骶骨肿瘤的分区与手术方法探讨

说明：
1. 参考自郭卫，汤小东，杨毅，等.骶骨肿瘤的分区与手术方法探讨[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(8):605-610.

一、资料和方法

（一）一般资料

1. 1997年7月～2006年7月，共有251例骶骨肿瘤患者在我院骨肿瘤科接受手术治疗。

   • 手术时年龄为8～83岁；

   • 男性124例，女性127例；

   • 病理类型见表1；

   • 54例为第2～3次手术的患者；

   • 脊索瘤患者中19例曾接受过(首次)手术治疗，术后出现局部复发再次住院；

   • 19例术前曾接受过放疗。

     

（二）分区方法

1. 以S2/3椎间盘为界，将骶骨分为上位骶椎(Ⅰ)及下位骶椎(Ⅱ)二区；

2. 肿瘤累及到腰椎定义为Ⅲ区；

3. 上位骶椎(Ⅰ)以椎管中心为界分为前(a)、侧(b)、后(c)3个部位(图1)。

   

   图1.骶骨肿瘤分区示意图
   a.前面观；b. 后面观；c. 侧方观；d. 轴位
   图2.患者男性，30岁，骶骨骨巨细胞瘤
   a、b.术前X线平片及CT显示骶骨偏左侧S1、S2溶骨性破坏，病灶边界不规则，边缘轻度硬化，肿瘤侵犯椎管前方、后方及左侧髂骨骨质，分区为Iabc
   c.经后路切除肿瘤术后X线片可见骶骨及髂骨受累区域切除。钉棒系统内固定位置良好
   图3.患者男性，65岁，骶骨脊索瘤
   a、b、c.术前X线片、CT及MRI显示S1以下骨质破坏，边界不清，向前方突出形成软组织肿块，累及双侧骶髂关节，分区IabbcⅡ
   d.行后路肿物切除、双侧钉棒系统内固定重建骶骨稳定性术后X线片示内固定位置良好
   

4. 根据肿瘤累及骶骨的范围，将肿瘤分区共分为16型：

   分区
   Ⅰ	Ⅰa	Ⅰab	Ⅰc	Ⅰabc	Ⅰabbc
   Ⅰ+Ⅱ	ⅠaⅡ	ⅠabⅡ		ⅠabcⅡ	ⅠabbcⅡ
   Ⅰ+Ⅲ	ⅠaⅢ	ⅠabⅢ		ⅠabcⅢ	ⅠabbcⅢ
   Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ				ⅠabcⅡⅢ	ⅠabbcⅡⅢ
   Ⅱ	单纯Ⅱ

   根据分区确定肿瘤切除的方式及范围

5. 本组病例中，肿瘤位于：

   分区
   Ⅰ	Ⅰa(12例)	Ⅰab(22例)	Ⅰc(4例)	Ⅰabc(28例)	Ⅰabbc(9例)
   Ⅰ+Ⅱ	ⅠaⅡ(7例)	ⅠabⅡ(10例)		ⅠabcⅡ(51例)	ⅠabbcⅡ(53例)
   Ⅰ+Ⅲ	ⅠaⅢ	ⅠabⅢ		ⅠabcⅢ(5例)	ⅠabbcⅢ(3例)
   Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ				ⅠabcⅡⅢ(7例)	ⅠabbcⅡⅢ(10例)
   Ⅱ	单纯Ⅱ(30例)

（三）手术入路及手术方法

单纯采用后方入路176例，前后路联合入路75例。

（1）单纯累及I区

1. 75例单纯累及I区的患者中，49例采用单纯后方入路，通过切除骶结节韧带和尾骨，进入骶前间隙，自肿瘤钝性分离直肠，于直肠及骶骨间隙处填塞纱布，将直肠推向前方，向上分离直肠达S1水平，侧方于骶髂关节外肿瘤外缘处截断髂骨，后方凿除椎板显露骶管，小心分离S1、S2神经，于S2神经下方结扎切断硬膜囊，于硬膜囊前方L5/S1椎间盘处截断骶骨，其中40例患者保留一侧S3神经。

   
   

2. 19例骶骨I区巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等术前经前路结扎髂内动脉，临时阻断腹主动脉或术前置入腹主动脉球囊后经后路切除肿瘤。

3. 7例因骶骨前方肿瘤包块较大，采用前后联合入路。

4. 肿瘤位于Ia区12例患者均行刮除术：

   • 2例为骨母细胞瘤
   • 7例为动脉瘤样骨囊肿
   • 3例为转移癌

5. 肿瘤位于Ic区4例患者均行边缘切除术：

   • 2例为骨软骨瘤
   • 2例为骨母细胞瘤

6. 肿瘤位于Iab区22例患者中：

   • 20例为良性神经系统肿瘤，均行边缘性切除
   • 2例骨巨细胞瘤行刮除术

7. 肿瘤位于Iabc区的28例患者均采用后路手术，切除S1、S2椎板及一侧骶髂关节，将硬膜牵向健侧，充分刮除前方及侧方肿瘤组织：

   • 11例为骨巨细胞瘤(图2)
   • 13例为转移瘤
   • 4例为骨髓瘤

8. 肿瘤位于Iabbc区9例患者中：

   • 3例为骨巨细胞瘤

   • 6例为转移瘤

     手术方式同位于Iabc区的肿瘤，不同之处是要切除双侧骶髂关节，将硬膜反复牵向两侧，充分刮除前方及两侧方肿瘤组织。

（2）肿瘤仅累及Ⅱ区

1. 30例病例中：
   • 5例为转移瘤
   • 2例为软骨肉瘤
   • 7例为畸胎瘤
   • 16例为脊索瘤
2. 采用单纯后方入路完整切除肿瘤，均行广泛切除术。

（3）肿瘤累及I、Ⅱ区

1. 121例患者中，多为恶性肿瘤或骨巨细胞瘤。
2. 采用广泛或边缘切除S2椎体以下部分，刮除S2椎体及以上骶骨部分，切除一侧或双侧的骶髂关节(图3)。

（4）肿瘤累及I、Ⅲ区

1. 8例肿瘤累及I、Ⅲ区的患者骶骨部分肿瘤的切除方式与I区相似，只是在腰椎部向两侧方分离，切除L5椎板及横突，将硬膜囊牵向一侧，切除前方的椎体。

（5）肿瘤累及I、Ⅱ、Ⅲ区

1. 17例肿瘤累及I、Ⅱ、Ⅲ区的患者采用广泛或边缘切除S2椎体以下骶骨部分，切除一侧或双侧的骶髂关节，刮除S2及以上的骶骨部分，切除L5椎板及横突，将硬膜囊牵向一侧。刮除前方椎体病变。

二、结果

（一）死亡病例

1. 3例死于围手术期并发症：
   • 其中1例术前即有创面严重感染，肿瘤突于皮肤外，术后死于重度感染；
   • 1例死于失血性休克；
   • 另1例死于多器官功能衰竭。

（二）伤口并发症

1. 47例(18.7％)患者术后出现伤口并发症：
   • 皮瓣坏死
   • 伤口引流不畅
   • 残腔内积血积液
2. 29例行手术清创、引流、二期闭合伤口
3. 7例患者清创后因皮肤缺损较大，行局部皮瓣转移后伤口愈合
4. 19例术前接受过放疗(剂量范围为50～60Gy)的患者12例术后出现伤口感染、愈合延迟，二次手术处理伤口后愈合。

（三）脑脊液漏

1. 25例(10％)患者术后出现不同程度的脑脊液漏，多为二次手术的患者，均经抬高床尾、抗生素等非手术治疗愈合。

（四）直肠瘘和膀胱瘘

1. 3例患者出现直肠瘘，其中2例为术前放疗患者，1例患者同时出现膀胱瘘，可能是双侧髂内动脉栓塞所致。
2. 直肠瘘均行近端结肠造瘘后瘘口愈合，膀胱瘘经留置尿管保守治疗后瘘口闭合。### （五）肿瘤学结局1. 术后痛疼缓解率92％。随访9个月～8年，平均54个月，251例患者的转归见表1。有随访记录的患者170例。
3. 6例骨肉瘤中5例死亡。无瘤生存1例。
4. 7例尤文氏瘤／PNET病例均累及骶骨I区，为保留骶神经均行切刮术，术后全部复发，无一例存活。
5. 12例软骨肉瘤中，随访到9例：
   • 7例累及I区的术后复发，其中2例死亡；
   • 2例位于Ⅱ区的病例无瘤生存。
6. 28例骨巨细胞瘤的患者均累及I区，采用病灶内手术，局部复发10例(35.7％)。
7. 28例良性神经系统肿瘤均行边缘性切除，只有2例神经鞘瘤术后复发。
8. 7例恶性神经鞘瘤中6例局部复发。
9. 52例脊索瘤中：
   • 8例死亡：
     • 3例死于转移性脊索瘤
     • 4例患者死于肿瘤反复复发后衰竭
     • 1例第3次局部复发后死于自杀
   • 其余44例患者中：
     • 25例无瘤生存，平均随访时间为3年半，没有肿瘤局部复发迹象。
     • 19例出现一到多次局部复发。
   • 16例肿瘤位于Ⅱ区行广泛切除的患者中，只有4例(25％)局部复发；
   • 而36例累及I区行病灶内手术的患者中，有23例(63.9％)局部复发。
10. 10例骨髓瘤及6例恶性淋巴瘤患者手术前后均做了化疗。未见局部复发。
11. 7例畸胎瘤均行边缘性切除，有1例局部复发。
12. 3例脂肪肉瘤术后全部复发。
13. 另外随访到7例良性骶骨肿瘤(包括2例骨母细胞瘤、2例骨软骨瘤及3例动脉瘤样骨囊肿)，患者术后均未见复发。
14. 42例骶骨转移瘤患者因术后转入其他科继续治疗，未获得详细随访资料。

三、讨论

（一）肿瘤类型与手术方式选择的关系

1. 不同种类、不同生长方式的骶骨肿瘤，其手术方式选择也不同。关于手术入路问题仍存在争议。
2. 有作者提倡前后联合入路，但多数学者认为对于病灶位于S3节段及以远的患者，后方入路效果满意；而对于病灶累及骶椎节段较高的患者，为充分暴露病灶，应考虑前后联合入路。
3. 脊索瘤是低度恶性肿瘤，但可以发生转移，只是转移发生时间较迟。局部复发会增加转移率，患者在第一次手术后可多次出现局部肿瘤复发，为此需行多次手术治疗。
   • 长期带瘤生存的患者转移发生率高于1次手术后无瘤生存的患者。
   • 本组52例脊索瘤患者中，3例既有局部复发又有远处转移，远处转移发生在术后1～2年，6例患者在第一次手术后多次出现局部肿瘤复发，病灶呈多结节状分散于臀大肌内，为此多次行手术治疗。
   • 本组33例第一次手术的脊索瘤患者中，10例出现局部复发(33.3％)，均为采用病灶内手术切除的高位骶骨脊索瘤。
   • 19例第2～3次手术的患者中，再次复发者10例(52.6％)。
   • 降低局部复发率的根本措施为广泛切除肿瘤，但对位于高位骶骨的脊索瘤，在保留骶神经的前提下，难以施行肿瘤广泛切除术。
   • 局部复发主要发生在术后3年内，远处转移发生较晚，女性患者发生局部复发或远处转移较少。
4. 对于骶骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿或转移癌，因肿瘤多位于高位骶骨，故多采用刮除术。
   • 但对于位于S3以下(包括S3)的巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿应采用边沿或广泛切除。
   • 因肿瘤血运丰富，术中出血很多，因此对肿瘤较大的患者术前应采用双侧髂内动脉栓塞，或者经前路结扎双侧髂内动脉，临时阻断腹主动脉。
   • 术中注意保护双侧S3以上神经根，彻底刮除肿瘤。
   • 骶骨巨细胞瘤由于肿瘤血运丰富，术中出血很多，有时不易彻底刮除肿瘤，因而局部复发率较高．约在30％左右。
   • 降低骶骨巨细胞瘤术后复发的根本措施是控制术中出血，这样才能看清肿瘤边界，彻底切除肿瘤。
   • 对于位于S3以下(包括S3)的肿瘤，应尽量采用边沿或广泛切除。
5. 神经纤维瘤、骨母或软骨母细胞瘤等良性肿瘤，应尽量采用边缘性切除，一般经手术切除后，预后良好，局部复发率很低。
6. 对转移癌、骨髓瘤多采用刮除术，缓解症状，提高生存质量。
7. 骶骨恶性肿瘤诸如骨肉瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤、恶性神经系统肿瘤等，边缘或病灶内手术后复发率极高，预后不良，因而建议行广泛性手术切除，包括骶神经一并切除，方能降低局部复发率，提高生存率。

（二）肿瘤分区与手术方式及复发率的关系

1. 累及I区的肿瘤：
   • 如果为良性或转移瘤，可以考虑行刮除术或边缘性切除；
   • 如果为恶性肿瘤，需切除一侧或双侧骶髂关节，经骶髂关节前方腹膜后钝性分离肿瘤，争取完整切除肿瘤。
2. 对于累及Ⅱ区的骶骨肿瘤，无论良恶性肿瘤均应行边缘或广泛切除术。
3. 对于累及I和Ⅱ区的低度恶性骶骨肿瘤，为了降低局部复发率，Ⅱ区部分应行边缘或广泛性切除，I区部分应行切刮术。
   • 彻底刮除肿瘤后，为了进一步局部控制，目前我们采用“超声刀”或“水刀”处理残存骨壁及骶神经，在不损伤骶神经的前提下，尽量去除肿瘤组织，其效果有待进一步观察。
4. Ⅲ区肿瘤的切除方式与I区相似，只是在腰椎部要向两侧方分离至横突外，切除两侧横突，将硬膜囊反复向两侧牵拉．分块切除前方的椎体。
5. 对于巨大的骶骨肿瘤或行上位骶骨切除。建议行术前髂内动脉栓塞，腹主动脉内放置球囊，术中将球囊充满，阻断腹主动脉血流；或术中行前路切口，结扎患侧髂内动脉，临时阻断腹主动脉。
   • 我们体会，即使是肿瘤较大的患者，切除范围要达到S1或S2水平(IabbcⅡ)，单纯后方入路仍能完成手术，而且能够降低术后并发症的发生率。
   • 如果经腹腔切除肿瘤，一方面由于空间小、手术操作困难，另一方面术中需变换体位、增加手术时间及风险。另外有肿瘤腹腔内种植的危险，而且术后由于缺少骶前筋膜的保护，瘤腔渗血可进入腹腔，不易控制。
6. 骶骨的神经源性肿瘤不属于起源于骶骨的肿瘤，肿瘤往往通过神经孔生长于骶骨前方，形成巨大肿物．但对骶骨骨质破坏范围小，常只累及Ia区。
   • 虽然累及Ia区的病例多数可仅行后路切除，但对巨大的骶前包块需经前路腹膜后切除，而椎管内部分必须从后路取出。
   • 因此，对于骶骨巨大的神经源性肿瘤应经前后路联合入路手术切除。

（三）骶骨切除后的重建问题

1. 对于骶骨肿瘤切除后是否进行腰骶部稳定性重建仍存在争论。
2. 以往对大部分全骶骨或次全骶骨切除后的患者没有进行腰骶部重建，患者依靠手术瘢痕限制脊柱的下沉，多数患者能够直立行走．对脊柱的稳定性没有很大影响，但术后患者卧床时间较长。
3. 近年来，由于脊柱内固定器械的发展，许多医生对于全骶骨或次全骶骨切除后的患者进行内固定手术，重建腰骶部的稳定性。患者可以早期下床活动，没有由于脊柱不稳而产生的神经根症状。
4. 但是，骶骨部位的内固定手术也存在许多并发症，由于骶骨切除后局部留有很大空腔，背侧没有肌肉层，只留有一层皮瓣覆盖，容易出现局部积液，甚至感染。如果局部出现感染，内固定器械就必须取出。
5. 本组病例中，有92例患者行全骶骨或次全骶骨切除术后实施内固定手术。其中，有4例患者因术后伤口感染，于术后2个月取出了内固定器械。
6. 作者认为，对于单或双侧骶髂关节切除(Ib、Ibb、Ⅲ区)的患者，如果条件允许，应进行内固定，重建腰骶部的稳定性。但一定要考虑到伤口感染的可能性。对于保留S1或骶髂关节完整的患者，无需进行骶骨重建。