高山流水

说明：
1. 翻译自Lawrence G Lenke, Daniel H. Kim, Alexander R. Vaccaro, et al.Spinal Instrumentation: Surgical Techniques 1st Edition.Thieme,2005.

一、前言

对于前路手术和需要节段固定和融合的后路减压手术后，椎弓根内固定已被证明是恢复后张力带的有价值的辅助手段。

美国得克萨斯州苏格兰礼仪式儿童医院（The Texas Scottish Rite Hospital,TSRH）内固定系统一直是脊柱器械系统刚性(rigidity)的金标准。

该系统能够在矢状面和冠状面上进行适当范围的矫正，这使得该系统非常通用，并且值得用于重建手术技术。

TSRH可变角度螺钉和T型螺栓已被证明是新型TSRH三维（3D）脊柱内固定系统的先驱。

这种改进的内固定系统通过背侧可调节性(dorsal adjustability)来提供下一节段的畸形矫正，这在之前是不可能的。

This improved system provides the next level of deformity correction by allowing dorsal adjustability that was previously unavailable.

连接器经过重新设计，适用于内外侧和矢状面的可变性，连接器的背侧可调节性沿着骨螺钉的光滑柄，以便于连接。 > Connectors have been redesigned for both mediolateral and sagittal variability with dorsal adjustability of the connector along a smooth shank of the bone screw to allow for ease of connection.

This new 3D connector allows for all planes of angulation to be addressed for 6 degrees of freedom for attachment to the pedicle screw.

较新的，低剖面的设计(Newer, low-profile designs)在不影响生物力学强度的情况下显著减少了体积(Fig. 82-1)。

新的偏移连接器(offset connectors)还能够保留邻近节段的小关节。

预先弯棒，以便更好地拟合脊柱节段的前凸。 > Rods have been precontoured to approximate the appropriate lordosis of the spinal segment better.

螺钉可变的长度和直径，不同的杆的长度，小型、中型和大型连接器，提供了各种植入物的不同组合，用于脊柱节段的稳定。

二、适应证和禁忌证

TSRH 3D系统适用于节段性椎弓根固定。该内固定系统可用于下胸椎和腰椎的所有节段。

该系统适用于涉及使用椎弓根内固定的所有节段的稳定步骤。

这些适应症包括腰椎退行性疾病的节段稳定，脊柱不稳，腰椎畸形(包括脊柱侧凸和后凸)，先前的非内固定融合，以及在后路减压、前路椎体稳定和融合术后张力带的恢复。

TSRH 3D的相对禁忌证包括： 解剖学上，没有椎弓根能够置入

存在金属异物时已知的复发性感染 对钛金属的罕见过敏反应

三、内固定系统构成的描述

TSRH 3D脊柱固定系统包括以下组成部分：

1. TSRH 3D连接器：这些体积小，超低轮廓的钛连接器提供了显著的强度，使外科应用非常可预测。

   These reduced-volume, ultralow-profile titanium connectors provide significant strength to make surgical application quite predictable.

TSRH 3D连接器允许从任何方向，任何角度和任何高度进行螺钉连接，从而减少了杆的廓形，消除了对垫圈和垫片(washers and spacers)的需求，同时仍允许在现场进行调整和节段性操作。

该内固定系统预先用连接器装配在患者体外的杆上，以减少手术（operating room,OR）时间并提高效率 (Fig. 82–2)。

小型，中型和大型连接器提供内侧和外侧的偏移，可以在不同患者的解剖结构中实现最佳使用(Figs. 82-3 and 82-4)。

Medial and lateral offsets are available in small, medium, and large connectors

90°偏移的连接器能够保留上关节面，同时保持强度，低轮廓设计，易于连接(Fig. 82-5)。

TSRH 3D椎弓根螺钉的足迹最小，便于去除皮质骨和螺钉周围的植骨，并且易于插入杆-螺栓连接器(rod bolt connectors)。

这些螺钉是自攻螺钉(self-tapping)，具有光滑的柄，能够接受小型，中型和大型连接器。

螺钉由钛制成，直径为5.5,6.5,7.5和8.5 mm，长度为20至60 mm。

可用的预切割的廓形杆，能够减少手术时间（弯棒和剪棒的时间）。

大多数单节段或者两个节段的患者，能够获得具有合适前凸程度和长度的预切割的棒。 > Most one- and two-level cases have precut rods in the appropriate lordosis and length available within the tray.

这种预弯曲还可以降低钛棒过度弯曲造成的缺口敏感性。 > This pre-bending also reduces notch sensitivity from excessive bending of titanium rods. > 缺口敏感性(notch sensitivity)：材料由于存在缺口（切口、尖角、沟槽、横孔等截面急剧变化之处）所引起的局部应力集中导致其名义“强度”降低的程度；此处所说的“强度”，可以是抗拉强度、抗弯强度、冲击韧度或疲劳强度等。

棒的直径分别为5.5和6.35毫米，用不同的颜色编码以便于识别，增量为1cm，从3厘米到10厘米(Fig. 82–6)。

三、手术技术

（一）术前准备

术前计划对于帮助确认适当的椎弓根解剖结构和手术过程中可能遇到的陷阱非常重要。

CT和MRI有助于在椎弓根内固定之前确定骨结构的解剖异常。它们还有助于确定所需的椎弓根螺钉的相对尺寸和直径。

在椎弓根螺钉置入之前，内侧至外侧的宽度和上至下的椎弓根高度是重要的考虑因素。这两项测量量对于计划的椎弓根螺钉直径至关重要。

在椎体的峡部测量椎弓根的宽度。分别进行两次测量(Figure 2,3)。合适的螺钉直径是完全填充椎弓根的骨内皮质骨通道(即Figure 3中的C)。

侧位片上，螺钉长度应达到椎体的50％至80％。对于L5，最常用的TSRH-3D椎弓根螺钉的直径为6.5 mm，长度为40 mm。

（二）麻醉

患者通常俯卧在X线可透过的框架上，以便于术中透视。Foley导管用于大多数后路椎弓根内固定手术。

在麻醉诱导前30至60分钟给予标准的术中预防性抗生素。

（三）体位

患者俯卧位。可以利用脊柱手术框架来避免压力和腹部结构的压迫以帮助降低腔静脉的压力(Fig. 82-7)。将患者放置在臀部伸展的框架上能够增加腰椎的前凸。

也可以使用膝-胸位，然而，这个体位弯曲臀部并减少了腰骶前凸(Figure 4)。

在患者手术期间需要保持适当的脊柱前凸(腰椎)。

必须注意研究术前站立时的侧位X线片，以确保在完成内固定之前恢复至正常的腰椎前凸。

然而，如果在手术过程中不进行减压，则腰椎过度前凸可能导致关节突关节过度的叠瓦覆盖(excessive shingling of the facets)，从而导致相对狭窄。

在消毒和铺单之前，可以通过X线检查患者的位置，以确定椎弓根相对于水平的轴向角度。 > axial direction of the pedicle relative to the horizontal

（四）定位

在L5-S1行内固定的术前计划也很重要。

由于L5相对于骶骨段的脊柱前凸，必须提前规划螺钉的轨迹，使得这些螺钉在椎弓根螺钉的平面不会彼此接近。 > Because of the lordosis of the L5 relative to sacral segment, a trajectory must be planned such that these screws do not approach each other at the aspect of the pedicle screws.

X线透视可用于识别S1椎弓根的合适的轨迹角度。

四、手术步骤

手术入路通常是棘突上方的标准后正中入路。

如果不需要减压，可以向横向的muscle-splitting切口，从而可以获得后外侧的直接椎弓根入路。

应保留棘上和棘间韧带，特别是在内固定区域的上方，因为这些是重要的后方稳定结构。分离椎旁肌肉直至横突的外缘。

骨膜剥离器和Cobb器械的使用能够在所定义的解剖学平面进行骨膜下技术和精细的止血。

然后使用软组织牵开器来牵拉肌肉组织以提供足够的椎弓根解剖结构的可视化。

显露小关节以实现后外侧椎弓根结构的可视化。该位置是三种不同解剖结构的转换。

This location is a conversion of three distinct anatomical structures

横突中线，上关节突和峡部(pars interarticularis)在椎弓根的背侧会聚。

这种会聚也能够通过横突中线和上关节突外侧缘两条线的交点来识别。

确定这些点后，可以使用小磨钻(burr)或咬骨钳清除软组织并在坚硬的皮质骨表面形成安全着陆区，以接受骨骼器械对椎弓根的探查(Fig. 82-8)。

（一）椎弓根置入

骶骨椎弓根螺钉置入的进钉点位于关节突关节的外缘，把ala当作横突。

S1椎弓根的进钉点靠近尾端，位于上关节面的稍外缘，外展25°~30°，使螺钉的尖端朝向骶骨终板 (Fig. 82–9)。

进钉点靠近尾端，螺钉的尖端朝向骶骨终板，能够确保S1螺钉不会干扰到相邻L5螺钉的放置。 > 注意：由于L5的置钉区域小于S1的置钉区域，因此外科医生应首先放置L5螺钉。

至于L5-S1的脊柱前凸，这个进钉点应该是椎弓根螺钉中最靠近尾端的(Fig. 82–9)。 > As to the lordosis of L5–S1, this entry port should be the most caudal portion of the pedicle (Fig. 82–9).

在矢状面上，进钉的角度应平行于相邻的椎体终板(Figure 12 A)。在靠近构造头端的椎体中，进钉点应该靠近椎弓根的尾部，并且探针应该在头部方向上成一定的角度(Figure 12 B)，使得进钉点远离未融合的上关节突。

（二）试探(Probing)

用锥子(awl)在椎弓根进钉点开口，在TSRH 3D内固定装置组合中，有弯曲的球形手柄探针，直的蛋形手柄探针，以及弯曲和直的Holt探针，以帮助准备正确的椎弓根通道。应注意不要穿透椎弓根壁并避免损伤邻近的神经和血管结构。

应在术前和术中计算螺钉进入椎弓根的合适轨迹，以避免穿透椎弓根壁。

位于construct上端的椎弓根螺钉应在其进钉点的外侧，以避免对关节突关节的任何破坏。

还应计算螺钉的长度，避免穿透椎体前缘的皮质骨，从而导致腹内脏器的损伤。但是，在许多情况下可能需要双皮质螺钉。

The pedicle canal is prepared by passing a probe into the pedicle by using either a slight tapping or probing force.然后将探针(probe)沿椎弓根通道向下移动，并且该通道的产生的触觉感像是穿行在松质骨中。

如果遇到明显的阻力，可能是侵犯了椎弓根壁，可能需要改变或调整椎弓根探查的角度(Fig. 82-10)。

（三）决定椎弓根螺钉的长度

在使用手动和成像技术进行可接受的探查和验证之后，可以通过直的或弯曲的螺栓探针(bolted probe)确定螺钉的长度。确定螺钉长度后，攻丝(tapping)是可选的，不是必须的。然而，它可能有助于将螺钉置于骨质硬化的椎弓根中。提供四个尺寸的攻丝：4.5,5.5,6.5和7.5 mm，对应于相应螺钉的直径。不攻丝能够增加螺钉在骨质疏松骨中的拔出强度。

（四）椎弓根螺钉的选择

选择合适的螺钉并将其放置在带有套筒和棘轮手柄(ratcheting handle)组件的螺丝刀轴(screwdriver shaft)上。

The post of the screw is attached to the hex end of the 3.2mm screwdriver shaft (Figure 17a). The screw is held to the screwdriver shaft by advancing the screwdriver sleeve over the screw until the shaded area on the proximal end of the screw is fully covered (Figure 17b).

完全插入后，这些螺钉位于椎体的50％到80％之间。螺钉的螺纹通常完全位于椎弓根内 (Figure 18)，留下螺钉的光滑外部以便插入棒-螺钉连接器(rod-screw connectors)。

注意：使用4.5毫米的螺钉时，将连接器放在螺钉的锥形部分(tapered portion)上方。将连接器放置在螺钉锥形部分或其下方会损害构造的强度(Figure 19)。

（五）植骨融合床的准备

“融合床”中的所有剩余的骨结构均去除皮质骨，以备用于骨移植。在插入杆或连接器(rod or connectors)之前，可以放置移植骨。

（六）弯棒

在完成融合之后，然后进行杆的选择，切割和弯曲。有两种类型的杆可供选择。

一种是带有prelordotic弯曲的预切割成型杆(precut contoured rod)，另一种是25 cm直杆，用于脊柱前凸(lordosis)需要特定测量和弯曲的较长构造(constructs)。这两种类型的杆均有两款，直径分别为5.5和6.35毫米。大多数单节段和2个节段的手术适合预切割和成型杆，并最大限度地减少手术期间对杆的操纵。

为25厘米的直杆提供了一个特定的棒切割器，以便进行精确的测量和棒的准备(Fig. 82-11)。

French rod benders用于适当的脊柱前凸。通过将连接器放置在患者体外的杆上来组装构造。

The construct is assembled by placing the connectors on the rod outside of the patient.

连接器具有连接到每个连接器的双六角断开锁定螺钉(double hex breakoff lock screws)，并确定每个椎弓根螺钉的特定位置是否需要小型，中型或大型连接器。

90°的偏移连接器(Ninety-degree offset connectors)通常用于构造(construct)的近端螺钉。

此时使用螺钉延伸器(Screw extenders)将椎弓根螺钉的顶部带到皮肤切口区域，以便于构造(construct)的置入。

在螺钉延伸器放置到位的情况下，将构造放置在这些延伸器上，以向下滑向椎弓根螺钉的光滑面。 > With the screw extenders in place, the construct is then placed over these extenders to slide down toward the smooth aspect of the pedicle screw.

延伸器有助于引导连接器正确对齐并与椎弓根螺钉的光滑面接合。 > Extenders help to guide the connections into the proper alignment and to engage the smooth aspect of the pedicle screw.

在大多数情况下，杆通常位于椎弓根螺钉的内侧，但在特殊情况下，可以横向放置。

然后在构造就位(construct is seated)后移除螺钉延伸器，并且将杆进行适当的旋转以矫正脊柱节段的畸形，并且还改善脊柱节段的适度前凸。

（七）撑开和压缩(Distraction and Compression)

在以相似的方式放置两个杆之后，可以使用特定的装置进行每个节段的撑开和/或压缩。

当进行最后的压缩和撑开时，螺丝刀用于部分地拧紧每个锁定构造。 > The screwdriver is used to tighten each locking mechanism partially as final compression and distraction techniques are performed.

在最终锁紧之前，椎弓根螺钉可以进一步推进到椎体中或者基于在最终锁紧之前进行的透视而略微退出。

（八）最终锁紧(Final Tightening)

如果螺钉的位置可以接受，则执行双六角断开锁定螺钉的最终拧紧和断开。 > Should the position become acceptable, final tightening and breakoff of the double-hex breakoff lock screws is performed.

This final tightening occurs at about 80 to 90 inch-pounds using the T-handle with socket wrench assembly and the countertorque（反转矩） instrument.

（九）椎体滑脱复位

可以使用特定的装置和螺钉(bolts)来减少脊柱的滑脱。

有一个腰椎滑脱复位钳(spondylolisthesis reduction clamp)，能够实现L5-S1滑脱复位所需要的posting，撑开和复位操作。

这可以与腰椎滑脱TSRH 3D螺钉结合使用，其具有更长，更光滑的轴以便于滑脱的深度。 > This may be used in conjunction with a spondylolisthesis TSRH 3D bolt, which has a longer, smooth shaft to facilitate the depth of an anterolisthesis.

使用脊柱复位螺钉或脊柱复位装置有助于计划中脊柱滑脱的复位操作。

The use of spondy-reduction bolts or spondy-reduction instruments may facilitate the reduction maneuver for a planned reduction in spondylolisthesis.

（十）横联(Crosslinks)

可以通过使用credit card测量装置或较新的横联测量装置进行测量。

有两种横联。一种是具有可变长度的传统实心横联，如果跨越两个棒所需的横联有明显的旋转或角度，则需要弯曲。

另一种是较新的横联，在横联中间有另一个旋转轴，其能够实现横联的旋转和角度要求。

然后拧紧并拆下所有双六角断开锁定螺钉。

在切口区域进行冲洗，并放置引流管。

五、术后护理

在手术后24小时和48小时记录血细胞比容水平，以确定临床趋势。

如果术后使用引流管，通常在24-48小时内停用，许多外科医生在引流期间更喜欢使用静脉注射抗生素。

术后很快就让患者尽可能活动，并鼓励其在术后尽快开始行走计划。

鼓励患者在术后的前2周内避免过度弯曲，举重，扭转(twisting)和坐着超过半小时。

在2周时鼓励随访，以确保切口愈合和物理治疗，包括等长收缩运动(isometrics)，并且通常在手术后的前2个月内使用支具。

六、并发症和规避

（一）术中并发症

1. Failure to position the patient in the appropriate lordotic position may begin a process of segmental stabilization and relative kyphosis.

2. 显露不充分，椎弓根螺钉开路时无法调整到合适的角度，因此穿透椎弓根的前壁、内壁和外壁。

3. 椎弓根螺钉的尺寸(长度或直径)计算失误导致椎弓根破裂。

4. 无意中因椎弓根螺钉置入导致神经源性转诊症状(neurogenic referred symptoms)或继发于椎弓根螺钉错位导致的直接神经源性损伤。

5. 使用节段性椎弓根内固定时，未能适当地进行撑开或压缩，导致未能够达到近似的合适的脊柱前凸或压缩(appropriate lordosis or compression)，如同使用椎体间稳定装置一样。

6. 未能正确地拧紧锁定装置，未充分剥离螺纹从而将杆连接器固定到螺钉上

   Failure to tighten the locking mechanism appropriately, stripping the threads inadequately to secure the rod connector to the screw

7. 未能将连接装置拧紧到杆或螺钉上，因为杆太短，杆连接器与杆的结合不够，或者由于螺钉置入得太深而导致螺钉对连接器的把持力不足，并且螺钉在螺钉-杆结合机制上没有把持力。 > Failure to tighten the connecting mechanism to the rod or screw because of either a rod that is too short and there is inadequate engagement from the rod connector to the rod, or inadequate purchase of the screw to the connector because the screw is placed too deeply and the screw does not have purchase on the screw-rod connecting mechanism

8. 杆或椎弓根螺钉构造上非故意的应力导致融合失败：使用杆或椎弓根螺钉时，应该是不会发生断裂的。然而，如果发生内固定系统前方支撑不足或不愈合以及疲劳失效，理论上这对于任何内固定系统都是可能发生内固定断裂。

   however, this is theoretically possible with any system if inadequate anterior support or nonunion and fatigue failure of the fixation system occur.

9. 继发于置钉，开路或解剖分离神经技术导致的硬脊膜撕裂或神经源性损伤。

10. 因冗长的外科手术，使得肌肉组织过度收缩，产生软组织损伤，可能会导致术后肌肉损伤和疾病。

（二）术后并发症

1. 因骨质疏松，骨质较差导致的内植物松动，或因螺钉-连接器界面或杆-连接器界面之间未能锁紧导致的椎弓根内固定解体。
2. 因融合失败或节段不稳定导致的骨不愈合。

七、讨论

TSRH 3D系统显著改善了胸腰椎和腰椎的节段固定。

连接器的可调节性在于，从小型，中型，大型和偏移连接器(offset connectors)到smooth posted screw，使外科医生能够将杆连接到螺钉上，并在螺钉周围进行解剖和手术融合，这种螺钉low profile, zero footprint，非常易于去除骨皮质和植骨。

预廓形棒易于使用，适用于腰椎短节段固定，但是，长杆可用于定制轮廓和成型。

说明：
1. 翻译自Florecki KL, Haut ER.How Rare Is Too Rare Not to Care?JAMA Surg,2018,153(6):575-576.

迟发性颅内出血（Delayed intracranial hemorrhage,ICH）是正在接受抗凝治疗的老年患者最可怕的头部钝性创伤并发症。

目前的指南建议对遭受头部钝性创伤的患者进行头颅CT检查。

其他建议表明，接受任何抗凝和/或抗血小板治疗的患者应至少观察24小时，并且即使在最初CT检查结果正常后，也需要进行重复的头部CT扫描。研究表明，该患者人群迟发性颅内出血的发病率在0.1％至7％之间。

在本期JAMA Surgery中，Chenoweth等证明接受抗凝和/或抗血小板治疗的343名患者中有1例（0.3％）发展为迟发性颅内出血，因此得出结论：重复的影像学检查和观察可能没有必要。

虽然我们同意迟发性颅内出血的总体发病率很低，但作为临床医生，我们必须仔细考虑所研究人群的特征，然后才能对我们将要治疗的患者做出结论。

首先，他们的研究纳入7个非创伤中心医院和仅4个创伤中心。分配到创伤中心的患者可能具有更差的生理标准和更严重的损伤机制(higher mechanisms of injury)，并且可能本质上与其他急诊科室治疗的患者有所不同。对无创伤患者的研究结果可能不适用于许多创伤外科医生治疗的患者。

其次，我们关注本研究中纳入的随访有限的患者。作者报告了30例出院后死亡的患者，其中近三分之二接受抗凝和/或抗血小板治疗，另有39名患者失访。迟发性颅内出血无法被确定地排除为死亡原因。尽管不太可能在在所有情况下都发生迟发性颅内出血，但必须考虑这种不利的结果。如果即使少数患者死于迟发性颅内出血，作者的推论可能会有很大差异。

最后，作者报告服用华法林患者的国际标准化比率(INR)的中位数仅为2.4。

即使最初的CT检查结果正常，具有超治疗国际标准化比率的患者，其神经状态也会迅速恶化。

Patients with a supratherapeutic international normalized ratio can have a rapid deterioration of neurologic status, even if the initial CT findings were normal.

Chenoweth等人并没有对这一人群进行研究。

说明：
1. 参考自肖建如，贾连顺，陈华江，等.高位骶骨肿瘤切除与重建方式探讨[J].中华外科杂志,2003,41(8):575-577.

一、资料与方法

（一）一般资料

1. 本组35例，男22例，女13例；

2. 年龄18～75岁，平均45岁；

3. 肿瘤部位：

   部位	例数
   L5-S1	4例
   L5-S2	2例
   S1	4例
   S1-2	8例
   S1-3	6例
   S1-4	6例
   S1-5	5例

（二）肿瘤病理类型

（三）临床表现及诊断

1. 35例患者均有不同程度的腰骶部疼痛不适，局部压痛，叩击痛及活动受限，早期不易发觉，一旦有症状出现，肿瘤往往已很大，骨质破坏已很明显。
2. 17例患者表现为单侧或双下肢放射痛，10例患者出现马鞍区感觉减退，排尿困难或便秘。
3. 少数患者腰椎骨盆正侧位拍片可显示肿瘤椎节的溶骨性或成骨性改变，由于肠腔气体或粪便的重叠，多数患者X线拍片难以清晰显示病变椎节。
4. CT和MRI检查能够显示腰骶椎体及附件破坏，肿瘤病灶、椎旁软组织侵及范围及椎管的完整性。
5. 术前CT引导下的病灶穿刺可大致了解肿瘤的性质和病理类型，术后肿瘤组织石蜡切片和免疫组化是重要的确诊手段。根据临床表现、影像学和病理检查可明确诊断。

（四）术前瘤体血管处理

1. 本组患者术前1d均行数字减影血管造影(DSA)检查，了解肿瘤部位、范围及血供，经髂内动脉行瘤体血管明胶海绵或钢圈栓塞以减少术中出血；
2. 3例患者于术前2周接受局部小剂量放疗，照射剂量为25～35Gy。

（五）手术入路及肿瘤切除方式

前后联合入路行腰骶椎肿瘤广泛切除、腰椎骨盆TSRH或ISOLA内固定重建术。

1. 前方入路：经左侧下腹正中旁切口，切开腹直肌前鞘、腹直肌和后鞘，经腹膜外显露L5、S1椎体，分离与组织粘连的直肠、髂内动静脉，对于栓塞不满意的患者，可结扎双侧髂内动脉，对6例病灶侵及盆腔的巨大肿瘤，直接行盆腔内肿瘤切除。

   

2. 后方入路：自L3～S5行正中切口，切开剥离附着于骶骨的肌肉和韧带，切断尾骨，由下向上将肿瘤广泛切除，注意保留S1及S2、S3神经根。

   • 肿瘤切除方式：
     • L5-S1椎节切除 4例
     • L5-S2椎节切除 2例
     • 全骶骨切除 9例
     • 骶骨部分切除 20例

3. 重建：肿瘤切除后进行腰椎骨盆TSRH或ISOLA内固定重建术。

   • 在双侧L3、4或L4、5椎弓根植入直径6.5、6.25 mm，长度4.5～5.5 mm椎弓根螺钉；
   • 于双侧髂后上棘行“﹁形”开槽，大小约2.5 cm×2.5 cm，作为髂骨翼螺钉植入平台，以避免螺钉尾端突出造成局部皮肤顶压，沿髂骨翼方向植入直径6．5mm、长度5.5～6.5 cm的椎弓螺钉；
   • 通过在螺钉上安装两根钛棒及横连接予以下腰椎骨盆内固定重建术，并在螺钉周围植碎骨块，保证其稳定性。

（六）术后处理

1. 术中出血约1500～6500ml
2. 术常规预防感染及负压吸引球引流，7～10d拔除
3. 未出现术中术后手术相关的死亡
4. 切口愈合的患术后4～6周常规放疗
5. 骨髓瘤、淋巴瘤、恶性纤维织细胞瘤患者术后3周常规化疗

二、结果

1. 术后随访6～42个月，平均随访25个月，术后近期疗效均较满意，术后感觉、运动、括约肌功能有不同程度的改善，腰骶部疼痛或不适，减轻或缓解。
2. 1例患者术后出现排尿困难，术后3～4个月基本恢复。
3. 1例术后出现脑脊液漏、术后感染，术后经换药、抗感染治疗4周愈合。
4. 2例切口延期愈合，1例尾端切口皮肤坏死，经2期清创，缝合愈合。
5. 未发生与手术相关的死亡。
6. 1例脊索瘤和2例恶性纤维组织细胞瘤患者于术后1年复发并放弃再次手术治疗，其中1例恶性纤维组织细胞瘤患者发生肺部转移于术后19个月全身衰竭死亡。
7. 所有患者均未发生断钉、断棒。由于随访时间不长，本组暂未作有生存率的统计分析，其远期疗效仍在进一步观察之中。

三、讨论

（一）术后神经功能

1. 有报道9例骶骨原发性肿瘤行全骶骨切除术患者，其中3例经腰5平面切除，6例经L5-S1平面切除，术后均行骨盆重建，其中6例患者平均随访73个月无复发或转移。但由于均切除了所有骶神经，所有患者均有严重的膀胱、直肠及性功能障碍，同时下肢运动功能严重受损，患者足背伸无力、臀肌功能障碍。
2. 国内切除骶骨肿瘤多尽量保存骶神经，这虽可能导致不够彻底，但可保留大小便功能使患者恢复正常工作与学习。
3. Stener等已经证实，仅保留一侧骶神经根就能维持直肠和膀胱功能。本组患者术中尽量保留骶S1神经根和一侧S2、S3神经。
4. 术后随访6～42个月，术后近期疗效均较满意，术后感觉、运动、括约肌功能均有不同程度的改善，腰骶部疼痛或不适，减轻或缓解。

（二）脊柱及骨盆稳定性的重建

1. Grunterberg等认为，S1切除则失去骨盆承受力的50％，造成腰椎的滑移，同时，骶髂关节破坏，将影响骨盆环的稳定性。
2. 高位骶骨切除术后腰椎及骨盆环的长期稳定性连接通过瘢痕是难以完成的。
3. 迄今有多种不同的内固定方式，主要有以下3类：
   • 椎板下装置
     • 椎板下的装置如“钩、线缆”，能提供腰骶融合后侧的张力带作用，但该装置抗扭转力差，术后融合率低，易致假关节形成。因此，该类内固定已较少采用。
   • 骶骨螺钉固定
     • 骶骨螺钉技术相对于椎板下装置能提供更有效的稳定，螺钉可置于S1和S2椎弓根、骶骨翼，髂骨平台之间或从髂骨打入骶骨。
     • 但研究表明，没有骨盆加强的长节段融合，无论骶骨固定螺钉数目多少，不融合率均较高，同时骶1、2前方为髂总动脉分叉，对于螺钉植入技术要求较高。
   • 髂骨棒或螺钉

     • McCord等检测了10种不同的腰骶内固定系统，证实经髂骨棒或螺钉具有最强的抗负荷能力。

     • Allen等以改良的Galveston技术将Luque棒植入髂骨，在髂骨的两个平台之间，位于坐骨切迹头侧，从髂后上棘水平向前方朝向髋臼延伸，增加了矢状面的稳定性，由于在冠状面上棒是分散的，因此也进一步增加了骨盆的稳定性。

     • Gokaslan等行13例骶骨肿瘤切除，术中行腰骶稳定性重建，以长节段钛棒运用改良的Galveston技术植入双侧髂骨固定，术后近期症状缓解满意，经X线证实有7例(54％)有不同程度的骨性融合，较低的骨性融合率可能与术后所有患者均接受放疗有关，其中1例发生双侧钛棒于植入髂骨折弯外断裂。

4. 本组35例均采用TSRH/ISOLA内固定术行骨盆稳定性重建，术中于双侧髂后上棘沿髂骨翼方向植入椎弓根螺钉，髂骨翼选用直径6.5mm、长度5.5～6.5cm的螺钉，通过在螺钉上安装两根钛棒及横连接予以下腰椎骨盆内固定重建术。
5. 我们认为相对于Galveston技术的长髂骨棒，TSRH技术有以下优点：
   • Galveston技术将光滑的髂骨棒直接插入髂骨内，矢状面的上抗拉力不强，而TSRH技术同时通过锁扣螺帽拧紧，螺纹相互啮合，最终锁紧钛棒，将矢状方向上的力变为横向力，增强了内固定系统在矢状面上的稳定性；
   • TSRH技术植入髂骨的是椎弓根螺钉，螺纹的抗拉力优于Galveston技术的髂骨棒；
   • TSRH可通过连接的灵活调节，安装方便，既降低了弯棒的难度又便于手术时内固定的连接，缩短了手术时间；
   • 通过锁扣-棒连接，避免了棒于折弯处断裂。本组无一发生断钉或断棒。

说明：
1. 参考自郭卫，汤小东，杨毅，等.骶骨肿瘤的分区与手术方法探讨[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(8):605-610.

一、资料和方法

（一）一般资料

1. 1997年7月～2006年7月，共有251例骶骨肿瘤患者在我院骨肿瘤科接受手术治疗。

   • 手术时年龄为8～83岁；

   • 男性124例，女性127例；

   • 病理类型见表1；

   • 54例为第2～3次手术的患者；

   • 脊索瘤患者中19例曾接受过(首次)手术治疗，术后出现局部复发再次住院；

   • 19例术前曾接受过放疗。

     

（二）分区方法

1. 以S2/3椎间盘为界，将骶骨分为上位骶椎(Ⅰ)及下位骶椎(Ⅱ)二区；

2. 肿瘤累及到腰椎定义为Ⅲ区；

3. 上位骶椎(Ⅰ)以椎管中心为界分为前(a)、侧(b)、后(c)3个部位(图1)。

   

   图1.骶骨肿瘤分区示意图
   a.前面观；b. 后面观；c. 侧方观；d. 轴位
   图2.患者男性，30岁，骶骨骨巨细胞瘤
   a、b.术前X线平片及CT显示骶骨偏左侧S1、S2溶骨性破坏，病灶边界不规则，边缘轻度硬化，肿瘤侵犯椎管前方、后方及左侧髂骨骨质，分区为Iabc
   c.经后路切除肿瘤术后X线片可见骶骨及髂骨受累区域切除。钉棒系统内固定位置良好
   图3.患者男性，65岁，骶骨脊索瘤
   a、b、c.术前X线片、CT及MRI显示S1以下骨质破坏，边界不清，向前方突出形成软组织肿块，累及双侧骶髂关节，分区IabbcⅡ
   d.行后路肿物切除、双侧钉棒系统内固定重建骶骨稳定性术后X线片示内固定位置良好
   

4. 根据肿瘤累及骶骨的范围，将肿瘤分区共分为16型：

   分区
   Ⅰ	Ⅰa	Ⅰab	Ⅰc	Ⅰabc	Ⅰabbc
   Ⅰ+Ⅱ	ⅠaⅡ	ⅠabⅡ		ⅠabcⅡ	ⅠabbcⅡ
   Ⅰ+Ⅲ	ⅠaⅢ	ⅠabⅢ		ⅠabcⅢ	ⅠabbcⅢ
   Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ				ⅠabcⅡⅢ	ⅠabbcⅡⅢ
   Ⅱ	单纯Ⅱ

   根据分区确定肿瘤切除的方式及范围

5. 本组病例中，肿瘤位于：

   分区
   Ⅰ	Ⅰa(12例)	Ⅰab(22例)	Ⅰc(4例)	Ⅰabc(28例)	Ⅰabbc(9例)
   Ⅰ+Ⅱ	ⅠaⅡ(7例)	ⅠabⅡ(10例)		ⅠabcⅡ(51例)	ⅠabbcⅡ(53例)
   Ⅰ+Ⅲ	ⅠaⅢ	ⅠabⅢ		ⅠabcⅢ(5例)	ⅠabbcⅢ(3例)
   Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ				ⅠabcⅡⅢ(7例)	ⅠabbcⅡⅢ(10例)
   Ⅱ	单纯Ⅱ(30例)

（三）手术入路及手术方法

单纯采用后方入路176例，前后路联合入路75例。

（1）单纯累及I区

1. 75例单纯累及I区的患者中，49例采用单纯后方入路，通过切除骶结节韧带和尾骨，进入骶前间隙，自肿瘤钝性分离直肠，于直肠及骶骨间隙处填塞纱布，将直肠推向前方，向上分离直肠达S1水平，侧方于骶髂关节外肿瘤外缘处截断髂骨，后方凿除椎板显露骶管，小心分离S1、S2神经，于S2神经下方结扎切断硬膜囊，于硬膜囊前方L5/S1椎间盘处截断骶骨，其中40例患者保留一侧S3神经。

   
   

2. 19例骶骨I区巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等术前经前路结扎髂内动脉，临时阻断腹主动脉或术前置入腹主动脉球囊后经后路切除肿瘤。

3. 7例因骶骨前方肿瘤包块较大，采用前后联合入路。

4. 肿瘤位于Ia区12例患者均行刮除术：

   • 2例为骨母细胞瘤
   • 7例为动脉瘤样骨囊肿
   • 3例为转移癌

5. 肿瘤位于Ic区4例患者均行边缘切除术：

   • 2例为骨软骨瘤
   • 2例为骨母细胞瘤

6. 肿瘤位于Iab区22例患者中：

   • 20例为良性神经系统肿瘤，均行边缘性切除
   • 2例骨巨细胞瘤行刮除术

7. 肿瘤位于Iabc区的28例患者均采用后路手术，切除S1、S2椎板及一侧骶髂关节，将硬膜牵向健侧，充分刮除前方及侧方肿瘤组织：

   • 11例为骨巨细胞瘤(图2)
   • 13例为转移瘤
   • 4例为骨髓瘤

8. 肿瘤位于Iabbc区9例患者中：

   • 3例为骨巨细胞瘤

   • 6例为转移瘤

     手术方式同位于Iabc区的肿瘤，不同之处是要切除双侧骶髂关节，将硬膜反复牵向两侧，充分刮除前方及两侧方肿瘤组织。

（2）肿瘤仅累及Ⅱ区

1. 30例病例中：
   • 5例为转移瘤
   • 2例为软骨肉瘤
   • 7例为畸胎瘤
   • 16例为脊索瘤
2. 采用单纯后方入路完整切除肿瘤，均行广泛切除术。

（3）肿瘤累及I、Ⅱ区

1. 121例患者中，多为恶性肿瘤或骨巨细胞瘤。
2. 采用广泛或边缘切除S2椎体以下部分，刮除S2椎体及以上骶骨部分，切除一侧或双侧的骶髂关节(图3)。

（4）肿瘤累及I、Ⅲ区

1. 8例肿瘤累及I、Ⅲ区的患者骶骨部分肿瘤的切除方式与I区相似，只是在腰椎部向两侧方分离，切除L5椎板及横突，将硬膜囊牵向一侧，切除前方的椎体。

（5）肿瘤累及I、Ⅱ、Ⅲ区

1. 17例肿瘤累及I、Ⅱ、Ⅲ区的患者采用广泛或边缘切除S2椎体以下骶骨部分，切除一侧或双侧的骶髂关节，刮除S2及以上的骶骨部分，切除L5椎板及横突，将硬膜囊牵向一侧。刮除前方椎体病变。

二、结果

（一）死亡病例

1. 3例死于围手术期并发症：
   • 其中1例术前即有创面严重感染，肿瘤突于皮肤外，术后死于重度感染；
   • 1例死于失血性休克；
   • 另1例死于多器官功能衰竭。

（二）伤口并发症

1. 47例(18.7％)患者术后出现伤口并发症：
   • 皮瓣坏死
   • 伤口引流不畅
   • 残腔内积血积液
2. 29例行手术清创、引流、二期闭合伤口
3. 7例患者清创后因皮肤缺损较大，行局部皮瓣转移后伤口愈合
4. 19例术前接受过放疗(剂量范围为50～60Gy)的患者12例术后出现伤口感染、愈合延迟，二次手术处理伤口后愈合。

（三）脑脊液漏

1. 25例(10％)患者术后出现不同程度的脑脊液漏，多为二次手术的患者，均经抬高床尾、抗生素等非手术治疗愈合。

（四）直肠瘘和膀胱瘘

1. 3例患者出现直肠瘘，其中2例为术前放疗患者，1例患者同时出现膀胱瘘，可能是双侧髂内动脉栓塞所致。
2. 直肠瘘均行近端结肠造瘘后瘘口愈合，膀胱瘘经留置尿管保守治疗后瘘口闭合。### （五）肿瘤学结局1. 术后痛疼缓解率92％。随访9个月～8年，平均54个月，251例患者的转归见表1。有随访记录的患者170例。
3. 6例骨肉瘤中5例死亡。无瘤生存1例。
4. 7例尤文氏瘤／PNET病例均累及骶骨I区，为保留骶神经均行切刮术，术后全部复发，无一例存活。
5. 12例软骨肉瘤中，随访到9例：
   • 7例累及I区的术后复发，其中2例死亡；
   • 2例位于Ⅱ区的病例无瘤生存。
6. 28例骨巨细胞瘤的患者均累及I区，采用病灶内手术，局部复发10例(35.7％)。
7. 28例良性神经系统肿瘤均行边缘性切除，只有2例神经鞘瘤术后复发。
8. 7例恶性神经鞘瘤中6例局部复发。
9. 52例脊索瘤中：
   • 8例死亡：
     • 3例死于转移性脊索瘤
     • 4例患者死于肿瘤反复复发后衰竭
     • 1例第3次局部复发后死于自杀
   • 其余44例患者中：
     • 25例无瘤生存，平均随访时间为3年半，没有肿瘤局部复发迹象。
     • 19例出现一到多次局部复发。
   • 16例肿瘤位于Ⅱ区行广泛切除的患者中，只有4例(25％)局部复发；
   • 而36例累及I区行病灶内手术的患者中，有23例(63.9％)局部复发。
10. 10例骨髓瘤及6例恶性淋巴瘤患者手术前后均做了化疗。未见局部复发。
11. 7例畸胎瘤均行边缘性切除，有1例局部复发。
12. 3例脂肪肉瘤术后全部复发。
13. 另外随访到7例良性骶骨肿瘤(包括2例骨母细胞瘤、2例骨软骨瘤及3例动脉瘤样骨囊肿)，患者术后均未见复发。
14. 42例骶骨转移瘤患者因术后转入其他科继续治疗，未获得详细随访资料。

三、讨论

（一）肿瘤类型与手术方式选择的关系

1. 不同种类、不同生长方式的骶骨肿瘤，其手术方式选择也不同。关于手术入路问题仍存在争议。
2. 有作者提倡前后联合入路，但多数学者认为对于病灶位于S3节段及以远的患者，后方入路效果满意；而对于病灶累及骶椎节段较高的患者，为充分暴露病灶，应考虑前后联合入路。
3. 脊索瘤是低度恶性肿瘤，但可以发生转移，只是转移发生时间较迟。局部复发会增加转移率，患者在第一次手术后可多次出现局部肿瘤复发，为此需行多次手术治疗。
   • 长期带瘤生存的患者转移发生率高于1次手术后无瘤生存的患者。
   • 本组52例脊索瘤患者中，3例既有局部复发又有远处转移，远处转移发生在术后1～2年，6例患者在第一次手术后多次出现局部肿瘤复发，病灶呈多结节状分散于臀大肌内，为此多次行手术治疗。
   • 本组33例第一次手术的脊索瘤患者中，10例出现局部复发(33.3％)，均为采用病灶内手术切除的高位骶骨脊索瘤。
   • 19例第2～3次手术的患者中，再次复发者10例(52.6％)。
   • 降低局部复发率的根本措施为广泛切除肿瘤，但对位于高位骶骨的脊索瘤，在保留骶神经的前提下，难以施行肿瘤广泛切除术。
   • 局部复发主要发生在术后3年内，远处转移发生较晚，女性患者发生局部复发或远处转移较少。
4. 对于骶骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿或转移癌，因肿瘤多位于高位骶骨，故多采用刮除术。
   • 但对于位于S3以下(包括S3)的巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿应采用边沿或广泛切除。
   • 因肿瘤血运丰富，术中出血很多，因此对肿瘤较大的患者术前应采用双侧髂内动脉栓塞，或者经前路结扎双侧髂内动脉，临时阻断腹主动脉。
   • 术中注意保护双侧S3以上神经根，彻底刮除肿瘤。
   • 骶骨巨细胞瘤由于肿瘤血运丰富，术中出血很多，有时不易彻底刮除肿瘤，因而局部复发率较高．约在30％左右。
   • 降低骶骨巨细胞瘤术后复发的根本措施是控制术中出血，这样才能看清肿瘤边界，彻底切除肿瘤。
   • 对于位于S3以下(包括S3)的肿瘤，应尽量采用边沿或广泛切除。
5. 神经纤维瘤、骨母或软骨母细胞瘤等良性肿瘤，应尽量采用边缘性切除，一般经手术切除后，预后良好，局部复发率很低。
6. 对转移癌、骨髓瘤多采用刮除术，缓解症状，提高生存质量。
7. 骶骨恶性肿瘤诸如骨肉瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤、恶性神经系统肿瘤等，边缘或病灶内手术后复发率极高，预后不良，因而建议行广泛性手术切除，包括骶神经一并切除，方能降低局部复发率，提高生存率。

（二）肿瘤分区与手术方式及复发率的关系

1. 累及I区的肿瘤：
   • 如果为良性或转移瘤，可以考虑行刮除术或边缘性切除；
   • 如果为恶性肿瘤，需切除一侧或双侧骶髂关节，经骶髂关节前方腹膜后钝性分离肿瘤，争取完整切除肿瘤。
2. 对于累及Ⅱ区的骶骨肿瘤，无论良恶性肿瘤均应行边缘或广泛切除术。
3. 对于累及I和Ⅱ区的低度恶性骶骨肿瘤，为了降低局部复发率，Ⅱ区部分应行边缘或广泛性切除，I区部分应行切刮术。
   • 彻底刮除肿瘤后，为了进一步局部控制，目前我们采用“超声刀”或“水刀”处理残存骨壁及骶神经，在不损伤骶神经的前提下，尽量去除肿瘤组织，其效果有待进一步观察。
4. Ⅲ区肿瘤的切除方式与I区相似，只是在腰椎部要向两侧方分离至横突外，切除两侧横突，将硬膜囊反复向两侧牵拉．分块切除前方的椎体。
5. 对于巨大的骶骨肿瘤或行上位骶骨切除。建议行术前髂内动脉栓塞，腹主动脉内放置球囊，术中将球囊充满，阻断腹主动脉血流；或术中行前路切口，结扎患侧髂内动脉，临时阻断腹主动脉。
   • 我们体会，即使是肿瘤较大的患者，切除范围要达到S1或S2水平(IabbcⅡ)，单纯后方入路仍能完成手术，而且能够降低术后并发症的发生率。
   • 如果经腹腔切除肿瘤，一方面由于空间小、手术操作困难，另一方面术中需变换体位、增加手术时间及风险。另外有肿瘤腹腔内种植的危险，而且术后由于缺少骶前筋膜的保护，瘤腔渗血可进入腹腔，不易控制。
6. 骶骨的神经源性肿瘤不属于起源于骶骨的肿瘤，肿瘤往往通过神经孔生长于骶骨前方，形成巨大肿物．但对骶骨骨质破坏范围小，常只累及Ia区。
   • 虽然累及Ia区的病例多数可仅行后路切除，但对巨大的骶前包块需经前路腹膜后切除，而椎管内部分必须从后路取出。
   • 因此，对于骶骨巨大的神经源性肿瘤应经前后路联合入路手术切除。

（三）骶骨切除后的重建问题

1. 对于骶骨肿瘤切除后是否进行腰骶部稳定性重建仍存在争论。
2. 以往对大部分全骶骨或次全骶骨切除后的患者没有进行腰骶部重建，患者依靠手术瘢痕限制脊柱的下沉，多数患者能够直立行走．对脊柱的稳定性没有很大影响，但术后患者卧床时间较长。
3. 近年来，由于脊柱内固定器械的发展，许多医生对于全骶骨或次全骶骨切除后的患者进行内固定手术，重建腰骶部的稳定性。患者可以早期下床活动，没有由于脊柱不稳而产生的神经根症状。
4. 但是，骶骨部位的内固定手术也存在许多并发症，由于骶骨切除后局部留有很大空腔，背侧没有肌肉层，只留有一层皮瓣覆盖，容易出现局部积液，甚至感染。如果局部出现感染，内固定器械就必须取出。
5. 本组病例中，有92例患者行全骶骨或次全骶骨切除术后实施内固定手术。其中，有4例患者因术后伤口感染，于术后2个月取出了内固定器械。
6. 作者认为，对于单或双侧骶髂关节切除(Ib、Ibb、Ⅲ区)的患者，如果条件允许，应进行内固定，重建腰骶部的稳定性。但一定要考虑到伤口感染的可能性。对于保留S1或骶髂关节完整的患者，无需进行骶骨重建。

说明：
1. 参考自郭卫，尉然.中国骶骨肿瘤外科治疗的进步[J].中华骨与关节外科杂志,2018,11(4):241-251.

骶骨肿瘤为少见肿瘤，其中原发肿瘤更为少见。骶骨原发肿瘤病理类型中以脊索瘤最多见，其次为骨巨细胞瘤及骶骨部位的神经源性肿瘤；同时，骶骨亦为继发性肿瘤好发部位之一，主要为转移癌。骶骨肿瘤的治疗以外科手术治疗为主，由于骶骨解剖结构复杂，同时其与大血管、重要脏器毗邻，术中出血汹涌，手术风险高。由于在骶骨部位难以达到广泛切除边缘，因而，骶骨肿瘤术后的局部复发率也较高。骶骨肿瘤的外科治疗一直是骨与软组织肿瘤外科治疗领域的难题之一。

本文从骶骨肿瘤外科分区、手术技术、术中出血控制、骶神经保护、切除后重建及术后并发症的防治六方面对骶骨肿瘤外科治疗领域中我国学者的研究成果进行综述。

一、外科治疗分型

骶骨肿瘤的治疗以外科治疗为主，而手术方式的选择需根据肿瘤的类型、生长部位确定，这就需要外科分型法对骶骨肿瘤进行分型并指导进一步的手术方式。然而，外科分型的形成需要大量临床病例的积累，由于骶骨肿瘤少见，难以在单中心积累足够数量的外科治疗病例，国际上亦几无相关报道。

郭卫等在2007年率先提出了骶骨肿瘤的外科分区方式，其以S2/3椎间盘为界将骶骨分为上位(Ⅰ区)及下位(Ⅱ区)骶椎，肿瘤累及腰椎定义为Ⅲ区，上位骶椎以椎管中心为界分为前(a)、侧(b)、后(c)3个部位。

研究认为，累及Ⅰ区的肿瘤如果为良性或转移瘤，可以考虑行刮除术或边缘性切除；如果为恶性肿瘤，需切除一侧或双侧骶髂关节，经骶髂关节前方腹膜后钝性分离肿瘤，争取完整切除肿瘤。对于累及Ⅲ区的骶骨肿瘤，无论良恶性肿瘤均可行整块切除术。Ⅱ区肿瘤的切除方式与Ⅲ区相似，手术应尽可能经后路完成，这能够有效降低术后并发症的发生率。如骶前肿瘤包块巨大可行前后联合入路进行手术切除。

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Lee JH1, Cheng KL2, Choi YJ1, Baek JH1.

High-resolution Imaging of Neural Anatomy and Pathology of the Neck.

Korean J Radiol. 2017 Jan-Feb;18(1):180-193. doi: 10.3348/kjr.2017.18.1.180. Epub 2017 Jan 5.

说明：
1. 翻译自Tubbs RS, Loukas M, Remy AC, et al.The vertebral nerve revisited.Clin Anat,2007,20(6):644-7.

前言

关于椎体神经(vertebral nerve)的描述在文献中很少存在，并且往往是相互矛盾的。

这种交感神经的分支被可变地描述为源自星状神经节，下颈椎，中颈和神经节组成（Christensen等，1952; Zolotareva和Descchuk，1980）。

Hoffman和Kuntz（1957）也将ansa sublavia作为椎神经的潜在来源。