高山流水

说明：
1. 参考自王炳强《实用骨科查房医嘱手册》北京大学医学出版社.2012年

说明：
1. 参考自王炳强《实用骨科查房医嘱手册》北京大学医学出版社.2012年

说明：
1. 参考自王炳强《实用骨科查房医嘱手册》北京大学医学出版社.2012年

一、概述

脊柱骨折是骨科常见创伤，其发生率占骨折中5%〜6%，以胸腰段骨折发生率最高，其次为颈椎、腰椎，胸椎发生最少，并可并发脊髓或马尾神经损伤。

二、临床表现

1. 病人有明显的外伤史，如车祸、高处坠落，躯干部挤压伤等。
2. 脊柱可有畸形，活动受限，脊柱棘突骨折可见皮下淤血。伤处局部疼痛，如颈痛、胸背部疼痛、腰痛或下肢痛等。
3. 颈椎、胸椎骨折常并发脊髓损伤，腰椎骨折可并发脊髓圆锥和马尾神经损伤。这些损伤可致病人四肢痛、截瘫Brown-Sequard综合征和大小便功能障碍。出现完全或不完全性感觉、运动和括约肌功能障碍。

三、入院评估

（一）病史询问要点

1. 脊柱骨折多见男性青壮年，一般都有外伤史。
2. 疼痛、运动受限。
3. 伴有不全或完全瘫痪的表现。如感觉、运动功能丧失、大小便障碍等。

（二）体格检查要点

1. 脊柱检查，要求入院后立即完成，包括脊柱畸形、压痛、肿胀情况，同时进行胸部及腹部检査，防止合并胸腹复合损伤的漏诊。疑有胸腹部损伤者，即请有关专科会诊。
2. 神经系统检査脊柱骨折常伴有脊髓或马尾神经损伤，在全面检査基础上，重视两下肢运动、感觉、反射的检查，切忌遗漏肛门及会阴部检查结果，并做好记录。
3. 辅助检查
   • X线检査，以了解骨折类型及移位情况。
   • CT或MRI检查以便观察骨折移位及对椎管、内容物压迫情况。
   • 血常规、血型及出凝血时间检査。
   • 老年病人査心电图及尿糖。

（三）诊断

1. 有明确外伤史。
2. 受伤部位的疼痛、肿胀、畸形、压痛、叩击痛及功能障碍。
3. 根据X线、CT或MRI等影像学改变。

（四）分析门、急诊资料

1. 脊柱骨折患者首先要注意避免搬运再损伤，要求绝对卧床、轴向翻身。
2. 复合损伤应先抢救生命，待生命体征稳定后进一步治疗脊柱骨折。
3. 伴有脊髓损伤的患者，在急诊应进行激素冲击治疗。
4. 在急诊即开始预防相关并发症的发生。

（五）继续检查项目

X线（颈椎、胸椎、腰椎正、侧位）是必需的检査，对怀疑脊柱骨折的患者，应进一步行相应部位的CT、MRI检查。

（六）门诊医嘱示范

1. 对怀疑脊柱骨折的患者，应进一步行相应部位的CT、MRI检查。
2. 对确诊病例，需要保守治疗的患者，应作以下处理：
   • 要求绝对卧床、轴向翻身。
   • 预防相关并发症的发生。
   • 对症止痛，使用非甾体类药物。
   • 伴有脊髓、神经损伤的应给予营养神经治疗，如甲钴胺。
   • 2周后拍片复查，进一步了解骨折情况。

四、病情分析

（一）初步诊断

1. 检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。
2. 注意多发伤，多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤，要先处理紧急情况，抢救生命。
3. 检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从上至下逐个按压棘突。检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现。
4. 影像学检査有助于明确诊断。
   • X线摄片是首选的检查方法。如果仔细读片，可发现有四种特征性X线表现：
     • 棘突间间隙增宽。
     • 椎体半脱位。
     • 脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧，上述各种表现在屈曲位X线摄片时更为明显。
     • 下一椎体前上方有微小突起表示有轻微的脊椎压缩性骨折。
   • X线检査有其局限性，它不能显示出椎管内受压情况，凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。
     • CT检査可以显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内。
   • CT片不能显示出脊髓损伤情况，为此必要时应作MRI检査，在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。

（二）鉴别诊断

1. 脊柱的新鲜骨折应与陈旧骨折相鉴别
   • 椎体楔形变伴有骨硬化、骨质增生提示陈旧骨折；
   • 有外伤史，伤后疼痛，且局部叩、压痛与影像检査发现的骨折水平相符时，应高度怀疑新鲜骨折；
   • 影像检查发现骨折椎有清晰骨折线时可确认新鲜骨折。
   • MRI检查，T2脂肪抑制相高信号，是鉴别新鲜与陈旧性骨质疏松椎体骨折的可靠依据。

（三）临床分期或分型

⑴ 胸腰椎骨折的分类

1. 单纯性楔形压缩性骨折

   • 这是脊柱前柱损伤的结果。
   • 该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。

2. 爆裂骨折

   • 为严重的楔形骨折或粉碎骨折，常累及椎管并发脊髓损伤。

3. Chance骨折为经过椎体、椎弓及棘突的水平撕裂性骨折损伤。

4. 脊柱骨折-脱位

   • 脊柱骨折合并脱位。
   • 脱位可为椎体的向前或向后移位，并有关节突关节脱位或骨折；
   • 亦可为旋转脱位，一侧关节突绞索，另一侧半脱位。

⑵ 颈椎骨折的分类

上颈椎损伤：

1. 寰椎双侧性前、后弓骨折：又名Jefferson骨折。

2. 寰枢椎脱位。

3. 齿状突骨折可以分成三型：

   • 第Ⅰ型，齿状突尖端撕脱骨折。
   • 第Ⅱ型，齿状突基部，枢椎体上方横形骨折。
   • 第Ⅲ型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突一侧成为双侧性。

4. 枢椎椎弓骨折，又称为Hangman fracture。

下颈椎损伤：

1. 屈曲压缩性骨折。
2. 爆裂骨折。
3. 关节突关节脱位。
4. 颈椎后结构损伤：包括颈椎椎板、椎弓根、关节突骨折。
5. 颈椎过伸性损伤。

五、诊疗计划

（一）治疗原则

1. 单纯性、稳定性骨折，卧硬板床休息及对症治疗。
2. 不稳定性骨折、手术后路切开椎弓根内固定+植骨融合术，或颈椎后路侧块钢板内固定+植骨融合术。
3. 并发脊髓损伤，若保守治疗无效，行椎板减压、骨折复位内固定术。

（二）治疗方法

⑴胸腰椎骨折的治疗

1. 单纯性压缩性骨折的治疗

   1度压缩骨折，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，3个月后骨折基本愈合，第3个月内可以下地少许活动，但仍以卧床休息为主，3个月后逐渐增加下地活动时间。

2. 2~3度压缩骨折、爆裂型骨折的治疗

   完善术前准备后，进行后路椎管减压+椎弓根钉内固定术。

3. Chance骨折，完善术前准备后，进行后路椎管减压+椎弓根钉内固定+后外侧植骨融合术。

⑵颈椎骨折的治疗

上颈椎损伤：

1. Jefferson骨折

   头颈胸石膏固定或头圈胸部支架固定12周。

2. 寰枢椎脱位

   牵引复位后寰枢椎融合。

3. 齿状突骨折可以分成三型

   • 第Ⅰ型，齿状突尖端撕脱骨折：颈托固定6〜8周。
   • 第Ⅱ型，齿状突基部：不愈合率达60%，牵引复位，螺钉固定，或头颈胸石膏固定12周。
   • 第Ⅲ型，枢椎体上部骨折：螺钉固定。

4. 枢椎椎弓骨折(Hangman fracture)：螺钉固定，或头颈胸石膏固定12周。

下颈椎损伤：

1. 屈曲压缩性骨折

   单纯性屈曲压缩性骨折，头颈胸石膏固定8〜12周，2〜3度压缩骨折或不稳定骨折，行椎体次全切并行内固定植骨融合。

2. 爆裂骨折

   前路行椎体次全切或全切并行内固定植骨融合。

3. 关节突关节脱位

   颅骨牵引复位或后路切开复位内固定术。

4. 颈椎后结构损伤

   颈托固定8〜12周。

5. 颈椎过伸性损伤

   稳定损伤，颈托固定8周；不稳定损伤，切开复位内固定植骨融合术。

说明：
1. 参考自医教部教务科《病历书写与质量管理》2017年

一、入院记录

入院记录由住院医师（或床位医生）书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出，必须24h内完成。

其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去系统回顾、摘要等。

二、再次入院病历（记录）

1. 患者再次住院时，由实习医师书写“第X次住院病历”，住院医师书写“第X次入院记录”。
2. 如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过详细记录现病史中，但重点描述本次发病情况。
3. 如因新发疾病再次入院，则需按住院病历或入院记录的要求书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。
4. 既往史、个人史、家族史可以从略，但须注明“参阅前病历”及前次住院的病历号。

三、24h出入院记录或24h内入院死亡记录

1. 入院不足24h出院的患者，可以书写24h出入院记录。内容包括：
   • 姓名
   • 性别
   • 年龄
   • 婚姻
   • 出生地
   • 民族
   • 职业
   • 工作单位
   • 住址
   • 供史者（注明与患者关系）
   • 入院时间
   • 记录时间
   • 主诉
   • 入院情况（简要病史及体检)
   • 入院诊断
   • 诊治经过
   • 出院时间
   • 出院情况
   • 出院诊断
   • 出院医嘱
   • 医师签全名
2. 入院不足24h死亡的患者，可以写24h内入院死亡记录。内容包括：
   • 姓名
   • 性别
   • 年龄
   • 婚姻
   • 出生地
   • 民族
   • 职业
   • 工作单位
   • 住址
   • 供史者（注明与患者关系）
   • 入院时间
   • 记录时间
   • 主诉
   • 入院情况（简要病史及体检)
   • 入院诊断
   • 诊治经过（抢救经过）
   • 死亡时间
   • 死亡原因
   • 死亡诊断
   • 医师签全名

四、病程（首次）记录书写内容及要求

（一）首次病程记录

1. 首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题)，应当在患者入院后8h内完成，注明书写时间。
2. 摘要记述和分析疾病特征，提出诊断及诊断依据，制定诊疗计划，写明施行的诊疗措施。
3. 对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊断及主要鉴别诊断。
4. 内容主要包括：
   • 病例特点
   • 拟诊讨论（着重论述诊断依据、主要的鉴别诊断）
   • 诊疗计划(要抓重点、有分析、有见解、充分反映出医师临床思维活动情况），一般先讨论最明确的疾病，用分析及推理的方法提出诊断依据，按主次先讨论主要疾病，后讨论次要的并发症及伴随疾病作出鉴别诊断；对于难以诊断或待诊的病例，需按诊断可能性大小进行肯定和排除，留下可能性较大的诊断，在拟诊和排除诊断时需提出所应作的关键性的实验室化验及特殊检查。最后提出可行性诊治计划，不要写不属于诊疗计划的内容，如“请示上级医师……”等字样。
5. 首次病程记录包括：
   • 时间（ 年 月 日 时 分）
   • 姓名
   • 性别
   • 年龄
   • 入院诊断
   • 病例特点
   • 诊断依据
   • 鉴别诊断
   • 诊疗计划
   • 医师签名

（二）

五、

六、