说明：
1. 参考自医教部教务科《病历书写与质量管理》2017年
一、入院记录
入院记录由住院医师（或床位医生）书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出，必须24h内完成。
其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去系统回顾、摘要等。
二、再次入院病历（记录）
- 患者再次住院时，由实习医师书写“第X次住院病历”，住院医师书写“第X次入院记录”。
- 如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过详细记录现病史中，但重点描述本次发病情况。
- 如因新发疾病再次入院，则需按住院病历或入院记录的要求书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。
- 既往史、个人史、家族史可以从略，但须注明“参阅前病历”及前次住院的病历号。
三、24h出入院记录或24h内入院死亡记录
- 入院不足24h出院的患者，可以书写24h出入院记录。内容包括：
- 姓名
- 性别
- 年龄
- 婚姻
- 出生地
- 民族
- 职业
- 工作单位
- 住址
- 供史者（注明与患者关系）
- 入院时间
- 记录时间
- 主诉
- 入院情况（简要病史及体检)
- 入院诊断
- 诊治经过
- 出院时间
- 出院情况
- 出院诊断
- 出院医嘱
- 医师签全名
- 入院不足24h死亡的患者，可以写24h内入院死亡记录。内容包括：
- 姓名
- 性别
- 年龄
- 婚姻
- 出生地
- 民族
- 职业
- 工作单位
- 住址
- 供史者（注明与患者关系）
- 入院时间
- 记录时间
- 主诉
- 入院情况（简要病史及体检)
- 入院诊断
- 诊治经过（抢救经过）
- 死亡时间
- 死亡原因
- 死亡诊断
- 医师签全名
四、病程（首次）记录书写内容及要求
（一）首次病程记录
- 首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题)，应当在患者入院后8h内完成，注明书写时间。
- 摘要记述和分析疾病特征，提出诊断及诊断依据，制定诊疗计划，写明施行的诊疗措施。
- 对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊断及主要鉴别诊断。
- 内容主要包括：
- 病例特点
- 拟诊讨论（着重论述诊断依据、主要的鉴别诊断）
- 诊疗计划(要抓重点、有分析、有见解、充分反映出医师临床思维活动情况），一般先讨论最明确的疾病，用分析及推理的方法提出诊断依据，按主次先讨论主要疾病，后讨论次要的并发症及伴随疾病作出鉴别诊断；对于难以诊断或待诊的病例，需按诊断可能性大小进行肯定和排除，留下可能性较大的诊断，在拟诊和排除诊断时需提出所应作的关键性的实验室化验及特殊检查。最后提出可行性诊治计划，不要写不属于诊疗计划的内容，如“请示上级医师……”等字样。
- 首次病程记录包括：
- 时间（ 年 月 日 时 分）
- 姓名
- 性别
- 年龄
- 入院诊断
- 病例特点
- 诊断依据
- 鉴别诊断
- 诊疗计划
- 医师签名