说明：
1. 参考自王炳强《实用骨科查房医嘱手册》北京大学医学出版社.2012年
一、概述
脊柱骨折是骨科常见创伤，其发生率占骨折中5%〜6%，以胸腰段骨折发生率最高，其次为颈椎、腰椎，胸椎发生最少，并可并发脊髓或马尾神经损伤。
二、临床表现
- 病人有明显的外伤史，如车祸、高处坠落，躯干部挤压伤等。
- 脊柱可有畸形，活动受限，脊柱棘突骨折可见皮下淤血。伤处局部疼痛，如颈痛、胸背部疼痛、腰痛或下肢痛等。
- 颈椎、胸椎骨折常并发脊髓损伤，腰椎骨折可并发脊髓圆锥和马尾神经损伤。这些损伤可致病人四肢痛、截瘫Brown-Sequard综合征和大小便功能障碍。出现完全或不完全性感觉、运动和括约肌功能障碍。
三、入院评估
（一）病史询问要点
- 脊柱骨折多见男性青壮年，一般都有外伤史。
- 疼痛、运动受限。
- 伴有不全或完全瘫痪的表现。如感觉、运动功能丧失、大小便障碍等。
（二）体格检查要点
- 脊柱检查，要求入院后立即完成，包括脊柱畸形、压痛、肿胀情况，同时进行胸部及腹部检査，防止合并胸腹复合损伤的漏诊。疑有胸腹部损伤者，即请有关专科会诊。
- 神经系统检査脊柱骨折常伴有脊髓或马尾神经损伤，在全面检査基础上，重视两下肢运动、感觉、反射的检查，切忌遗漏肛门及会阴部检查结果，并做好记录。
- 辅助检查
- X线检査，以了解骨折类型及移位情况。
- CT或MRI检查以便观察骨折移位及对椎管、内容物压迫情况。
- 血常规、血型及出凝血时间检査。
- 老年病人査心电图及尿糖。
（三）诊断
- 有明确外伤史。
- 受伤部位的疼痛、肿胀、畸形、压痛、叩击痛及功能障碍。
- 根据X线、CT或MRI等影像学改变。
（四）分析门、急诊资料
- 脊柱骨折患者首先要注意避免搬运再损伤，要求绝对卧床、轴向翻身。
- 复合损伤应先抢救生命，待生命体征稳定后进一步治疗脊柱骨折。
- 伴有脊髓损伤的患者，在急诊应进行激素冲击治疗。
- 在急诊即开始预防相关并发症的发生。
（五）继续检查项目
X线（颈椎、胸椎、腰椎正、侧位）是必需的检査，对怀疑脊柱骨折的患者，应进一步行相应部位的CT、MRI检查。
（六）门诊医嘱示范
- 对怀疑脊柱骨折的患者，应进一步行相应部位的CT、MRI检查。
- 对确诊病例，需要保守治疗的患者，应作以下处理：
- 要求绝对卧床、轴向翻身。
- 预防相关并发症的发生。
- 对症止痛，使用非甾体类药物。
- 伴有脊髓、神经损伤的应给予营养神经治疗，如甲钴胺。
- 2周后拍片复查，进一步了解骨折情况。
四、病情分析
（一）初步诊断
- 检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。
- 注意多发伤，多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤，要先处理紧急情况，抢救生命。
- 检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从上至下逐个按压棘突。检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现。
- 影像学检査有助于明确诊断。
- X线摄片是首选的检查方法。如果仔细读片，可发现有四种特征性X线表现：
- 棘突间间隙增宽。
- 椎体半脱位。
- 脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧，上述各种表现在屈曲位X线摄片时更为明显。
- 下一椎体前上方有微小突起表示有轻微的脊椎压缩性骨折。
- X线检査有其局限性，它不能显示出椎管内受压情况，凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。
- CT检査可以显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内。
- CT片不能显示出脊髓损伤情况，为此必要时应作MRI检査，在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。
- X线摄片是首选的检查方法。如果仔细读片，可发现有四种特征性X线表现：
（二）鉴别诊断
- 脊柱的新鲜骨折应与陈旧骨折相鉴别
- 椎体楔形变伴有骨硬化、骨质增生提示陈旧骨折；
- 有外伤史，伤后疼痛，且局部叩、压痛与影像检査发现的骨折水平相符时，应高度怀疑新鲜骨折；
- 影像检查发现骨折椎有清晰骨折线时可确认新鲜骨折。
- MRI检查，T2脂肪抑制相高信号，是鉴别新鲜与陈旧性骨质疏松椎体骨折的可靠依据。
（三）临床分期或分型
⑴ 胸腰椎骨折的分类
单纯性楔形压缩性骨折
- 这是脊柱前柱损伤的结果。
- 该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。
爆裂骨折
- 为严重的楔形骨折或粉碎骨折，常累及椎管并发脊髓损伤。
Chance骨折为经过椎体、椎弓及棘突的水平撕裂性骨折损伤。
脊柱骨折-脱位
- 脊柱骨折合并脱位。
- 脱位可为椎体的向前或向后移位，并有关节突关节脱位或骨折；
- 亦可为旋转脱位，一侧关节突绞索，另一侧半脱位。
⑵ 颈椎骨折的分类
上颈椎损伤：
寰椎双侧性前、后弓骨折：又名Jefferson骨折。
寰枢椎脱位。
齿状突骨折可以分成三型：
- 第Ⅰ型，齿状突尖端撕脱骨折。
- 第Ⅱ型，齿状突基部，枢椎体上方横形骨折。
- 第Ⅲ型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突一侧成为双侧性。
枢椎椎弓骨折，又称为Hangman fracture。
下颈椎损伤：
- 屈曲压缩性骨折。
- 爆裂骨折。
- 关节突关节脱位。
- 颈椎后结构损伤：包括颈椎椎板、椎弓根、关节突骨折。
- 颈椎过伸性损伤。
五、诊疗计划
（一）治疗原则
- 单纯性、稳定性骨折，卧硬板床休息及对症治疗。
- 不稳定性骨折、手术后路切开椎弓根内固定+植骨融合术，或颈椎后路侧块钢板内固定+植骨融合术。
- 并发脊髓损伤，若保守治疗无效，行椎板减压、骨折复位内固定术。
（二）治疗方法
⑴胸腰椎骨折的治疗
单纯性压缩性骨折的治疗
1度压缩骨折，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，3个月后骨折基本愈合，第3个月内可以下地少许活动，但仍以卧床休息为主，3个月后逐渐增加下地活动时间。
2~3度压缩骨折、爆裂型骨折的治疗
完善术前准备后，进行后路椎管减压+椎弓根钉内固定术。
Chance骨折，完善术前准备后，进行后路椎管减压+椎弓根钉内固定+后外侧植骨融合术。
⑵颈椎骨折的治疗
上颈椎损伤：
Jefferson骨折
头颈胸石膏固定或头圈胸部支架固定12周。
寰枢椎脱位
牵引复位后寰枢椎融合。
齿状突骨折可以分成三型
- 第Ⅰ型，齿状突尖端撕脱骨折：颈托固定6〜8周。
- 第Ⅱ型，齿状突基部：不愈合率达60%，牵引复位，螺钉固定，或头颈胸石膏固定12周。
- 第Ⅲ型，枢椎体上部骨折：螺钉固定。
枢椎椎弓骨折(Hangman fracture)：螺钉固定，或头颈胸石膏固定12周。
下颈椎损伤：
屈曲压缩性骨折
单纯性屈曲压缩性骨折，头颈胸石膏固定8〜12周，2〜3度压缩骨折或不稳定骨折，行椎体次全切并行内固定植骨融合。
爆裂骨折
前路行椎体次全切或全切并行内固定植骨融合。
关节突关节脱位
颅骨牵引复位或后路切开复位内固定术。
颈椎后结构损伤
颈托固定8〜12周。
颈椎过伸性损伤
稳定损伤，颈托固定8周；不稳定损伤，切开复位内固定植骨融合术。