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高位骶骨肿瘤切除与重建方式探讨

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说明：
1. 参考自肖建如，贾连顺，陈华江，等.高位骶骨肿瘤切除与重建方式探讨[J].中华外科杂志,2003,41(8):575-577.

一、资料与方法

（一）一般资料

  1. 本组35例，男22例，女13例；

  2. 年龄18～75岁，平均45岁；

  3. 肿瘤部位：

    部位 例数
    L5-S1 4例
    L5-S2 2例
    S1 4例
    S1-2 8例
    S1-3 6例
    S1-4 6例
    S1-5 5例

（二）肿瘤病理类型

肿瘤病理类型 例数
骨巨细胞瘤 9例
脊索瘤 9例
软骨肉瘤 4例
恶性纤维组织细胞瘤 4例
恶性淋巴瘤 3例
神经纤维瘤 3例
恶性神经鞘瘤 1例
动脉瘤样骨囊肿 1例
骨髓瘤 1例

（三）临床表现及诊断

  1. 35例患者均有不同程度的腰骶部疼痛不适，局部压痛，叩击痛及活动受限，早期不易发觉，一旦有症状出现，肿瘤往往已很大，骨质破坏已很明显。
  2. 17例患者表现为单侧或双下肢放射痛，10例患者出现马鞍区感觉减退，排尿困难或便秘。
  3. 少数患者腰椎骨盆正侧位拍片可显示肿瘤椎节的溶骨性或成骨性改变，由于肠腔气体或粪便的重叠，多数患者X线拍片难以清晰显示病变椎节。
  4. CT和MRI检查能够显示腰骶椎体及附件破坏，肿瘤病灶、椎旁软组织侵及范围及椎管的完整性。
  5. 术前CT引导下的病灶穿刺可大致了解肿瘤的性质和病理类型，术后肿瘤组织石蜡切片和免疫组化是重要的确诊手段。根据临床表现、影像学和病理检查可明确诊断。

（四）术前瘤体血管处理

  1. 本组患者术前1d均行数字减影血管造影(DSA)检查，了解肿瘤部位、范围及血供，经髂内动脉行瘤体血管明胶海绵或钢圈栓塞以减少术中出血；
  2. 3例患者于术前2周接受局部小剂量放疗，照射剂量为25～35Gy。

（五）手术入路及肿瘤切除方式

前后联合入路行腰骶椎肿瘤广泛切除、腰椎骨盆TSRH或ISOLA内固定重建术。

  1. 前方入路：经左侧下腹正中旁切口，切开腹直肌前鞘、腹直肌和后鞘，经腹膜外显露L5、S1椎体，分离与组织粘连的直肠、髂内动静脉，对于栓塞不满意的患者，可结扎双侧髂内动脉，对6例病灶侵及盆腔的巨大肿瘤，直接行盆腔内肿瘤切除。

  2. 后方入路：自L3～S5行正中切口，切开剥离附着于骶骨的肌肉和韧带，切断尾骨，由下向上将肿瘤广泛切除，注意保留S1及S2、S3神经根。

    • 肿瘤切除方式：
      • L5-S1椎节切除 4例
      • L5-S2椎节切除 2例
      • 全骶骨切除 9例
      • 骶骨部分切除 20例

  3. 重建：肿瘤切除后进行腰椎骨盆TSRH或ISOLA内固定重建术。

    • 在双侧L3、4或L4、5椎弓根植入直径6.5、6.25 mm，长度4.5～5.5 mm椎弓根螺钉；
    • 于双侧髂后上棘行“﹁形”开槽，大小约2.5 cm×2.5 cm，作为髂骨翼螺钉植入平台，以避免螺钉尾端突出造成局部皮肤顶压，沿髂骨翼方向植入直径6．5mm、长度5.5～6.5 cm的椎弓螺钉；
    • 通过在螺钉上安装两根钛棒及横连接予以下腰椎骨盆内固定重建术，并在螺钉周围植碎骨块，保证其稳定性。

（六）术后处理

  1. 术中出血约1500～6500ml
  2. 术常规预防感染及负压吸引球引流，7～10d拔除
  3. 未出现术中术后手术相关的死亡
  4. 切口愈合的患术后4～6周常规放疗
  5. 骨髓瘤、淋巴瘤、恶性纤维织细胞瘤患者术后3周常规化疗

二、结果

  1. 术后随访6～42个月，平均随访25个月，术后近期疗效均较满意，术后感觉、运动、括约肌功能有不同程度的改善，腰骶部疼痛或不适，减轻或缓解。
  2. 1例患者术后出现排尿困难，术后3～4个月基本恢复。
  3. 1例术后出现脑脊液漏、术后感染，术后经换药、抗感染治疗4周愈合。
  4. 2例切口延期愈合，1例尾端切口皮肤坏死，经2期清创，缝合愈合。
  5. 未发生与手术相关的死亡。
  6. 1例脊索瘤和2例恶性纤维组织细胞瘤患者于术后1年复发并放弃再次手术治疗，其中1例恶性纤维组织细胞瘤患者发生肺部转移于术后19个月全身衰竭死亡。
  7. 所有患者均未发生断钉、断棒。由于随访时间不长，本组暂未作有生存率的统计分析，其远期疗效仍在进一步观察之中。

三、讨论

（一）术后神经功能

  1. 有报道9例骶骨原发性肿瘤行全骶骨切除术患者，其中3例经腰5平面切除，6例经L5-S1平面切除，术后均行骨盆重建，其中6例患者平均随访73个月无复发或转移。但由于均切除了所有骶神经，所有患者均有严重的膀胱、直肠及性功能障碍，同时下肢运动功能严重受损，患者足背伸无力、臀肌功能障碍。
  2. 国内切除骶骨肿瘤多尽量保存骶神经，这虽可能导致不够彻底，但可保留大小便功能使患者恢复正常工作与学习。
  3. Stener等已经证实，仅保留一侧骶神经根就能维持直肠和膀胱功能。本组患者术中尽量保留骶S1神经根和一侧S2、S3神经。
  4. 术后随访6～42个月，术后近期疗效均较满意，术后感觉、运动、括约肌功能均有不同程度的改善，腰骶部疼痛或不适，减轻或缓解。

（二）脊柱及骨盆稳定性的重建

  1. Grunterberg等认为，S1切除则失去骨盆承受力的50％，造成腰椎的滑移，同时，骶髂关节破坏，将影响骨盆环的稳定性。
  2. 高位骶骨切除术后腰椎及骨盆环的长期稳定性连接通过瘢痕是难以完成的。
  3. 迄今有多种不同的内固定方式，主要有以下3类：
    • 椎板下装置
      • 椎板下的装置如“钩、线缆”，能提供腰骶融合后侧的张力带作用，但该装置抗扭转力差，术后融合率低，易致假关节形成。因此，该类内固定已较少采用。
    • 骶骨螺钉固定
      • 骶骨螺钉技术相对于椎板下装置能提供更有效的稳定，螺钉可置于S1和S2椎弓根、骶骨翼，髂骨平台之间或从髂骨打入骶骨。
      • 但研究表明，没有骨盆加强的长节段融合，无论骶骨固定螺钉数目多少，不融合率均较高，同时骶1、2前方为髂总动脉分叉，对于螺钉植入技术要求较高。
    • 髂骨棒或螺钉

      • McCord等检测了10种不同的腰骶内固定系统，证实经髂骨棒或螺钉具有最强的抗负荷能力。

      • Allen等以改良的Galveston技术将Luque棒植入髂骨，在髂骨的两个平台之间，位于坐骨切迹头侧，从髂后上棘水平向前方朝向髋臼延伸，增加了矢状面的稳定性，由于在冠状面上棒是分散的，因此也进一步增加了骨盆的稳定性。

      • Gokaslan等行13例骶骨肿瘤切除，术中行腰骶稳定性重建，以长节段钛棒运用改良的Galveston技术植入双侧髂骨固定，术后近期症状缓解满意，经X线证实有7例(54％)有不同程度的骨性融合，较低的骨性融合率可能与术后所有患者均接受放疗有关，其中1例发生双侧钛棒于植入髂骨折弯外断裂。

  4. 本组35例均采用TSRH/ISOLA内固定术行骨盆稳定性重建，术中于双侧髂后上棘沿髂骨翼方向植入椎弓根螺钉，髂骨翼选用直径6.5mm、长度5.5～6.5cm的螺钉，通过在螺钉上安装两根钛棒及横连接予以下腰椎骨盆内固定重建术。
  5. 我们认为相对于Galveston技术的长髂骨棒，TSRH技术有以下优点：
    • Galveston技术将光滑的髂骨棒直接插入髂骨内，矢状面的上抗拉力不强，而TSRH技术同时通过锁扣螺帽拧紧，螺纹相互啮合，最终锁紧钛棒，将矢状方向上的力变为横向力，增强了内固定系统在矢状面上的稳定性；
    • TSRH技术植入髂骨的是椎弓根螺钉，螺纹的抗拉力优于Galveston技术的髂骨棒；
    • TSRH可通过连接的灵活调节，安装方便，既降低了弯棒的难度又便于手术时内固定的连接，缩短了手术时间；
    • 通过锁扣-棒连接，避免了棒于折弯处断裂。本组无一发生断钉或断棒。