说明：
1. 翻译自Stefano Boriani.En bloc resection in the spine: a procedure of surgical oncology.J Spine Surg,2018,4(3):668–676.
一、前言
很明显，我们应该根据肿瘤学的原则来规划一项旨在切除肿瘤的外科手术。
En bloc切除术的目的是完整地切除肿瘤包块（完全被一层连续的健康组织所包绕）。
肿瘤周围的健康组织被称为“切缘(margin)”：从肿瘤学的角度来看，它的质量和厚度决定了手术的质量，影响了局部和全身的预后。
70年代，随着新辅助化疗方案的引入，该手术成为四肢骨肿瘤治疗的金标准。
这些新的化疗药物对肿瘤的作用(缩小体积，harder consistency)实现了仅切除肿瘤而不牺牲肢体(所谓的“保肢手术”)。
脊柱肿瘤的整体切除需要脊柱外科的技术和多学科处理：应用最新的技术来改善手术结果，降低手术难度和并发症发生率，更容易重复。但这些新工具的使用应始终排在落实肿瘤学原则之后。技术是手段，而不是目的。 > Technologies are the means, not the end
一些文献致力于功能性结果，不可否认，这是非常重要的。但与处理转移瘤不同的是，在原发性肿瘤的决策过程中，首要考虑的是肿瘤学原则，其次考虑的才是功能性结果。
外科医生的注意力应集中在局部复发率上，这是肿瘤外科手术有效性的最佳指标。
脊柱整体切除的外科技术经常被学者提出（不考虑肿瘤范围）：最流行的脊柱肿瘤整体切除技术只有在肿瘤的生长不超过前外侧椎体皮质的情况下才具有肿瘤学上的有效性(oncological validity)，否则钝性的人工切割就会突破肿瘤的边缘。
脊柱肿瘤整体切除技术：最初由Roy-Camille等人描述，而后由Tomita等人提出
Tomita提出了“Total En bloc Spondylectomy”这一术语，在我看来，这在肿瘤学上是不合适的。实际上，手术的目标不是整块切除整个椎体，而是切除一个有适当切缘的肿瘤。有时并不需要切除整个椎体。
Bertil Stener是将公认的胃肠道肿瘤的肿瘤学原则应用于脊柱的先驱。到目前为止，他关于整体切除手术计划的详细报告是非常有用和详尽的，可作为学习肿瘤学原则是如何指导手术计划的指南。他的工作代表了precedent pioneers的活动和严格遵守当时发展起来的肿瘤学原则之间的分水岭。
后来报道了一些文章，描述了不同的方法及其组合。其中一些手术具有特别强的肿瘤学承诺，其目标甚至是在牺牲相关解剖结构的情况下实现在边界外，完整切除肿瘤：硬脊膜、颈神经根、马尾神经和脊髓、主要血管结构和内脏器官。
在技术细节中，截骨(osteotomy)是讨论最多的一种技术。Roy-Camille和Stener在很多年前提出联合使用Gigli和osteotomes进行截骨术。
在这些论文中，强调了在最后几个步骤中，Gigli锯失去控制会导致硬膜囊意外损伤的风险。
Tomita(7)提出了一种更薄的锯和一套原创的器械-依靠助手的手-既能保护硬脊膜免受意外伤害，又能从前到后进行切除，两者共同完成椎弓根的冠状面切除，从而通过获得两个标本完成spondylectomy。
由Gasbarrini等人最初提出一种硬脊膜的可扩展性保护器，插入在硬脊膜和椎体后壁之间，固定在其中一根棒上：这是一种不依赖于外科医生手的防止意外损伤的安全可靠的保护措施。
在Shah等人最近发表的一篇文献中提出了线锯的一种有趣的使用方法。但它的应用局限于胸腰椎的部分节段：不适用于上胸椎和下腰椎。
根据不同的个人经验和manuality，使用凿子(chisels)、骨刀、超声骨刀、高速磨钻等均可以在不影响手术效果的情况下完成截骨手术，只要切缘合适，就可以达到截骨的目的。
为了达到可靠和平衡的重建目的，应获得一个完全平坦的截骨面，以便与cage和/或graft充分接触。
根据手术计划，还应考虑椎间盘切除术/diskectomy(和所有相关的工具)，其比截骨术更可取。
在这种情况下，所有的椎间盘组织和软骨应从终板(endplates)上去除，以获得更好的cage位置和graft incorporation。
在我看来，我们应该遵循Bertil Stener在他的令人难忘的论文中所表达的伟大信息：不存在一种能够对所有脊柱肿瘤进行en bloc切除的单一外科技术，但手术技术应该根据肿瘤的范围、脊柱的位置、组织学和要达到的边缘进行规划。
最新的前沿是考虑新的放疗技术和化疗方案提供的可能性，以恢复边缘的侵犯(transgression)，根据患者的需求，决定保留解剖结构，无论是偶然还是故意的 偶然发生或故意，。
二、治疗的肿瘤学基础
Enneking分期系统是一个有效和可重复的工具，用于了解和分期骨和软组织肿瘤的生物学行为，并从肿瘤学的角度决定合适的手术方法。
该系统以组织学诊断和临床、实验室及影像学研究为基础。它还向负责这些疾病的多学科小组提出了一套共同的术语。
为了简单起见，遵循Enneking分期系统的外科手术被定义Enneking appropriate。
良性侵袭性(Enneking 3期)肿瘤(如成骨细胞瘤和骨巨细胞肿瘤)和低度恶性肿瘤(Enneking stage IA和IB)(如脊索瘤和软骨肉瘤)，建议En bloc切除。
在骨肉瘤和尤文肉瘤等高度恶性肿瘤(Enneking Ⅱ期)中，化疗和放疗起着非常重要的作用。
肿瘤切除后，病理学家必须仔细评估肿瘤切缘，分别定义为： wide具有相关屏障(如筋膜)或至少1厘米厚的健康骨质 marginal具有较薄的屏障(如骨膜) intralesional无意或故意侵犯肿瘤
切缘的侵犯会导致预后显著恶化。
尽管有较高的复发率，如果患者强烈要求保留解剖结构以保存功能，则仍需相应的辅助治疗。
En bloc切除在脊柱转移瘤的治疗中作用有限。这些患者的主要目标是保持或改善功能和生活质量，避免不必要的并发症。应优先考虑功能，不应计划牺牲任何重大的解剖结构导致相应的功能丧失。
当然，在一些特定的病例中，经多学科讨论后，可建议En bloc切除以减少或消除任何局部复发的危险。
根据作者(Stefano Boriani)的经验，脊柱转移瘤en bloc切除适用于单发转移灶(single localizations)，原发部位的肿瘤完全得到控制，无内脏器官的侵犯，最好是在肿瘤无长期进展之后(best after long term disease free evolution)。
这一决定的关键是肿瘤缺乏对放化疗的敏感性：或者，可以将侵袭性较小的手术与这些治疗结合起来，在不降低局部治愈可能的情况下降低手术并发症率。
三、手术计划
Weinstein-Boriani-Biagini (WBB) 手术系统于1997年首次提出以对脊柱肿瘤的范围进行分期。
一个国际多学科的脊柱肿瘤专家小组提交了一项关于WBB系统可靠性和有效性研究，结果是在观察者间具有适当的可靠性，而在观察者内具有相当大的可靠性。
相应地，这里提出了七种手术方式，根据手术入路及其组合定义为几个亚类，共分成十种不同的手术策略。
单一前路(Single anterior approach)(type 1)
单一后路(Single posterior approach)(type 2)，包括三个亚型(a，b，c)
前后联合入路(type 3)，包括三个亚型(a，b，c)
（一）Type 1
单一的前路手术(Figure 1)能够对胸椎和腰椎椎体内的小体积肿瘤进行en bloc切除。
为达到无瘤切缘，肿瘤必须位于8~5区，A和B层，而不是C层。
在这种情况下，截骨实际上会侵犯肿瘤：后路是肿瘤边界外切除所必需的，其方法是通过进入椎管并释放硬脊膜，一同切除椎体的后壁。
要考虑三个步骤：第一，为在前部生长的肿瘤，提供一个在直接的视觉控制下合适的切缘(I)。第二步包括在肿瘤和后壁之间进行截骨(Ⅱ)。第三步是切除肿瘤(Ⅲ)。
the first to provide under direct visual control an appropriate margin of the anterior tumor growing (I)
（二）Type 2
单一后路能够进行许多不同的en bloc切除术，无论肿瘤是位于后结构(posterior elements)，位于椎体(vertebral body)还是位于偏心部位(eccentrically located)(Figure 2)。
(A)单一后路，en bloc切除位于后弓(posterior arch)肿瘤。
为了获得适当的切缘，第9区和第4区必须无瘤。
如果肿瘤位于D层，则在硬脊膜释放过程中，切缘的破坏将导致瘤内切除。
这项技术包括三个步骤：第一，在后方的肿瘤包块上留下一个合适的边缘(I)。
第二步通过切除第9区和第4区进入椎管(canal)(Ⅱ)。
第三步是上、下横断椎板(transverse laminotomy above and below)，将肿瘤从硬脊膜释放，en bloc切除肿瘤(Ⅲ)。
(B)单一后路。可整块切除位于椎体内的胸椎肿瘤。
为了获得无瘤切缘，第9区和第4区必须无肿瘤侵犯。
如果肿瘤位于D层，则在硬脊膜释放过程中，切缘的破坏将导致瘤内切除。
如果肿瘤延伸到A层，则在与前方结构分离的过程中可能侵犯切缘。
正如Roy-Camille和Tomita等人所描述的，这是一种最流行的en bloc脊柱肿瘤切除技术。
在进行椎板切除术(laminectomy)前，应用手指钝性分离脊柱前缘和纵隔，以减少手法分离(manual dissection)过程中损伤脊髓的风险。
如果能识别出节段血管，并在节段血管和椎体之间进行钝性剥离，则从椎体前缘释放主动脉更安全。然后切除未受累的后弓。
至少应切除4 sectors，从第4区或第9区开始(I)。
结扎并切除肿瘤所累及的神经根是必要的，硬脊膜必须完全从肿瘤中释放出来。
然后在肿瘤上方和下方进行椎间盘切除术或截骨术(Discectomy or osteotomy)，然后完成肿瘤切除(Ⅱ)。
(C)单一后路，采用矢状截骨术(sagittal osteotomy)切除胸椎或腰椎中偏心生长的肿瘤。
椎体不侵犯左侧5区以上，右侧8区以上，至少3个后方区域未受累(4区到12区或1211到9区)，是实现无瘤切缘en bloc切除的标准。
这项技术包括四个步骤：第一个步骤是在后方生长的肿瘤上提供一个无瘤边缘(I)。松解应沿外侧进行，直至椎体的外缘。
在胸椎，胸膜可以留在肿瘤上，在腰椎，必须解剖游离出腰大肌的后部，但必须找到并结扎节段血管。
第二步(Ⅱ)是切除不被肿瘤侵犯的后弓并进入椎管；将硬脊膜从肿瘤中释放出来(如果肿瘤位于D层，则切缘可能会造成瘤内切除)，牺牲肿瘤所累及的神经根。在步骤Ⅲ中，小心地移位硬脊膜，并在8或5区从后向前进行截骨术。第四步(IV)是切除肿瘤。
（三）Type 3
一期前路，二期后路是
一种en bloc切除颈椎肿瘤的策略(Figure 3A) ，肿瘤累及椎体(不包括第6和第7区，但可以包括第4区)和后弓(至少3个区不能被侵犯)的一部分。
或位于胸椎和腰椎A层的肿瘤(Figure 3B)。
或在胸腰椎偏心性生长的肿瘤(Figure 3C,D)，矢状截骨术被认为是安全的，且能够达到合适的切缘，而不需要切除整个椎体。
------未看完 