第2章：术前检查

说明：
1. 参考Steven L. Cohn.Perioperative Medicine.Springer,2011.

一、引言

（一）术前评估的目的

1. 术前评估旨在评估与围手术期相关的风险，包括麻醉、手术和术后恢复期的风险。

2. 此过程并不涉及慢性病或新发急性病的处理，这些问题应由患者的初级保健提供者(primary care provider)进行管理或求助于相应的专家。

3. 患者手术和麻醉的风险是由其术前身体状况 (表2-1) 和手术类型（手术强度/intensity/invasiveness）共同决定的。

4. 所有检查、相关评估和会诊都建立在患者现有诊疗状况(medical condition)和风险因素的合理期望之上，它们影响着围手术期的管理。

   

二、术前评估的时间、地点和提供者

1. 术前评估应在手术之前完成，并于手术当天早晨将相关结果提供给麻醉医师。
2. 初级保健提供者可以对诊疗状况较稳定并且预期不进行大手术的患者进行评估。其他患者则需要由麻醉医师完成评估(Fig. 2.1)。
3. 设计完善的术前评估体系，其所提供的信息足以判断手术相关风险，只有25%〜33%的患者需要另外进行检査。
4. 非麻醉医师提供的评估并非一定要指出与手术和麻醉相关的所有问题。麻醉医师可以通过这些评估资料做出初步判断。
5. 缺乏术前评估体系，可能会导致手术延期、取消或为应对突发情况而进行不必要的检查。

三、术前检查

（一）原则

1. 为了确保术前检查的合理性，美国心脏学会（American Heart Association,AHA)、美国心脏病学会（American College of Cardiology,ACC)以及美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology,ASA)等机构提供了一些指南。
2. 这些指南为临床实践提供了依据，但仍应当与具体情况相结合。

（二）术前检查的价值

1. 很多检查不是基于有效的证据或患者的诊治情况，而是根据习惯或长期的惯例做出的。
2. 缺乏适应证的特殊检查往往不能给患者的预后带来改善。一项研究表明，在2236次术前检查中，其中1828次检查没有任何适应证，结果只有10次检出异常，4次有临床意义，而这4次检査异常的患者均顺利完成了手术。
3. 另一项研究表明，术前身体状况和手术类型才是进行术前检査最有预见性的因素；不存在严重健康问题的日间/门诊手术(ambulatory surgery)患者，即使未做术前检查，大多也未发生不良事件。
4. 在缺乏适应证的情况下，预约大量术前检査只会增加假阳性事件的发生，导致更多不必要的术前检査或者手术延期甚至取消。

四、术前检查的内容

（一）物理检查

1. 检査范围应当考虑患者自身医疗状况以及预期手术类型。气道评估、心肺听诊都是有益的，但是通过获取特定病史进行有的放矢的检査往往更有必要。
2. 除非医疗人员准备指导患者进行更深入的专项治疗，否则针对非围手术期管理的评估项目，不应被纳入术前评估的范畴。
3. 新发生的或未能解决的医疗问题应该在围手术期过后交给该领域的专家进行更深入的专项治疗。
4. 最关键的问题是患者的病情是否能如理论预期那样平稳，或者说是进一步的评估或治疗是否能够使围手术期管理的风险最小化。

（二）心电图检查

1. 尽管心电图检査在一些建议中很常见，但是几乎没有什么证据支持仅根据年龄＞40,50或60岁进行常规的心电图检査。
2. 单独的心电图异常与不良事件并无相关性。研究已经证实，仅仅依赖心电图检査并不足以预测不良事件。
3. 心电图异常往往可见于65岁以上人群和(或)有心力衰竭病史、心绞痛、心肌梗死、严重瓣膜疾病、高胆固醇血症的患者，也可能包括糖尿病、慢性肝肾疾病的患者。

（三）额外的心脏检查

1. 心脏病患者非心脏手术的心脏检查项目最好能与美国心脏协会或美国心脏病学会的推荐项目结合(recommendations of the American Heart Association/American College of Cardiology Task Force)。
2. 实施额外心脏检査的依据是要判断患者是否如理论预期那样能够平稳度过手术。

（四）胸部影像学检查

1. 尽管胸部X线检査是最常规的检査之一，但对于没有特殊适应证的患者，其筛査价值非常有限。

   Charprk等发现，1101例进行常规X线检査的患者中仅有5%对围手术期管理有参考价值。

2. 年龄不是X线检查的适应证。

3. 对于那些罹患急性或慢性疾病且在过去6个月中病情发生变化的患者，或拟行胸科手术的患者，有必要进行胸部X线检査。

4. 应该将患者的临床资料与胸部X线检査结果结合起来，指导围手术期管理，以确保患者术中尽可能地稳定。

（五）血细胞比容(HCT)

1. 对于既往无贫血史或者不太可能出现贫血等并发症的患者，无须常规测定血细胞比容。
2. 对于估计有大量出血或癌症，肝、肾疾病，贫血症状的患者，应当测定其血细胞比容。

（六）白细胞计数

1. 对于没有骨髓增生性疾病相关病史(如实体瘤、血液系统肿瘤、瘀点、紫癜、脾肿大、淋巴结病)的患者，或者服用影响白细胞状态药物的患者，没有必要进行白细胞计数。临床医师不应该将术前白细胞计数列为常规。
2. 如果根据症状和体检怀疑存在感染，可以计数白细胞辅助诊断。然而，在这种情况下，最好推迟择期手术，直至感染得到控制。

（七）血小板计数

1. 对于有血小板异常、通过询问病史或体格检査发现有止血功能损伤的症状和体征、骨髓增生性疾病及服 用可改变血小板数量药物(如化疗药、肝素）的患者，应该进行血小板计数。

（八）凝血(Coagulation)和出血(Bleeding)功能测定

1. 对于髙危患者应当进行凝血和出血功能测定。
2. 此类患者可以通过用药史和(或)肝病史、营养不良史或任何出血倾向来筛查。

（九）凝血酶原时间(Prothrombin Time,PT)和国际标准化比率(International Normalized Ratio,INR)

1. 术前检査PT和INR的目的是筛选可能发生术后出血的高危患者。

2. PT和INR可能是术前最缺乏价值的检查之一。

   近期的一篇综述表明，这是一项毫无益处的检查，仅0.3%的患者发现异常，这些异常的检査结果并不能影响围手术期管理，亦与术后出血风险的增加无关。

3. 医师可以通过临床评估预测大多数PT和INR升高的患者。例如下列患者更有可能出现反常的PT和INR：

   • 慢性肝脏疾病
   • 营养不良
   • 出血倾向

4. 对于正在服用华法林(warfarin)的患者，术前PT和INR测定有助于指导用药管理。

（十）部分凝血活酶时间(Partial Thromboplastin Time,PTT)

1. 虽然PTT异常比PT和INR异常更常见，但是这项检査同样没有太大价值。

   一项综述发现，有6.5%的患者PTT结果存在异常，但仅有0.1%影响围手术期管理。

2. 术前检査中不应将PTT用于筛查。

（十一）出血时间(Bleeding Time,BT)

1. 过去常用BT来评估围手术期出血的风险，特別是那些服用阿司匹林或非甾体消炎药的患者。
2. 然而,BT正常的患者并不意味手术出血的风险降低，BT异常的患者也不意味着手术出血的风险会升高。
3. 术前无须常规测定BT。
4. 对于一个患者，如果病史和体格检査提示止血功能损伤(impaired hemostasis)而PT/INR、PTT和血小板计数正常，此时应考虑测定BT，并咨询凝血专家(coagulation specialist)。

（十二）电解质测定

1. 常规测定电解质并无必要
2. 应当测定电解质的患者
   • 存在可能导致电解质紊乱的疾病，如：
     • 心脏疾病
     • 肾脏疾病
     • 肝脏疾病
     • 糖尿病等
   • 或者服用可能影响电解质平衡的药物，如：
     • 利尿剂
     • 地高辛
     • 血管紧张素转化酶抑制药(ACE)
     • 血管紧张素受体阻滞剂(ARB)
3. 这项检査的本质旨在进一步提高电解质检查的性价比(相比单独测定某种电解质，电解质全套检査可以提供更多的信息且更加经济）。

（十三）肾功能检查

1. 与许多价值有限的常规术前检查相比，血肌酐检查有助于鉴定围手术期心脏并发症的高危患者。
2. 在修订的心脏危险指数(cardiac risk index)中，血肌酐＞176.8μmol/L(2.0 mg/dl)是心脏并发症6个独立风险因素之一。
   • It predicted cardiac risk as well as established risk factors including coronary artery disease, congestive heart failure and high risk surgical procedure.
   • 其他研究也表明慢性肾功能不全在心血管手术后不良事件发生中有预测价值。
3. 肾功能不全在临床评估中的价值毋庸置疑。最近的一项评估指出.常规术前血清肌酐测定者中2.6%是异常的，并会影响围手术期管理。
4. 应当在术前测定血清肌酐水平的患者：
   • 年龄＞50岁
   • 糖尿病
   • 高血压病
   • 肾功能不全
   • 心血管疾病
   • 接受大手术
   • 服用影响肾功能药物

（十四）血糖

1. 大多数术前血糖异常都发生于糖尿病患者中。可能影响围手术期处理的未预期异常血糖浓度的发生率为0.5％。
2. 对于未经筛选的患者，不应将血糖作为术前监测指标。
3. 对于具备糖尿病危险因素如肥胖的患者，以及糖尿病患者或显示糖尿病症状的患者，进行血糖检测是有必要的。

（十五）肝功能检查

1. 最常用的术前肝功能检测指标是血清转氨酶(serum transaminases)。碱性磷酸酶不应作为常规检查内容。
2. 肝硬化患者围手术期的发病率和病死率显著升高。使用Child-Pugh分级评分时，该风险与肝硬化严重程度成比例。
3. 相反，无症状的肝功能检测异常并不能预测术后并发症，可能影响围手术期处理的未预期异常值的比例为0.1％。
4. 对于未经筛选的患者，临床医师不应把肝功能检测作为术前检查的内容。

（十六）白蛋白

1. 血清白蛋白浓度是预测术后发病率(morbidity)和病死率(mortality)的一个有力的实验室指标。
   • 一项对54215名退伍军人的调查显示，在接受重大非心脏手术患者中，低白蛋白可以作为术后30d病死率的一个最有力的预测指标。它们之间呈线性关系：
     • 当血清白蛋白＜35g/L，死亡风险增加。
     • 当血清白蛋白＜21g/L，患者围手术期病死率约至28%。
   • 其他研究发现，低白蛋白浓度可预测术后肺部并发症。
2. 尽管近期严重失血和肾病(nephropathy)可以导致低白蛋白血症，但它最常见于营养不良。
   • 一些研究显示，推迟手术改善营养状况增加白蛋白对患者有益，但大多数研究并不支持这种做法。
   • 因此，虽然术前白蛋白浓度可能会影响预后，但它通常并不能影响患者的围手术期管理。
3. 建议测定白蛋白：如果患者可能存在低白蛋白血症或预测其有可能影响患者的围手术期管理。如
   • 肝、肾疾病
   • 肠道疾病(enteropathy)
   • 近期罹患重病(recent severe illness)
   • 失血(blood loss)
   • 恶病质(cachexia)

（十七）尿检(Urinalysis)

1. 过去尿液检查被列为术前常规检査之一，因为它能够反映出病史所不能体现出的一些异常情况。尤其是糖尿病患者。
2. 研究表明，3666例患者中仅1.4%尿检存在异常且影响围手术期管理。
3. 临床实践中，尿检不作为术前评估中的常规检査。
4. 对于有急性尿道症状的患者，或者是拟行泌尿生殖道或关节置换手术的患者，外科医师往往需要了解其基础水平，这些情况下应当进行尿液分析。

（十八）妊娠检查

1. 妊娠检査是最富争议的择期手术术前检査项目之一。
2. 对于妊娠患者，麻醉和手术相关并发症主要取决于：
   • 手术部位(腹部、会阴区〉
   • 麻醉方式(全身麻醉)
3. 一旦需要检查，由于商业检测套装(Commercial testing kits)非常灵敏，可作为妊娠检査的首选工具。
4. 处于绝经期(menopausal)或因手术（子宫切除术、双侧卵巢切除术〉而无生育能力的患者无需作妊娠检査。
5. 有生育能力的患者，妊娠检査应该基于病史，并且劝告患者如果怀孕的话，手术可能会对妊娠具有一定风险。

五、总结

表2-2总结了术前实验室检查的使用推荐，包括影响围手术期处理的异常值发生率的估计以及术后并发症的阳性和阴性似然比的估计。