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膝下截肢术

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说明：
1. 部分参考by Dr. Jacob Bickels MD, et al.Operative Techniques in Orthopaedic Surgical Oncology.LWW,2012.

一、背景

  1. 小腿远端、踝及足部广泛侵犯的肿瘤常需要将膝下截肢术(below-knee amputation,BKA)作为一期手术方式。

    • 对这些部位的广泛侵犯的肿瘤，行保肢手术常只会给患者留下功能非常有限的肢体。
    • 相反，假肢设计和工程方面的进展将使膝下截肢患者在各种活动中都表现较为优秀，而且比接受保肢手术的同类肿瘤的患者功能要好。

  2. 通常我们建议对于大多数高度恶性及很多低度恶性的足部肉瘤行膝下截肢治疗，尤其是当肿瘤位于跖侧(plantar)时。

  3. 约1%的骨恶性肿瘤发生在足部，常采用膝下截肢治疗 (FIG 1 )。

二、解剖

  1. 膝下截肢主要的解剖学重点是找到并结扎胫神经血管结构。

  2. 前方结构：胫前动静脉(anterior tibial artery and vein)及腓深神经(deep peroneal nerve)位于胫前肌深面和胫骨外侧。必须辨认清楚这些结构并逐个结扎。

  3. 后方结构：在后方的分离过程中，可在胫骨及胫后肌后方及比目鱼肌(soleus muscle)前方找到胫后动静脉和胫神经。

  4. 腓动静脉(peroneal artery and veins)亦位于胫骨后外侧，位于胫后肌(tibialis posterior)和踇长屈肌(flexor hallucis longus)之间。

  5. 在小腿外侧间室找到并切断腓浅神经(superficial peroneal nerve)。它通常在距离外踝尖(tip of the lateral malleolus)近端约12cm处穿出小腿前外侧筋膜。需要找到并切断。

三、适应证

  1. 胫骨远端、踝及足部肿瘤复发，无法进行保肢手术(FIG 2)

  2. 浸润性生长的高度恶性软组织肉瘤或其他下肢恶性肿瘤

  3. 下肢广泛侵犯的骨的肉瘤

  4. 姑息性治疗

  5. 足背侧及跖侧肿瘤不能行放疗

四、影像学及其他分期检查

（一）X线平片

  1. 尽管X线平片在确认足踝部软组织肿瘤方面效果不佳，它在对骨肿瘤进行初步诊断时仍然有帮助，如内生软骨瘤、巨细胞瘤和骨的原发肉瘤(FIG 3A)。

（二）CT和MRI

  1. CT和MRI在确定肿瘤髄腔内侵袭平面及骨外侵袭范围时比较有用，并可以此决定截肢平面。

  2. MRI也可以用来明确血管神经结构是否被肿瘤侵袭，这对截肢术很重要(FIG 3B)。

（三）骨扫描

  1. 如果肿瘤位于踝及踝以上时，则需要进行骨扫描。
  2. 这项检査与MRI通常很符合。
  3. 一般来说，应当在骨扫描异常边界以上4-7cm处截肢。

（四）血管造影及其他检查

  1. 血管造影对于确定胫前及胫后动脉累及的范围很有帮助。
  2. 这些结构是否被肿瘤侵袭，决定了应当使用的皮瓣类型。这对于减少伤口问题很重要。

（五）活检

  1. 无论在哪个平面截肢，在行膝下截肢之前，都应当行活检以确诊。

五、外科治疗

  1. 膝下截肢理想的截肢平面是腓肠肌(gastrocnemius muscle)的肌肉皮下组织结合部位。它提供了更好的软组织衬垫以及通常更加可靠的后方皮瓣血供。

  2. 推荐的可以满意的穿戴假肢的膝下截肢残肢(BKA stump)理想长度是12.5-17.5cm。但是，肿瘤范围和边界将最终决定残肢长度。

  3. 慎重选择皮瓣对于得到一个有功能的膝下截肢残肢非常重要。

  4. 由于胫骨直接位于皮下，且小腿前间室肌肉组织相对较少，因此最好选择后方长皮瓣替代鱼嘴样皮瓣(fish-mouth flap)。

  5. 应用引流来防止血肿和血清肿(hematoma and seroma)很重要。这些并发症可使伤口愈合延迟，在一些病例中还会影响辅助治疗，如化疗和放疗。

（一）术前计划

术前参考心理学家和假肢师的意见，对于患者应对即将到来的生活变化常很有帮助。

（二）体位

患者仰卧位，下肢略抬高

（三）入路

大多数病例首先采用前方入路。随后膝关节可屈曲、外展和内收，或者可由助手抬高小腿后进行后方操作。

（四）切口和皮瓣选择，软组织分离和截骨

  1. 由于胫骨前方位于皮下，且小腿前间室肌肉组织较少，故后方长皮瓣优于经典的鱼嘴样皮瓣。

  2. 垂直于皮肤边缘切开皮肤、浅筋膜和皮下组织（TECH FIG 1A）。

  3. 用电刀切断前方、外侧和深部间室的肌肉以减少出血。

  4. 垂直于皮肤边缘切开皮肤、浅筋膜和皮下组织，用电刀切断肌肉。连续结扎血管并分离，对主要血管进行缝扎（TECH FIG 1B）。

  5. 仔细分离神经，并从其周围肌肉组织内将其轻柔拉出2cm，用单股不可吸收线进行双重结扎。

  6. 将大的肌群修饰成锥形以便能够缝合于截骨端。

  7. 如果对骨原发恶性肿瘤进行截肢，残端边界的髄内组织应当行冰冻切片检査以明确是否仍有肿瘤。

    • 如果对软组织肉瘤进行截肢手术，应用同样方法确认安全边界。

  8. 切断后，将胫骨边界修整成斜面（TECH FIG 1C,D）。

  9. 用摆锯或线锯(oscillating or Gigli saw)截断胫骨。

    • 在胫骨断端近侧数厘米处截断腓骨，以形成圆锥形残端。
    • 用锯或骨锉将胫骨断端修整成斜面，以使残端光滑，假肢更加匹配（TECH FIG 1C）。

  10. 胫骨残端髄腔内组织应当送冰冻切片检査，以确定残端肿瘤是否切除干净。

  11. 为使残端呈理想的圆锥形，我们建议在胫骨断端近侧4〜5cm切断腓骨，并在同一平面清除部分腓骨肌。这将使残端收缩并使假体更加匹配。

（五）放置神经外导管与肌肉固定术

  1. 用15号刀片在神经鞘上做小切口。将用0.25%布比卡因冲洗过的神经外导管插入神经鞘内并深入5〜7cm，然后用4-0铬线(4-0 chromic suture)缝合外膜。

  2. 在设想的神经外导管出口位置处将16号angiocatheter穿入皮肤。然后将神经外导管穿过angiocatheter，直到在皮肤外可见。

  3. 用粗丝线将主要肌肉固定胫骨远端所钻骨孔，其余肌肉逐层环形包绕胫骨残端（TECH FIG 2）。

（六）放置引流和关闭切口

  1. 将引流管置于筋膜层下，并穿出切口内侧及外侧皮肤（TECH FIG 3A）。

  2. 严密缝合浅筋膜以防止术后伤口并发症，以免影响假肢适配。

  3. 应当避免存在大块软组织和皮肤皱褶，否则会影响最终的假肢适配。

  4. 术后应在膝关节伸直位予以加压包扎以防止过度肿胀和屈曲挛缩，在去除最初的加压包扎后（通常是术后10~14天），可以穿弹力袜以减少残存的肿胀（TECH FIG 3B）。

六、术后护理

  1. 一旦去除最初的手术敷料后，可以穿残肢弹力袜以减轻肿胀。
  2. 告知患者转换至使用假肢的过程是缓慢和渐进的过程，可能需要3~6个月。
  3. 首次穿戴假肢后，穿戴时间应逐渐增加以使患肢更好耐受。

七、结果

  1. 同其他下肢截肢术类似，膝下截肢对于肿瘤患者的姑息性治疗并提髙生活质量是有效的。
  2. 膝下截肢的患者较膝上截肢功能受限更少，使用助行器和发生跛行的情况也更少。
  3. 假肢技术的巨大进步使膝下截肢患者能够得到最大化的功能，使其可以参与几乎任何需要的休闲活动。

八、并发症

  1. 血肿和血清肿可引起严重的伤口问题，有时需要行外科处理。

  2. 对原发性骨或软组织肉瘤截肢病例是一个很大的问题，因为这些肿瘤需要进行辅助化疗。

  3. 伤口问题会推迟这些重要的治疗手段，并最终推迟穿戴假肢。

  4. 应用闭式引流(closed suction drains)会降低这些并发症发生概率。

九、注意要点

  1. 适残端轮廓
    • 修整胫骨残端使其圆滑，使腓骨长度较胫骨短数厘米，可以使假肢更好适配并利于使用。
  2. 肌肉固定
    • 将主要肌群在胫骨远端进行功能性固定可获得更好的软组织覆盖，同时可以有功能性的活动度。
  3. 伤口愈合问题
    • 术前化疗会影响伤口愈合。应用引流和注意闭合伤口的细节将有助于避免这些问题，并防止会影响其他辅助治疗措施的血肿和血清肿的发生。
  4. 术后屈曲挛缩
    • 应用膝关节限制器或定制的夹板可防止屈曲挛缩。
  5. 幻肢痛和灼性神经痛
    • 应当滴定神经导管的流速及药物剂量，通常用0.25%布比卡因，4~8ml/h，持续72h。