部复发的患者中，3例在本中心就诊时为原发性肿瘤，剩余3例为复发性肿瘤。
4. 术后接受放疗的4例患者中有3例复发。

（四）并发症

1. 在行刮除术的患者中，1例患者术后发生深部的感染。尽管经过反复灌洗和长期使用抗生素，但感染的情况并未得到解决。在最后一次随访中仍然存在小的窦道(A small discharging sinus)。
2. 在行广泛切除术的患者中，1例患者有严重的伤口裂开（Case 12）。通过局部皮瓣覆盖伤口后，获得愈合。
3. 1例患者在术中发生直肠穿孔，并发展为肛门直肠瘘(anorectal fistula)。
4. 2名患者患有结肠造口疝(para-colostomy hernia)，1名患者出现无症状的后疝(posterior hernia)，均接受保守治疗。
5. 所有患者的S1神经根均受到保护和保留，故患者均能独立行走，并没有明显的运动功能缺陷。

四、讨论

（一）活检

1. 骶骨肿瘤的治疗决策取决于多种因素。为了提供最佳的治愈机会，准确的诊断至关重要。
2. 尽管一些学者建议进行切开活检(open biopsy)以明确诊断，但我们对CT引导下的细针穿刺活检所获得样本的充足程度和诊断的准确性感到满意。
   • 此外还能减少肿瘤的局部污染并确保在确定性手术时切除活检通道。

（二）术前栓塞

1. 虽然所有行前后联合入路广泛切除术或进行刮除术的患者均在手术前接受了栓塞，但在手术过程中仍有大量处血。这并不罕见，也被其他学者报道和评论过。
2. 经瘤手术(Intra-lesional surgery)通常导致相对更多的出血。外科医生也不愿意大量使用电凝，因为担心伤害位于肿瘤块内的邻近神经根。

（三）肿瘤位置

1. 肿瘤的上缘范围有助于确定入路，同时规划骶骨肿瘤的广泛切除(Fig. 1)。

   

   • 肿瘤上缘位于S4上方(Fig. 2)，最好采用前后联合入路切除术。

   • 肿瘤上缘位于S4及其下方 (Fig. 3)，能够仅通过后路进行充分切除。

     

（四）直肠检查

1. 我们发现直肠检查在决定入路时会提供额外的帮助。

2. 如果外科医生能够在直肠检查中达到肿胀部位上方，那么单独的后路手术就足以进行切除。

   If the surgeon is able to reach above the swelling on a per rectal examination then a posterior approach alone is sufficient for excision.

3. 每次直肠检查还有助于评估直肠粘膜是否被肿瘤浸润。

（五）骶骨的骨膜和骶前筋膜

虽然肿瘤在骨盆前方生长，但骶骨的骨膜和骶前筋膜可防止直肠受累。尽管肿瘤已经破坏了骶骨的骨性边界，但它们作为屏障有助于提供无肿瘤的平面(tumor-free plane)，用于从后路解剖至直肠。

（六）内固定

本研究中，所有病例都没有行全骶骨切除术。即使在通过S1沿中线截骨的情况下，我们也能够在双侧保留至少50％的骶髂关节。上方骶骨和相邻髂骨之间的这种连续性足以维持骨盆稳定性，因此不需要内固定。

（七）并发症

1. 伤口并发症在骶骨肿瘤的手术治疗中并不少见。各种文献记载了常规使用各类皮瓣以降低这种发病率：
   • 局部旋转皮瓣(local rotation flaps)
   • 横向腹直肌皮瓣(transverse rectus abdominis flaps)
   • 网膜状皮瓣(omental flaps)
2. 在本研究中，仅1例患者在首次手术时使用了皮瓣。我们的伤口并发症发生率为13％（2/16）。
3. 与一些学者不同，我们在前路手术中不常规结扎两个髂内动脉。这更有利于伤口愈合，因为髂内动脉的双侧结扎可导致posterior flap的低灌注(hypoperfusion)，继而引起局部坏死和伤口裂开。
4. 在此次研究中，10例广泛切除的患者中有1例发展为后疝(posterior hernia)。

   • 我们在切除后没有常规使用筛网(mesh)。这种不情愿可归因于害怕在容易发生感染的区域中引入异物并且伤口破裂的发生率较高。

     

   • Sar和Eralp使用包裹在聚丙烯筛网(prolene mesh)中的硅胶假体(silicone prosthesis)来试图避免这种并发症。将这种人工后方屏障缝合到直肠后面的周围组织，以防止内脏向后突出，并保护直肠免受辅助放疗导致的副作用。

（八）切缘

1. 在我们研究中，广泛切除后切缘不足的所有患者均出现局部复发。切缘的质量是确保肿瘤局部充分控制的唯一最重要的决定因素。
2. 仔细的术前计划，包括良好的术前影像学检查，以确定病变的外侧侵袭范围，可以帮助确保充分的切缘。
   • 如术前MR图像所见，梨状肌，臀大肌和骶髂关节的肿瘤侵犯是局部复发倾向的重要预测因素。
3. 在需要进行前路手术的部位较高的病变中，由经验丰富的结肠直肠外科医生提供的确保充分外侧显露的辅助可能是非常宝贵的。
4. 虽然我们在前路手术中没有使用腹腔镜进行手术的经验，但有报道称这可能会有额外的帮助。
   • 据报道，与开放手术相比，该技术更安全有效，并且具有更低的并发症发生率。

（九）放疗

1. 早期的研究表明，当手术中有透视时，不利于肿瘤的局部控制。
   • Leggon对文献的回顾表明，对骶骨骨巨细胞瘤，“经瘤”切除，或单独放疗的局部控制率与手术加上放疗的局部控制率相似
2. 是否行放疗的决定是根据具体情况作出的，例如：
   • 复发性肿瘤患者计划行广泛切除但切缘不足
   • 刮除术不彻底
3. 因为放疗仅提供给那些肿瘤病灶清除不充分的患者，存在明显的选择偏倚。但是如果同时考虑到额外的并发症(morbidity)和随后恶变的可能性的话，将放疗与手术相结合似乎没有什么好处。

（十）复发与转移

1. 脊索瘤虽然被认为是恶性的，但侵袭性较小。局部复发和远处转移均较晚才会发生。
2. 随着随访时间的延长，我们的复发率（33％）可能会增加，我们的远处转移率也会增加（17％）。

（十一）肿瘤切除与保留神经功能之间的平衡

1. 管理骶骨良性肿瘤的最终目标是最大限度地控制肿瘤，同时尽量减少神经功能障碍。
2. 实现这种微妙的平衡可能具有挑战性。在此次研究中，肿瘤上缘位于S1的两名患者在术后（即使接受的是刮除术）均失去了膀胱和肠道控制功能，因此未能实现其中一个目标。
3. 由于暴露不足和出血过多，对于病灶上缘位于S3以上的肿瘤，进行刮除术通常会受到阻碍。保护神经根和不能使用adjuvants也可能会导致刮除不够充分。
4. 相反，较为激进的刮除术可能会导致术后神经功能障碍。
5. 因此，根据我们自己的经验和文献的结果：
   • 我们现在支持连续栓塞作为骶骨良性肿瘤（肿瘤上缘位于S3以上，且术前具有完整的膀胱和肠功能）的首选治疗方式（Fig. 1）。
   • 偶尔，在顽固性神经根疼痛无法保守治疗的情况下，外科医生可能会选择病灶内刮除以试图减瘤并缓解其对神经根的压迫。
   • 在连续栓塞治疗骨巨细胞瘤的情况下，肠胃外使用双膦酸盐可能是有益的。
6. 膀胱和肠道的控制功能丧失会对生活质量产生严重的不利影响。
   • 根据Cheng et al的综述，当双侧S3神经被保留时，没有患者出现大小便功能障碍。
   • Todd et al说，在接受骶骨切除术且保留双侧S3神经根的患者中，正常的肠道和膀胱功能分别保持在100％和69％。
   • 因此，在所有可能保留S3神经根的患者中，我们建议进行广泛切除，同时向患者商讨潜在的膀胱功能丧失的可能性。

（十二）重离子和靶向治疗

1. 最近有报道称碳离子放射治疗和甲磺酸伊马替尼(imatinib mesylate)（酪氨酸激酶抑制剂靶向血小板衍生生长因子受体-β）在脊索瘤治疗中的作用。
2. 这些方法目前正被考虑用于不可切除或复发的脊索瘤中，并且对于可切除的脊索瘤的主要治疗方式仍将是具有足够切缘的广泛切除的尝试，而不管随后的神经功能障碍。

五、局限性

1. 这是一项回顾性研究。
2. 超过一半的患者是复发性肿瘤，在就诊于本中心之前就进行了干预，这可能会影响到最终的结果。
3. 样本量相对较小，患者群代表了具有不同恶性和良性病变的异质组。
4. 由于原发性骶骨肿瘤是不常见的病变，因此单中心不可能产生足够的数量来统计验证所观察到的结果。因此，需要汇集各个中心的结果，以得出有意义的结论。
5. 随访时间相对较短，可以认为较长的随访可能会改变最终结果。虽然可能，但不太可能影响所得到的结论。
   • 在我们的研究中，接受广泛切除的患者中，所有阳性切缘的患者均局部复发。在切缘足够的患者中，局部复发率要低得多。
   • 在良性肿瘤患者中，绝大多数的局部复发，发生在术后前2年内。
   • 晚期复发虽然不是未知，但并不常见。
   • 因此，随着更长时间的随访，我们的局部复发率不太可能显著增加，尽管脊索瘤患者的转移率可能会随着时间的推移而增加。

六、结论

1. 具有足够切缘的广泛切除提供了局部控制肿瘤的最佳机会，并且应该是所有恶性原发性骶骨肿瘤以及病灶位于S3以下可能保留双侧S3神经根的恶性肿瘤的手术选择。
2. 病灶内刮除术具有较高的局部复发风险，且不能提供保留神经功能的确定性。
3. 为了保留膀胱和肠道控制功能并使神经功能障碍最小化，对于那些延伸至S3以上的骶骨良性肿瘤，可能值得通过连续栓塞进行管理。
4. 在连续栓塞治疗骨巨细胞瘤的情况下，肠胃外使用双膦酸盐可能是有益的。