说明：
1. 参考自贾连顺《现代脊柱外科学》人民军医出版社.2007年
一、化脓性脊髓炎
化脓性脊髓炎是由化脓性细菌感染引起的脊髓化脓性炎症，常为身体其他部位感染通过不同途径侵入脊髓所致，临床上以发热、截瘫和膀胱直肠功能障碍为主要临床表现。
（一）病因与发病机制
- 致病菌：
- 金黄色葡萄球菌最多见(50%-60%)
- 其次为大肠杆菌、变形杆菌(13%-18%)
- 感染途径：
- 多为急性硬脊膜外、硬脊膜下脓肿继发感染引起
- 或为脊髓内直接感染的结果
- 无论缘于何种感染，大多在脊髓症状出现之前有原发感染灶或感染史，细菌经血液循环进入脊膜、脊髓而引起：
- 败血症
- 疖肿
- 细菌性心内膜炎
- 邻近软组织脓肿
- 肺部化脓性感染
- 牙龈脓肿
- 另外，局部感染可经邻近血管扩散至脊膜、脊髓，脊柱外伤后感染、手术操作等也能引起脊膜和脊髓的感染。
（二）病理
- 炎症可累及脊髓的不同部位，但以上胸髓最多见。
- 病变部位的脊髓肿胀、充血、变软，软脊膜充血、浑浊，脊髓切面灰白质分界不清，可见点状出血。
- 镜下见有软脊膜充血和炎性细胞浸润。
- 严重者脊髓软化、坏死，后期可有脊髓萎缩和瘢痕形成。
（三）临床表现
发病年龄
任何年龄皆可发病，以20-50岁多见。2. 病史
病前可有疖肿、肺炎、脓毒败血症、腹腔脏器感染等病史。
全身中毒症状
- 往往先有高热、寒战等中毒症状，数天后出现完全性或不完全性截瘫。
- 也有无发热症状者而突发截瘫，或在截瘫时或之后伴有寒战高热。
- 医源性感染者，常在手术操作后3-5天内发病，全身中毒症状多不明显。
脊髓受损的表现
- 表现为突发的截瘫，大小便功能障碍等。
- 病变节段以胸段脊髓为多见，其次为腰段。
- 病变部位常有疼痛和束带感，全身肌肉酸痛。
- 病变部棘突有明显压痛、叩击痛，可有脑膜和脊神经根刺激症状及脊髓炎的典型症状和体征。
（四）实验室检查
- 急性期周围血白细胞总数可稍增高。
- 脑脊液压力正常，除脊髓严重肿胀外，一般无椎管梗阻现象。
- 脑脊液细胞总数特别是淋巴细胞和蛋白含量可有不同程度的增高，但也可正常。
- 脑脊液免疫球蛋白含量也可有异常。
（五）诊断和鉴别诊断
根据急性起病，病前的感染史，脊髓损害症状及脑脊液检查所见不难诊断。但应与下列疾病鉴别：
- 急性感染性多发性神经炎
肢体呈弛缓性瘫痪，可有或不伴有肢体远端套式感觉障碍，脑神经常受损，一般无大小便障碍，起病10天后脑脊液常有蛋白-细胞分离现象。
蛋白-细胞分离即脑脊液蛋白含量增高而白细胞数正常或轻度增加，加上四肢迟缓性瘫痪可诊断格林-巴利综合征。2. 脊髓压迫症
脊髓肿瘤一般发病慢，逐渐发展成横贯性脊髓损害症状，常有神经根性疼痛史，椎管有梗阻。
而硬脊膜外脓肿起病急，但常有局部化脓性感染灶、全身中毒症状较明显，脓肿所在部位有疼痛和叩痛，瘫痪平面常迅速上升，椎管有梗阻。
必要时可做脊髓造影、磁共振成像等检查加以确诊，一般不难鉴别。
- 急性脊髓血管病
- 脊髓前动脉血栓形成呈急性发病，剧烈根性疼痛，损害平面以下肢体瘫痪和痛温觉消失，但深感觉正常。
- 脊髓血管畸形可无任何症状，也可表现为缓慢进展的脊髓症状，有的也可表现为反复发作的肢体瘫痪及根性疼痛，且症状常有波动，有的在相应节段的皮肤上可见到血管瘤或在血管畸形部位所在脊柱处听到血管杂音，须通过脊髓造影和选择性脊髓血管造影才能确诊。
- 视神经脊髓炎
- 急性或亚急性起病，兼有脊髓炎和视神经炎症状，如两者同时或先后相隔不久出现，易于诊断。
- 本病常有复发缓解，胸脊液白细胞数、蛋白量有轻度增高。
（六）治疗
Ⅰ 抗炎
- 早期静脉滴注氢化可的松200-300mg或地塞米松10-20mg(溶于5%或10%葡萄糖液500ml中），1次/d，7-10次1个疗程。
- 其后改为口服泼尼松30mg，1次/d。
- 病情缓解后逐渐减量。
Ⅱ 脱水
- 脊髓炎早期脊髓肿胀，可适量应用脱水剂，如：
- 20%甘露醇250ml静滴，2次/d；
- 10%葡萄糖甘油500ml静滴，1次/d。
Ⅲ 改善血液循环
右旋糖酐40(低分子右旋糖酐）或羟乙基淀粉(706代血浆）500ml静滴，1次/d，7-10次1个疗程。
Ⅳ 改善神经营养代谢功能
B族维生素、维生素C、ATP、辅酶A、胞磷胆碱、辅酶Q10等药物口服、肌注或静滴。
Ⅴ 防治并发症
维护呼吸功能：
- 保持呼吸道通畅，防治肺部感染
- 按时翻身、变换体位、协助排痰，必要时做气管切开
- 如呼吸功能不全，可酌情做辅助呼吸
- 注意保暖，必要时予以抗生素
褥疮的防治
- ①避免局部受压。每2小时翻身1次，动作应轻柔，同时按摩受压部位。对骨骼突起处及易受压部位可用气圈、棉圈、海绵等垫起加以保护。
- ②保持皮肤清洁干燥，对大小便失禁和出汗过多者，要经常用温水擦洗背部和臀部、在洗净后敷以滑石粉。
- ③保持床面平坦、整沽、柔软。
- ④局部皮肤红肿、压力解除后不能恢复者，用50%乙醇局部按摩，2-4次/d，红外线照射10-15分钟，1次/d。
- ⑤皮肤紫红、水肿、起疱时，在无菌操作下抽吸液体，涂以甲紫（紫药水），红外线照射(2次/d)。
- ⑥水疮破裂、浅度溃烂者，创面换药，可选用抗生素软膏，覆盖无菌纱布。
- ⑦坏死组织形成、深度溃疡、感染明显时，应切除坏死组织，注意有无死腔，并用1:2000高锰酸钾或过氧化氢或1:5000呋喃西林溶液进行清洗和湿敷，伤面换药，红外线照射。
- 创面水肿时，可用高渗盐水湿敷。
- 如创面清洁、炎症已消退，可局部照射紫外线，用鱼肝油纱布外敷，促进肉芽生长，以利愈合。
- 如创面过大，可植皮。
尿潴留及泌尿道感染的防治：
- 尿潴留阶段，在无菌操作下留置导尿管，每4小时放尿1次，并用1:5000呋喃西林溶液或4%硼酸溶液或生理盐水冲洗膀胱，2次/d。
- 鼓励患者多饮水，及时清洗尿道口分泌物和保持尿道口清洁，每周更换导尿管1次。
- 发生泌尿道感染时，应选用抗生素。
预防便秘：鼓励患者多吃含粗纤维的食物，并服缓泻药，必要时灌肠。
预防肢体挛缩畸形，促进功能恢复：
- 应及时地变换体位和努力避免发生屈曲性瘫痪。
- 取仰卧时，宜将其瘫肢的髋、膝部置于外展伸直位，避免固定于内收半屈位过久。
- 注意防止足下垂，并可间歇地使取俯卧位。
- 早期进行肢体被动活动和自主运动并积极配合按摩、理疗和体疗等。
二、化脓性脊椎炎
本病常见于青壮年，男性较女性略多；腰椎为其好发部位，其次为胸椎，颈椎最少。
（一）病因与发病机制
致病菌：金黄色葡萄球菌最常见，也可见链球菌引发的感染。
感染途径
- 血源性为主要感染途径，多为远隔部位的原发化脓性病灶，如疖、龋齿、感染的伤口及全身性感染等，细菌栓子经血液循环达脊柱；
- 局部性多在椎间盘造影、手术或盆腔脏器检查、手术以及泌尿系感染后发病。
（二）病理
病变一般自椎体边缘向中心蔓延，也可起自椎体中心、骨膜下及椎体附件，然后向不同方向发展，产生不同后果。
- 椎体原发病灶如播散入血，可形成全身脓毒血症；
- 如侵及周围韧带组织，可导致韧带骨化形成骨桥；
- 如侵及邻近椎体，可致椎间融合；
- 如侵及椎管内，可形成硬膜外脓肿；
- 另外，也可于咽后壁、椎旁、髂窝、纵隔下等处形成脓肿。
- 本病骨质增生、硬化明显，骨质破坏少，一般不形成死骨，椎间盘受累后可被破坏，导致椎间隙狭窄，椎体间融合。
（三）临床表现
可分为急性、亚急性、慢性三种，以急性多见。
- 急性
- 表现为败血症，呈急骤高热寒战、全身疼痛和中毒症状。
- 脊椎活动受限，骶棘肌痉挛，可有神经根受累引起的背部剧烈疼痛，可呈放射性，也可出现脊髓受压症状乃至截瘫。2.
亚急性
- 可出现于急性期后，也可从开始即为亚急性，多数为葡萄球菌所引起，全身中毒症状较轻、局部压痛、活动受限。3. 慢性
- 发病缓慢，全身反应不重。
- 体温很少升高，局部疼痛轻，可有脓肿及窦道形成，病理性骨折与脱位、畸形、截瘫及神经根受压等并发症。
- 脓肿可压迫脊髓，形成硬膜外脓肿或蛛网膜炎。
（四）实验室检查
- 白细胞和中性粒细胞升高，也可正常
- 血沉明显增快
- C反应蛋白的升高更具有诊断意义
- 血红蛋白含量降低
- 血培养、脓培养和病灶穿刺物检查有助于诊断和明确病原菌
（五）影像学检查
早期X线检查为阴性，故X线阴性者不能排除该病的存在，应短期内复查，或进一步做断层摄影或CT、MRI检查。
典型病变为骨质破坏与增生、硬化同时存在，但最终仍以增生为主。根据病变部位不同，X线表现分为四型：
- 椎间型（边缘弥漫型）
- 病变起于相邻椎体的软骨下骨质
- 早期呈骨质疏松、斑点状或虫蚀样骨质破坏（开始2-4周）
- 逐渐向椎体中心发展，常不超过椎体的一半，同时椎间盘有破坏，椎间隙变窄(2周-2个月）、消失
- 最后出现骨质硬化，并有粗大骨桥形成，以至相邻两面椎体骨性融合，但椎体高度仍保持正常。
- 椎体型（中心弥漫型）
- 病变发自椎体中心，向周围蔓延，一般累及一个椎体。
- 早期可见骨质疏松，椎间隙正常，若椎体骨质破坏到一定程度，可产生病理性压缩骨折，侧位片可见被压缩的椎体呈前后半尖端相对的楔形骨块。
- 在骨质破坏的同时，伴有骨质增生及硬化，其上下椎间隙可正常或轻度狭窄。
- 骨膜下型（边缘局限型）
- 起于椎体前缘的骨膜下，椎体骨皮质增厚，周围韧带骨化，椎体边缘有骨赘及骨桥形成。
- 而椎体骨松质及椎间隙常无改变。
- 附件型
- 起病于附件，早期具有缺损和不规则的囊性，也可出现关节突关节的骨性融合。
- 此外，有时尚可见到咽后壁脓肿和椎旁脓肿。
（六）诊断和鉴别诊断
主要根据病史、感染诱因、临床症状体征、X线及实验室检查，急性期可在压痛最显著处进行穿刺，抽出脓液，进行培养检查。
初期X线片往往阴性，一般10-14天后可出现骨质改变。
本病应与下列疾病鉴别：
- 脊椎结核
- 发病缓慢，病程长，病变以破坏为主，增生硬化少，少有骨桥形成。
- 常侵犯数个椎体，很少侵犯附件，常有死骨及干酪样钙化。
- 椎体破坏后可出现成角畸形，相邻椎间隙变窄。
- 常伴有椎旁脓肿出现，甚至形成窦道。
- 布氏杆菌性脊椎炎
- 有职业病史，如患者来自牧区，有牛、羊接触史等。
- 诊断主要靠布氏杆菌凝集试验及病灶穿刺活检．
- 伤寒性脊椎炎：有伤寒病史、白细胞减少、肥达反应阳性。
（七）治疗
非手术疗法
- 在急性期，应首先使用大量广谱抗生素，持续至少1个月，如青霉素、头孢菌素等。
- 重视全身支持疗法，加强营养及水、电解质补充。
- 应避免局部活动及负重，宜卧床休息。
手术疗法
- 适应证有：
- (1)有明显椎旁脓肿及椎体广泛破坏者；
- (2)有脊髓受压、截瘫者；
- (3)窦道形成经久不愈者。
- 手术方法包括：
- 脓肿切开引流
- 病灶切除
- 椎板切除减压术