第三届全国颈椎病专题座谈会纪要（未完）

说明：
1. 参考自李增春，陈德玉，吴德升等.第三届全国颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志,2008,46(23):1796-1799.

一、颈椎病的定义

1. 颈椎病(Cervical Spondylosis)是指颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及脊髓前中央动脉等)，并出现与影像学改变相应的临床表现者。
2. 这一定义包含4个基本内容：
   • (1)颈椎间盘退变或椎间关节退变；
   • (2)累及其周围组织；
   • (3)出现相应的临床表现；
   • (4)相应的影像学改变。

二、颈椎病的分型及诊断标准

（一）颈型颈椎病

1. 主诉枕、颞、耳廓等下头部、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点；
2. X线片上颈椎显示曲度改变及椎间关节不稳等表现；
3. 动力侧位X线或MR片显示椎节不稳或梯形变；
4. 应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱、忧郁症及其他非椎间盘退行性变所致的肩背部疼痛)。

（二）神经根型颈椎病

1. 具有较典型的根性症状(手臂麻木、疼痛)，其范围与颈脊神经所支配的区域相一致；
2. 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性；

   • 压头试验（Spurling征）

     

   • 臂丛神经牵拉试验（Brachial Plexus Stretch Test/Eaton征）

     Examiner passively elevates straight arm, then externally rotates arms and holds in position just before onset of symptoms 阳性结果：Positive Reproduction of radicular symptoms with wrist extension: Cervical radiculopathy (commonly C5).

3. 影像学(X线、MR)所见与临床表现相符合；
4. 除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎和肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。

（三）脊髓型颈椎病

1. 临床上出现颈脊髓损害的表现，以四肢运动、感觉及反射障碍为主；
2. 影像学所见证实脊髓受压，并与临床症状相吻合；
3. 除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、急性脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。

（四）椎动脉型颈椎病

1. 曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；

2. 旋颈试验阳性；

   旋颈试验又称椎动脉扭曲试验，病人坐位，做主动旋转颈部活动，反复几次，若出现呕吐或突然跌倒，即为试验阳性，提示为椎动脉型颈椎病。

3. 多伴有头颅症状，包括视力模糊、耳鸣及听力障碍等；

4. X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；

5. 除外眼源性、心源性、脑源性及耳源性眩晕；

6. MRA或椎动脉彩超显示第二段椎动脉(V-Ⅱ段)有局限性狭窄或扭曲征；

7. 除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉Ⅲ段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不足；

8. 手术前需行MRA或数字减影椎动脉造影(DSA)有助于明确诊断。

（五）交感神经型颈椎病

1. 许多专家认为，仅靠症状而无特定的病理解剖部位，而且交感神经症状散布于诸型之中，更无定位特征，难以明确诊断，亦难以设计治疗方案(含手术)，因此建议取消此分型；
2. 也有专家认为临床上许多患者的症状难以用椎动脉型解释，而是仅表现为交感神经症状，因此应保留此分型；
3. 有专家提出，由于椎动脉和交感型颈椎病在临床症状方面有较显著的相似性，常常很难区分，因此建议统称为交感或椎动脉型。
4. 另有专家鉴于对伴有交感症状的脊髓型和(或)神经根型患者施以颈前路减压术后，其伴发之交感神经症状也随之消失，因此认为此种现象与后纵韧带上可能附着的交感神经节后纤维受刺激有关。

（六）其他型颈椎病

1. 食管受压型颈椎病：
   • 吞咽困难，尤以仰颈时为甚；
   • X线平片显示椎节前方有明显之骨赘形成；
   • 钡餐检查显示食道受压征；多合并其他型颈椎病症状。2. 颈椎不稳定(失稳)型：确切含义待进一步讨论。
   • 提出颈椎不稳定(失稳)型的理由是：颈椎与腰椎在结构上相似，既然在腰段有腰椎不稳定这一诊断并有其独立的诊断标准和治疗措施(包括手术)，那么对于颈椎有类同的病理解剖及病理生理表现者，亦应有与此相类似的诊断。
   • 根据临床观察，这一分型的诊断标准可为：
     • (1)症状介于颈型、根型与椎动脉型之间；
     • (2)症状时隐时现，与体位不当、过劳和颈部过度活动(含推拿及练功等)相关；
     • (3)侧位X线片动力片及MR检查显示椎节不稳(前后滑移>2mm)及椎动脉曲折与狭窄；
     • (4)牵引及制动有效；
     • (5)个别病例可行椎节撑开融合术或人工髓核植入术。
   • 不赞成补充颈椎不稳定(失稳)型的专家认为：
     • 尽管颈椎不稳定在颈椎病患者中十分常见，是一个值得重视的问题，但它是颈椎椎间关节减退过程中的一种病理现象，是椎间盘退变的继发改变。由于颈椎间盘突出症已经是一个独立诊断，因此颈椎不稳症不应成为另一分型；
     • 从另一方面看，颈椎不稳是颈椎病的一个并发症，已经成为一个独立的诊断，不必再作为独立分型。也有专家认为，这一分型与颈型颈椎病不好区分。3. 脊髓前中央动脉受压型：
   • 提出脊髓前中央动脉受压型的理由是：事实上，临床病例中，此种情况并非罕见，目前高清晰螺旋CT与MR技术已能发现和证实脊髓前中央动脉受累概况，而且随着影像学技术的提高，将被普遍确认，因此建议列为一种分型。
   • 这一分型的诊断标准为：
     • (1)以脊髓前方受压所致的运动障碍为主；
     • (2)多伴有头颅供血不全及交感神经症状，且波动性大，屈颈时加剧；
     • (3)MR所见为硬膜囊前方中部受压征；
     • (4)MRA及CTM显示脊髓前中央动脉受压征，包括变细、中断等；减压术后则缓解；椎动脉亦多受波及；
     • (5)牵引及制动疗法有效；
     • (6)非手术疗法无效或反复发作已影响生活质量或工作时，可行手术疗法。
       
   • 不赞成补充脊髓前中央动脉受压型的专家认为：
     • 脊髓前中央动脉难以获得明确的影像学特征；
     • 此种情况单独存在的机会很少，因此放在其他型中即可。
     • 也有专家认为，脊髓前中央动脉受压较难用客观检查证实，能否在脊髓型颈椎病的形成过程中强调前中央动脉的重要性。

（七）混合型颈椎病

1. 具有前述诸型两种及两种以上颈椎病者，均属此型。
2. 多见于病程久、年龄较高者。

三、颈椎病的非手术治疗问题

1. 颈椎病非手术治疗的临床应用价值是值得肯定的，非手术疗法应视为颈椎病的首选和基本疗法。强调以下几个方面：
   • 1. 合乎生理要求的生活、工作体位是防治颈椎病的基本前提，包括避免高枕、埋(低)头、猛刹车和剧烈运动等。
   • 2. 持续、轻重量(1.5~2.0kg)的头颈牵引应视为安全、有效的疗法，并在牵引下进行颈背肌锻炼。
   • 3. 针灸、理疗、按摩及药物均可酌情选用，但不提倡推拿、推搬和颈部体操，以防加重颈椎的退变、不稳和损伤。
   • 4. 游泳运动(尤其是蛙泳、仰泳)有利于颈椎康复；不提倡使颈椎过度活动的高强度运动。
2. 建议加强颈椎病非手术治疗的相关研究，以求进一步规范化、科学化。
3. 大量长期使用类固醇易引发骨缺血坏死和硬膜外粘连，因此应慎用。
4. 手法治疗颈椎病(特别是旋转手法)有引起急性脊髓损伤的风险，应当严格掌握适应证。

四、颈椎病的手术治疗问题

（一）手术疗法的基本原则

1. 颈椎手术比较复杂，有一定风险，因此应从严掌握手术指征。
2. 颈椎病手术以减压与重建稳定性为目的，对于脊髓本身不可逆转的病损没有治疗意义。
3. 在选择手术治疗时，对于患者的年龄、职业、机体对手术的耐受性以及患者对手术治疗的态度应给予必要的考虑。
4. 颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂，应根据不同的病情选择适当的手术方式。
5. 应根据患者的具体情况，酌情保留椎体的活动度。如选择椎节成形术，需视患者椎体稳定性、经济状况以及受累节段数酌情选择，以单节段者为宜；应注意避免造成医源性不稳。

（二）各型颈椎病手术适应证

1. 颈型颈椎病：
   • 原则上不需手术治疗。
   • 但对于长期非手术治疗无效，而且严重影响正常生活或工作的个别病例，亦可考虑采用手术治疗，包括椎间融合术或人工椎间盘植入术以及或其他术式。2. 神经根型颈椎病：
   • 原则上采取非手术治疗。
   • 具有下列情况之一者可采取手术治疗：
     • 1. 经3个月以上正规、系统的非手术治疗无效，或非手术治疗虽然有效但反复发作而且症状严重、影响生活质量或正常工作的患者；
     • 2. 由于神经根受压病损导致所支配的肌肉进行性萎缩者；
     • 3. 有明显的神经根压迫症状和持续性剧烈疼痛、严重影响睡眠与正常生活者。
2. 脊髓型颈椎病：
   • 凡已确诊的脊髓型颈椎病患者，如无手术禁忌证，原则上应及早手术治疗。
   • 但其中椎管较宽、且症状较轻者，亦可先采取有效的非手术疗法，并定期随访，无效或逐渐加重时则应及时手术。4. 椎动脉型颈椎病，符合下列情况者可手术治疗：
   • (1)颈性眩晕伴有猝倒症状，经非手术治疗无效者；
   • (2)经MRA或DSA证实者。
3. 混合型颈椎病：
   • 该型患者症状复杂，以高龄患者居多，对于手术治疗应持谨慎态度。
   • 对于已影响正常工作、生活，经2—3个月非手术疗法无效者，应考虑手术治疗。6. 其他型颈椎病：
   • 1. 食道受压型颈椎病：如因骨赘压迫与刺激食管引起吞咽困难，经非手术疗法无效者，应将骨赘手术切除。
   • 2. 脊髓前中央动脉受压征：经1—2个月非手术疗法治疗无效，已严重影响正常工作、生活的患者，可考虑手术治疗。
   • 3. 颈椎不稳定(失稳)型：因颈椎不稳引起头颈及肢体发作性脊髓或脊神经根或椎动脉症状，经较长时间保守治疗无效者，可行颈椎稳定手术。

（三）关于手术入路选择的基本共识

1. 一般情况下，对于致压物位于椎管前方者，应选择颈椎前入路手术；
2. 对于致压物位于椎管后方者，应选择颈椎后入路手术。
3. 但对于椎管前方致压物广泛，致压过重，前入路减压风险较大的病例(例如前后方均有严重压迫脊髓的病例)，亦可适当选择后入路减压，或者前、后路分期手术，或者一期前、后路同时手术。

（四）入路

1. 前入路：
   • 优点
     • 1. 减压直接、彻底；
     • 2. 可即时恢复椎体高度、生理曲度与椎管内径；
     • 3. 椎体易稳定；
   • 适应证
     • 对于椎管无明显狭窄的脊髓型颈椎病，前入路减压术效果最为理想；
     • 其次是各型颈椎病经非手术治疗后疗效无效或疗效不巩固者(含节段性不稳定)。
     • 对于合并后纵韧带骨化(OPLL)的患者，多数专家认为：由于致压物来自前方，因此仍以前路术式为佳；
     • 对于单纯性颈椎病，即使节段较多(4个以上椎体)或者合并OPLL，仍应选择前路直接减压，这可降低发生脊神经损伤的比例。
2. 后入路：
   • 后入路减压术的目的是扩大椎管、解除脊髓后方的压迫，同时尽可能减少颈椎后部结构的损伤。
   • 专家们认为，后入路术式主要用于以原发性与继发性椎管狭窄症为主、同时伴颈椎病或OPLL的病例；
   • 后路手术的范围应依据X线片、CT及MRI等影像学所示及术中所见脊髓受压的节段来确定；
   • 术中应保持C₂和C₇棘突肌肉附着点的完整。
   • 后入路减压术主要用于颈椎椎管狭窄症、单节段侧型髓核突出的患者，主要特点是：
     • 对椎管狭窄者直接减压；
     • 对颈椎病或OPLL间接减压；
   • 目前较为常用的术式包括：
     • 半椎板切除；
     • 单开门；
     • 双开门；
     • 全椎板切除；
     • 钛板+侧块螺钉固定；
     • 钛板+椎弓根螺钉；
3. 前、后联合入路：
   • 主要应用于合并颈椎椎管狭窄、颈椎病和严重OPLL的患者。
   • 优点是可从前、后两个方向同时直接减压。
   • 前、后联合入路术式风险较大，术中易发生意外，因此对于心肺功能不全以及高龄患者，不宜采用该术式。

（五）关于切骨减压范围

颈椎病手术的切骨减压范围主要根据以下因素来决定：

1. 神经根损害的节段；

2. X线片显示的退变及不稳定节段；

3. 脊髓造影有梗阻的节段；

4. CT、MRI显示有间盘突出与脊髓受压的节段；

5. 长节段减压者，应尽可能在中段保留一个椎节，以求维持椎节的生理曲度与稳定。

   需要注意的是，对于减压范围的判定仍应强调临床为主的观念，术中应尽量保留椎体的正常结构，切勿盲目扩大减压范围。

（六）手术操作

手术切口

1. 关于手术切口及术中操作，多数专家认为应以右侧横切口为主，长度宜在4cm以内；
   • 颈部周径较粗者可适度延长；
   • 切口以徒手牵引为宜，慎用自动拉钩；术中要轻柔操作，减少震动。
   • 有专家强调，小切口术式操作的关键是对颈深筋膜的松解和细心操作。
2. 关于直视下小切口与内窥镜下微创切口两种术式的比较，多数专家认为，内窥镜下微创技术应用于颈椎疾患已经2O余年，疗效稳定，但主要局限于早期病例，对于病变严重的多节段病例，常常因施术空间受限而难以获得满意的手术疗效。
3. 有专家提出“直视下小切口、以微创技术完成各分型颈椎病前路手术”的术式，得到多数专家的认同。
   • 这一术式是在秉承微创理念的基础上形成的，兼有技术简单、出血少、手术成本较低及适应范围较广的特点。
   • 有专家强调，术中使用显微镜能够减少对硬膜囊、神经根刺激，减轻术后局部反应，应提倡使用。

手术经验

1. 在关于手术经验、体会的交流中，专家们普遍认为，不同种类的手术各有其不同的适应证，原则上应以减压彻底、损伤小、便于恢复椎节高度与曲度，增加椎节稳定为基本原则和主要目标，对于不同病例可针对其具体情况，选择损伤少、减压充分和操作简便的术式。
2. 许多专家强调，次全椎体切除术可获得减压彻底之功效，并可同时对上下两个椎节减压。
3. 对于超过三个节段者，多数专家主张，可在中段保留一个椎体，以求维持颈椎之生理弧度，也有专家认为单椎节潜式切骨既可获得充分减压的功效，又可保证椎体的稳定性与生理高度和曲度，因此在切骨术中应力求多保留一定椎体节段，以免术后引发医源性颈椎退变。

（七）关于融合与非融合技术

1. 融合技术是颈椎外科传统技术，其有效性、安全性已得到充分证实。
2. 非融合技术应用于临床已有3O年的历史，近年来呈现出快速发展的势头。
3. 专家们认为，非融合技术应用于颈椎病的早期病例为佳，手术节段以1〜2个椎体为宜，由于临床观察时间尚较短，其远期疗效尚待观察和总结。
4. 讨论中，有专家对于非融合技术的减压范围有限、静态稳定性、目前尚无模拟颈椎间盘的三维能力、黏弹性、抗压剪力、重新分配和衰减负荷等多种功能以及费用问题提出了质疑。

五、关于颈椎病病情及疗效评价的标准问题

1. 1992年1O月召开的“第二届全国颈椎病专题座谈会”制定了颈椎病脊髓功能状态评定法(40分法)，多年来的临床实践已经证明了这一评分法的有效性，但在使用中颇感复杂。
2. 本次会议上，有专家在原来的40分法的基础上，提出了新的评定法。这一评定法较日本的“JOA分类标准”更加细化，较原来的“40分法”更加简明、具体和实用，而且强调上肢功能的重要性。
3. 该标准不仅用于颈椎病，亦适用于颈椎外伤、OPLL及颈椎椎管狭窄症等。但对波及椎动脉、脊髓前中央动脉及单纯脊神经根者则不适用。

六、补充内容

（一）颈椎失稳的判断

方法一

1. 投照位置：颈椎侧位

2. 测量方法：引各椎体下缘的延长线，测量相邻两线的夹角

3. 正常范围：<11°

4. 临床意义：>11°时说明存在颈椎失稳

   

方法二

1. 投照位置：颈椎侧位

2. 测量方法：测量椎体后下缘与下一椎体后上缘的距离

3. 正常范围：2~3 mm

4. 临床意义：超过3.5 mm时应怀疑颈椎失稳

   

方法三

1. 投照位置：（颈部前屈及后伸位）颈椎侧位

2. 测量方法：分别测量前屈和后伸位时下一椎体后缘连线至上一相邻椎体后下角的距离，然后两值相加

3. 正常范围：

   

4. 临床意义：表示颈椎失稳时相邻两椎体间滑脱移位的程度

方法四

1. 投照位置：颈椎中立及屈伸侧位

2. 测量方法：测量上一椎体后下角与相邻下一椎弓前上缘间的距离

3. 正常范围：大于12mm

4. 临床意义：当此值小于12mm时即构成动态性颈椎管狭窄，而动态性颈椎管狭窄是脊髓型颈椎病的发病原因之一

   

（二）椎动脉解剖

椎动脉概述

椎动脉是由锁骨下动脉左右各发出一支，左侧较大，右侧较小，从第6颈椎横突孔进入后沿各横突孔上行，至寰椎侧块后侧弯向后外侧椎动脉沟内，然后转向前方，穿过寰枕后膜外缘上行，经枕骨大孔入颅内，到延髓前内上行，达桥脑下缘时，双侧椎动脉汇合而成基底动脉

椎动脉分为四段

1. 第一段：
   • 自锁骨下动脉至第6颈椎横突孔，其通过颈长肌和前斜角肌的裂隙，当斜角肌痉挛时椎动脉受压迫。与椎动脉并行的椎静脉多位于其前方，其后侧有第7颈椎横突，第7、8颈神经前支及交感神经干和星状神经节。此神经节发出的交感节后纤维，与椎动脉并行，形成椎动脉神经丛，故临床上常见椎动脉与交感神经症状合并发生。
   • 椎动脉进入横突孔的位置多见于第6颈椎，亦有个别人从C7、C5或C4颈椎横突孔穿入者。
2. 第二段：
   • 一般以第6颈椎至第2颈椎横突孔之间的椎动脉称为第二段。此段椎动脉较垂直，在各椎平面分出椎间动脉，此分支经椎间孔进入椎管，营养脊髓及被膜。
   • 第二段椎动脉周围有神经丛及静脉丛，其前内方有钩椎关节。该关节错位或骨质增生时易压迫椎动脉使其扭曲、偏斜，造成管腔狭窄或发生痉挛而引起供血障碍。
3. 第三段 位于枕下三角内,自第1颈椎横突孔上方穿出,向后绕过环椎上关节突的外侧和后侧,到环椎后弓上面外侧的椎动脉沟内,转向前方,穿过环枕后膜的外缘,沿椎动脉沟进入椎管,贯穿脊膜上行通过枕骨大孔入颅腔。

第三段椎动脉的前方有头侧直肌和环椎侧块,后方有头上斜肌、头后大直肌和头半棘肌。第1颈神经在此段椎动脉与环小椎后弓之间,沿椎动脉沟穿出。

此段椎动脉有肌支和后颅凹脑膜支。基第三段椎动脉迂曲度大,当枕环关节或环枢关节发生错位或邻近肌肉痉挛时,均可使椎动脉受压或受刺激引起动脉痉挛而使血供受阻。

4. 第四段 自枕骨大孔向上绕到延髓前内上行,达桥脑下缘时,双侧椎动脉/汇合成基底动脉。

（二）

（三）

（四）

（三）颈椎病脊髓功能状态评定法(24分法)

说明：(1)本标准将病情分为五级，0〜5分严重，6〜10分重度，11〜15分中度，16〜20分轻度，21〜24分为正常或基本正常。

(2)本标准不仅用于颈椎病，亦适用于颈椎外伤、OPLL及颈椎椎管狭窄症等，但不适用于波及椎动脉脊髓中央动脉及单纯脊神经根的患者。