高山流水

说明：
1. 翻译自Duchman KR, Gao Y, Miller BJ.Prognostic factors for survival in patients with high-grade osteosarcoma using the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program database.Cancer Epidemiol,2015,39(4):593-9.

一、前言

1. 自20世纪70年代引入化疗方案以来，新辅助化疗后行手术切除一直是高级别骨肉瘤的治疗标准。

2. 随着化疗方案的加强，高级别骨肉瘤患者的生存率有所提高，非转移性骨肉瘤患者的5年生存率超过60％。然而，如果首诊时就表现为全身转移，则一直意味着较差的预后。

3. 据报道，生活在较不富裕社区的患者在诊断骨肉瘤时更可能出现转移，但社会经济状况对生存的影响尚未确定。

4. 已经发现基于社会经济状况和其他社会变量的医疗保健差异(Healthcare disparities)会影响：

   • 症状持续的时间(time to presentation)
   • 就诊时的疾病分期(stage at presentation)
   • 治疗决策
   • 癌症患者的生存期

5. 虽然患者和肿瘤特异性特征通常是不会变化的，但患者的社会经济状况和随后获得的医疗保健是可以更改的：

   While patient and tumor-specific characteristics are frequently non-modifiable, a patient’s socioeconomic status and subsequent access to health- care can potentially be addressed.

6. SEER数据库建于1973年，收集来自美国各地17个癌症登记注册中心的数据。

7. 本研究的目的是：

   • 确定诊断后高级别骨肉瘤患者的10年原因特异性生存率(cause-specific survival)。
   • 确定导致高级别骨肉瘤患者的原因特异性生存率降低相关的患者，肿瘤和社会经济变量。

二、材料与方法

（一）纳入标准

1. 选取1991年至2010年期间，SEER数据库中列出的所有高级别骨肉瘤患者。
2. 选择该时间框架的原因：现代的化疗方案和MRI在此期间一直可以获得和应用。
3. 被认为是高级别骨肉瘤的组织学亚型包括：
   • 骨肉瘤(osteosarcoma)
   • NOS
   • 成软骨型骨肉瘤(chondroblastic osteosarcoma)
   • 成纤维型骨肉瘤(fibroblastic osteosarcoma)
   • 毛细血管扩张型骨肉瘤(telangiectatic osteosarcoma)
   • 佩吉特病继发骨肉瘤(osteosarcoma in Paget disease)
   • 小细胞骨肉瘤(small cell osteosarcoma)
   • 中心型骨肉瘤(central osteosarcoma)
   • 高级别表面骨肉瘤(high-grade surface osteosarcoma)
   • 恶性骨肉瘤(malignant osteosarcoma)
4. SEER数据库是公开可用的，并且使用SEER*Stat程序（版本8.1.5）识别感兴趣的病例和相关变量。

（二）数据元素

包括年龄，性别和种族。

患者变量

1. 年龄在SEER数据库中记录为以五年为间隔的从0到85岁的分类变量。
2. 我们选择将患者分为三个年龄组：
   • 0-24岁
   • 25-59岁
   • ＞60岁
3. 患者的种族被分为：
   • 白人(white)
   • 黑人(black)
   • 其他种族(other)

肿瘤特异性变量

纳入用于分析的包括组织学亚型，初诊时是否转移，肿瘤位置和大小。高级别骨肉瘤组织学亚型根据国际肿瘤疾病分类标准，第3版（IDO-O-3）进行分类。

International Classification of Disease for Oncology, 3rd Edition (IDO-O-3)

1. 初诊时是否转移：
   • 编码为localized/regional：无转移灶(n = 2188)
   • 编码为distant：患者在首诊时即出现转移灶(n = 661)
   • 缺少localized/regional/distant编码的患者则被排除在外
2. 肿瘤的解剖部位被分为：
   • 中轴骨：包括骨盆、脊柱和肋骨
   • 四肢：包括上下肢的长短骨
3. 肿瘤大小分为：
   • 小（5 cm）
   • 中（> 5-10 cm）
   • 大（> 10 cm）
   • 未知

基于患者居住地的社会经济测量数据

感兴趣的County-level的社会经济变量包括：(1)中位家庭收入，(2)生活在贫困线以下的人口比例，(3)25岁以上高中以下学历的人口比例，(4)rural or urban county setting。

1. 如前所述，使用该数据创建了复合社会经济状况（composite socioeconomic status,SES）变量。复合SES评分进一步分为：
   • 低（composite SES ≤4）
   • 中（composite SES 5-10）
   • 高（composite SES ≥11）
2. 简而言之，County-level的中位家庭收入，生活在贫困线以下的人口比例，25岁以上高中以下学历的人口比例均被划分为四个级别，分值越高，表明收入越高，越富裕，受教育程度越高。这三个社会经济变量中的每一个都具有相同的权重并加在一起以创建复合SES分数。
3. 复合SES评分（分值范围为3-12分）进一步分为：
   • 低（composite SES≤4）
   • 中（composite SES 5-10）
   • 高（composite SES≥11）

主要结局

1. 原因特异性生存率是感兴趣的主要结局，并使用死亡证书(death certificates)中的摘要信息来确定死因，这些数据被二分为：
   • 癌症(cancer)
   • 其他原因(other causes)
2. 任何可归因于复发或转移的死亡都被认为是由于“癌症(cancer)”造成的死亡。

（三）统计学分析

1. 估计的原因特异性生存率(Estimated cause-specific survival)计算为从诊断到死亡（可归因于肿瘤）的时间。

   • 由于所有的患者都是单一的原发性肿瘤，所以因肿瘤导致的死亡都可以认为是由高级别骨肉瘤引起的死亡。

2. 使用Kaplan-Meier方法，计算估计的2年，5年和10年的原因特异性生存率。所研究人群的最终随访时间是2010年12月31日。

3. 对因癌症而死亡(Patients with death attributable to cancer)或对在感兴趣的时间节点随访不完全的患者进行了审查。

4. 进行敏感性分析(sensitivity analysis)，将整个队列的10年生存率的估计值与完全观察到的患者的10年生存率进行比较（即1991年至2001年间确诊的队列中的患者）。

   • 敏感性分析显示在生存率上没有统计学差异，因此，整个过程中都报道了10年生存率的估计值。

5. 使用对数秩检验(log-rank test)评估与生存相关的感兴趣的变量。使用Cox比例风险比进行多因素分析，以确定生存率的独立预测因素。

6. 对多因量分析中纳入的所有变量进行proportional assumption test，发现转移(metastatic disease)是不成比例的(non-proportional)。

7. 转移(metastatic disease)，作为时间依赖性协变量(time-dependent covariate)不纳入多因素模型中，而是在本研究的时间范围内该效应被认为是平均值。

   The time-dependent covariate for metastatic disease was not included within the multivariate models, but rather, the effect was considered an average over the timeframe of the study.

（四）多因素模型筛选

1. 模型1被完全调整(fully adjusted)并纳入所有感兴趣的变量。
2. 模型2利用逐步选择纳入所有在单因素分析中p值<0.1的变量，同时保留composite SES score作为临床显著变量（基于既往所报道的尤文肉瘤和骨肉瘤的文献）。
3. 初步分析显示，与复合SES评分最高（≥11）的患者相比，复合SES评分最低（≤3）的患者在诊断时更可能出现病灶的转移（29.1 vs. 21.7%, p = 0.047），与以前文献报道得一致。
   • 鉴于此发现，肿瘤分期(tumor stage)和SES评分之间的相互作用项(interaction term)包括在模型1和2中，并且发现对生存的预测因素没有显著的影响。
4. 模型3纳入所有在单因素分析中p<0.1的分类变量，同时排除首诊时出现转移，以进一步分离复合SES评分对生存的影响。

（五）缺失数据

1. 肿瘤大小是SEER数据库中报道最不一致的变量，队列中921/2849（32.3％）的患者该数据缺失。
2. 没有肿瘤大小数据的患者在统计分析中被归类到协变量肿瘤大小中的未知(Unknown)。

三、结果

（一）原因特异性生存率(Cause-specific survival)

1. 从1991年到2010年的SEER数据库中，纳入2849例高级别骨肉瘤患者。其中，661/2849 (23.2%) 的患者在首诊时出现转移灶(Table 1)。

2. 首诊时无转移灶的患者，其2年，5年和10年的原因特异性生存率分别为83.6%,71.8%和65.8%。

3. 首诊时有转移灶的患者，其2年，5年和10年的原因特异性生存率分别为48.4%,30.4%和24.0%。

   

（二）单因素分析

1. 与复合SES评分最高组（≥11）的患者相比，复合SES评分最低组（≤3）的患者更常出现肿瘤转移（29.1 vs. 21.7，p = 0.047），肿瘤直径也更容易≥10cm(48.7% vs. 38.3%, p = 0.045)。
2. 与其他所有种族相比，黑人患者更可能具有最低的复合SES评分（≤3）(28.0 vs. 18.2, p = 0.025) ，肿瘤直径也更容易≥10cm (49.1% vs. 42.7%, p = 0.046) 。
3. 与原因特异性生存率降低有关 (Fig. 1)：

   • 在首诊时出现转移灶(p < 0.001)

   • 年龄≥60岁(p < 0.001)

   • 肿瘤位于中轴骨(p < 0.001)

   • 肿瘤大小>10cm(p < 0.001)

   • 男性(p = 0.004)

   • 复合SES评分最低的患者组（p = 0.030）

   • Paget’s histology (p < 0.001)

     

（三）多因素分析

1. 开发了几个多因素模型以确定独立的预后因素。10年原因特异性生存率降低的独立预后因素(Table 2)：

   • 在首诊时出现转移灶

   • 年龄在25-29岁

   • 年龄≥60岁

   • 男性

   • 肿瘤位于中轴骨

   • 肿瘤大小>10cm

   • 肿瘤大小未知

     

2. 成纤维型骨肉瘤在多因素分析中赋予改善的生存率。
3. 模型3纳入所有在单因素分析中p<0.1的分类变量，同时排除首诊时出现转移，以进一步分离复合SES评分对生存的影响。
   • 因为具有最低复合SES评分（≤3）的患者组中肿瘤转移的频率增加。
   • 排除首诊时出现转移后，最低复合SES评分成为10年原因特异性生存率的独立危险因素。
   • 为了进一步探索这一发现的敏感性，将分析中的首诊时出现转移重新添加到分析中，并且将剩余的变量依次剔除并重新添加（年龄，性别，位置，大小和病理类型），以确定复合SES评分与其他分类变量之间的任何关联。
   • 除了首诊时出现转移外，复合SES评分在消除任何其他分类变量后不会成为生存率的独立危险因素。

四、讨论

一些研究已经确定了预测骨肉瘤患者生存率降低的临床变量。

（一）转移

1. Bielack et al发现，确诊时就有转移灶是生存率降低的独立危险因素，10年总生存率为26.7％。
2. 我们的研究结果与之前的报告一致，首诊时出现转移预示着高级别骨肉瘤患者的最差生存率。

（二）年龄

1. 患者年龄的增加也与预后不良有关。虽然已显示骨肉瘤具有双峰年龄分布，但肿瘤和宿主生物学表现在两个群体之间存在差异。
2. 有学者提出，与年轻患者相比，年龄较大的患者更容易出现转移灶并且接受化疗的次数较少或剂量较低。
3. 在本研究中，控制组织学亚型后，25-59岁和≥60岁的患者被确定为降低原因特异性生存率的独立危险因素。
4. 最值得注意的是，≥60岁患者的原因特异性死亡风险增加近三倍，接近于首诊时出现转移的患者的风险比(hazards ratio)。

（三）肿瘤位置和大小

1. 本研究还确定了肿瘤位于中轴骨，肿瘤大小≥10cm和肿瘤大小未知是原因特异性生存率降低的独立危险因素。
2. 肿瘤体积较大一直预示着预后不良，而肿瘤位于中轴骨已经显示出以类似的方式影响患者的生存。
3. 肿瘤位于中轴骨和肿瘤体积较大的患者，更容易出现转移灶，且手术切除时不容易获得足够的切缘，这些能够部分解释其生存率降低的原因。
4. 在我们的分析中，即使控制首诊时出现转移，肿瘤大小和位置仍然很重要，这意味着肿瘤位于中轴骨和肿瘤体积较大可能在治疗期间或之后更加容易发生转移。
5. 虽然SEER数据库中没有标注肿瘤大小数据缺失的原因，但以前的文献表明SEER数据库中肿瘤大小数据缺失时，通常为更晚期的肿瘤。

（四）性别

1. 男性也被确定为原因特异性生存率降低的独立危险因素。

   • Bielack et al报道，男性对新辅助化疗的反应较差，Saeter et al的研究表明，男性的肿瘤复发率高于女性。

2. 男性可能在生物学上处于更容易患侵袭性肿瘤或对治疗反应较差的风险中。

   It is possible that males are biologically at risk of more aggressive tumors or poorer response to treatment.

3. 另一个值得关注的问题是，男性，特别是年轻男性，可能具有社会趋势(social tendencies)，通常会让症状拖延很久才去就诊，并且可能不遵守通常推荐的治疗。

4. 虽然我们对这一发现没有令人满意的解释，但这种趋势在所有时间点和模型上都是一致的，并且是进一步研究的重要领域。

（五）社会经济状况

1. 我们发现，与居住在较高社会经济状况县的患者相比，居住在最贫困，受教育程度最低和收入最低的县的患者生存率较低。
2. 尽管有国家层面的共同筹划，但癌症患者的生存仍然受到其社会经济地位的影响。
3. Nathan和Healey利用state-level人均收入数据对骨肉瘤患者进行了研究，他们指出，与最不富裕的州相比，生活在最富裕州的患者的生存率有所提高。我们的研究以几种有意义的方式支持和扩展了以前的这些报告。
4. 与更富裕的患者相比，具有最低复合SES评分的患者更可能出现转移灶，以及更大体积的肿瘤。
5. 由于这种关联以及首诊时出现转移和肿瘤大小对原因特异性生存率的显著影响，复合SES评分对生存的影响隐藏在多因素模型中。
6. 由于生存率下降似乎是由于伴有转移灶和肿瘤体积较大的患者数量较多，公共卫生工作应侧重于提高患者的意识和获得医疗保健的途径，以试图在病灶转移前早期确诊骨肉瘤。

五、局限性

1. SEER数据库提供的社会经济数据的地理划分是县级水平，可能不像人口普查区(census tracts)或邮政编码区(zip codes)那样敏感，特别是在差异较大的县之间。
2. 然而，在发病​​率低的肿瘤中，例如骨肉瘤，SEER数据库仍然是无与伦比的资源。在计算特定原因的生存率时，确定死​​因本身就很重要。
3. 使用死亡证书(death certificates)计算原因特异性生存率以确定死亡原因，如果列出多种死因，则可能是不准确或难以解释的。但这种生存分析的方法先前已在文献中使用过。
   • 我们试图通过将我们的分析局限于单个原发肿瘤患者来消除对肿瘤引起的死亡的任何混淆。尽管我们做了大量的努力，但我们承认肿瘤死亡可能是由于在初始诊断为高级别骨肉瘤时未出现的第二个原发性肿瘤（例如，当SEER数据库编码不正确时）。
   • 但是，我们没有理由相信这种情况很常见。在我们的分析中，肿瘤大小是报告最不一致的变量，未缺失数据仅为已建立队列的67.7％。
4. 虽然肿瘤大小未知的这些患者作为单独的协变量被纳入在分析中，但是肿瘤大小未知的原因尚不清楚，并且该子集患者具有显著统计学意义的原因纯粹是推测性的。
5. 虽然SEER数据库提供了几个治疗变量，但未收集化疗数据。因此，本研究中未纳入治疗变量，因为在本研究的时间范围内，肿瘤切除和化疗是高级别骨肉瘤的主要治疗方法。
6. SEER数据库不收集局部复发或转移扩散的信息，因此除了原因特异性生存率之外，这种限制使我们无法报告无病生存率(cause-specific survival)。虽然这不是我们此次研究的目标，但它是进一步研究的重要主题。

说明：
1. 翻译自Puri A, Agarwal MG, Shah M,et al.Decision making in primary sacral tumors.Spine J,2009,9(5):396-403.

一、前言

1. 骶骨肿瘤的管理由复杂因素的相互作用决定，包括：
   • 病理类型
   • 肿瘤侵袭的范围
   • 所表现的神经症状
2. 对于骶骨肿瘤的治疗需要多学科之间的相互合作，包括：
   • 骨肿瘤科医生
   • 泌尿外科医生
   • 结直肠外科医生
   • 病理科医生
   • 介入放射科医生
   • 放射治疗师
3. 正确的决策对于获得最佳结果至关重要：在最大限度地控制肿瘤的同时，尽量减少神经功能的障碍。
4. 我们的研究呈现了一组骶骨原发性肿瘤患者的结果：
   • 这些患者在相对较短的时间（5年）内由专科肿瘤中心的同一多学科团队进行手术治疗。
   • 我们评估了手术干预后的患者结局：
     • 肿瘤的局部控制
     • 残余的神经功能
     • 并发症
5. 根据我们的经验和现有文献，我们建议一种治疗策略，在考虑对这些罕见和具有挑战性的疾病进行手术治疗时可能会有所帮助。

二、患者及方法

(一)一般特点

1. 在2000年1月至2005年12月期间，本中心对17例原发性骶骨肿瘤进行了手术治疗。

   • 性别
     • 男性12名
     • 女性5名
   • 病理类型
     • 脊索瘤6例
     • 骨巨细胞瘤7例
     • 动脉瘤样骨囊肿2例
     • 软骨肉瘤1例
     • 成骨细胞瘤1例

2. 对17例患者中的16例进行了分析（Table）。

   

   • 软骨肉瘤(chondrosarcoma)的病例是由先前存在的骨软骨瘤(osteochondroma)引起的表面病变。它没有延伸到神经管中，并且通过部分椎板切除术予以切除。
   • 由于它不涉及治疗中的任何神经干预(neural intervention)，这是骶骨肿瘤外科手术管理的本质，因此将其排除在分析之外。

3. 就诊前，症状的平均持续时间为21个月（范围为4-48个月）。

4. 所有患者均存在根性疼痛(Radicular pain)，6名患者表现出膀胱和肠道失去控制功能。

(二)检查项目

1. 脊索瘤患者还进行了胸部CT扫描和全身scintigraphy，作为分期研究的一部分。
   • 所有患者在就诊时病灶都是非转移性的。
2. MRI用于确定肿瘤的侵袭范围和浸润软组织的范围。根据MRI结果：
   • 4例肿瘤的最上端位于S1
   • 6例肿瘤的最上端位于S2
   • 4例肿瘤的最上端位于S3
   • 2例肿瘤的最上端低于S3
3. 对诊断为骨巨细胞瘤的病例进行了额外的血液学检查，其中包括血清钙，血清磷和碱性磷酸酶水平，以排除褐色瘤(brown tumor)的可能性。

(三)手术方案

1. 病理，肿瘤的上端范围以及对膀胱和肠道控制能力的存在与否是帮助决定外科手术和入路的因素。
2. 对所有的6例脊索瘤患者进行了广泛切除(wide excision)，并沿肿瘤最上端的上方最接近的骶骨水平进行截骨。
3. 3例骨巨细胞瘤和1例动脉瘤样骨囊肿也进行了广泛切除和沿正中线截骨。
4. 广泛切除手术的目的是在没有术中污染的情况下实现肿瘤的完全切除并获得microscopic clear的切缘。
   • 5例通过S1沿正中线截骨
   • 3例通过S2沿正中线截骨
   • 2例通过S3沿正中线截骨
5. 10例行广泛切除的患者中有8例的肿瘤最上端高于S4，采用前后联合入路进行切除。另外2例仅采用后路手术进行切除。由于在所有患者中都保留了上骶骨和相邻髂骨之间的连续性，因此维持了骨盆的稳定性，并且不认为内固定是必要的。
6. 用刮除术治疗6个良性病变：
   • 两个仅用前路
   • 剩余四个仅用后路
   • 在刮除术后，尽可能使用高速磨钻。
   • 没有使用化疗药物(chemical adjuvants)来扩大刮除的范围。
7. 在1例通过后路进行手术的动脉瘤样骨囊肿（Case 7）中，由于大量术中出血（30 L），该手术被迫放弃。
8. 只有1例病例（Case 14）在初次手术时进行了局部旋转皮瓣(local rotation flap)。
9. 所有计划进行前后联合入路广泛切除术或进行刮除术的患者均在手术前24-36小时进行术前栓塞。

(四)术后辅助治疗和随访

1. 没有患者接受化疗。
2. 4例患者在术后接受放疗。
   • 2例动脉瘤样骨囊肿和1例骨巨细胞瘤患者均以50Gy的总剂量分25次进行治疗。
   • 1例脊索瘤患者仅接受30Gy的总剂量分15次进行治疗，
     • 因为他发生严重的皮肤脱屑(desquamation of skin)。
3. 随访：
   • 1名患者在6个月后失访（Case 1）。
   • 在其余15名患者中，随访时间为18-44个月，平均为31个月。

三、结果

（一）手术过程

1. 在行刮除术的患者中，手术期间的失血量为5.5-30L（平均10.5L）。
2. 在行广泛切除术的患者中，手术期间的失血量为0.2-6.8L（平均4.8L）。
3. 刮除术的手术持续时间为4-8小时（平均6.5小时）
4. 广泛切除术的手术持续时间为2.4-13.5小时（平均7.7小时）

（二）切缘和神经功能

1. 在广泛切除的10例患者中：
   • 6例患者的切缘充分
   • 4例患者被认为切缘阳性或不充分
     • 2例脊索瘤患者有术中污染
     • 1例动脉瘤样骨囊肿和1例骨巨细胞瘤切缘均为阳性
2. 膀胱和肠道控制功能：
   • 6例术前膀胱和肠道失去控制功能的患者在术后均未恢复。
   • 10例术前膀胱和肠道控制功能完整的患者在术后，术后仅有4例保留膀胱和肠道控制功能。
     • 这4名患者中有3名行广泛切除。
     • 1例患者通过S2水平沿中线截骨，保留双侧S2及以上神经根。
     • 2例患者通过S3水平沿中线截骨，保留双侧S3及以上神经根。
     • 1例行刮除术的患者，肿瘤上端位于S2水平。
   • 在术后失去膀胱和肠道控制功能的6名患者中：
     • 4例进行了广泛切除，其双侧S2神经根均被牺牲掉。
     • 另外2例肿瘤延伸至S1的患者也接受了刮除术。
3. 因此，所有肿瘤上端位于S1水平的患者均在术后失去膀胱和肠道控制能力，即使是在行刮除术的情况下。
4. 没有膀胱和肠道控制功能的患者通过结肠造口术进行管理并被教导自我导尿术(self-catheterization)。

（三）复发

1. 在广泛切除的10例患者中有4例局部复发。所有切缘不足的患者都复发了。
   • 行术后放疗的脊索瘤患者(Case 14)在术后20个月复发。复发的肿瘤侵袭邻近的髂骨。患者还伴有多发的脊柱转移灶和双侧肺转移灶，他得到了最好的姑息治疗。
   • 另一名脊索瘤患者(Case 11)在手术后22个月复发。通过手术切除患者的复发灶，该患者目前处于无病生存(disease free)。
   • 另外两名患者，分别于术后7个月和8个月复发。两名患者均进行刮除术，并在刮除术后6个月和7个月再次复发。随后用连续栓塞(serial embolization)进行治疗，未进一步行外科手术。
2. 在用刮除术治疗的6名患者中有2名复发。
   • 暂停手术的动脉瘤样骨囊肿患者于术后17个月复发，他没有再次接受手术。
   • 1例骨巨细胞瘤在术后6个月时复发，并因重复复发，先后进行了两次刮除术。紧接着，该患者又复发了，随后接受了放疗。
3. 在6名局部复发的患者中，3例在本中心就诊时为原发性肿瘤，剩余3例为复发性肿瘤。
4. 术后接受放疗的4例患者中有3例复发。

（四）并发症

1. 在行刮除术的患者中，1例患者术后发生深部的感染。尽管经过反复灌洗和长期使用抗生素，但感染的情况并未得到解决。在最后一次随访中仍然存在小的窦道(A small discharging sinus)。
2. 在行广泛切除术的患者中，1例患者有严重的伤口裂开（Case 12）。通过局部皮瓣覆盖伤口后，获得愈合。
3. 1例患者在术中发生直肠穿孔，并发展为肛门直肠瘘(anorectal fistula)。
4. 2名患者患有结肠造口疝(para-colostomy hernia)，1名患者出现无症状的后疝(posterior hernia)，均接受保守治疗。
5. 所有患者的S1神经根均受到保护和保留，故患者均能独立行走，并没有明显的运动功能缺陷。

四、讨论

（一）活检

1. 骶骨肿瘤的治疗决策取决于多种因素。为了提供最佳的治愈机会，准确的诊断至关重要。
2. 尽管一些学者建议进行切开活检(open biopsy)以明确诊断，但我们对CT引导下的细针穿刺活检所获得样本的充足程度和诊断的准确性感到满意。
   • 此外还能减少肿瘤的局部污染并确保在确定性手术时切除活检通道。

（二）术前栓塞

1. 虽然所有行前后联合入路广泛切除术或进行刮除术的患者均在手术前接受了栓塞，但在手术过程中仍有大量处血。这并不罕见，也被其他学者报道和评论过。
2. 经瘤手术(Intra-lesional surgery)通常导致相对更多的出血。外科医生也不愿意大量使用电凝，因为担心伤害位于肿瘤块内的邻近神经根。

（三）肿瘤位置

1. 肿瘤的上缘范围有助于确定入路，同时规划骶骨肿瘤的广泛切除(Fig. 1)。

   

   • 肿瘤上缘位于S4上方(Fig. 2)，最好采用前后联合入路切除术。

   • 肿瘤上缘位于S4及其下方 (Fig. 3)，能够仅通过后路进行充分切除。

     

（四）直肠检查

1. 我们发现直肠检查在决定入路时会提供额外的帮助。

2. 如果外科医生能够在直肠检查中达到肿胀部位上方，那么单独的后路手术就足以进行切除。

   If the surgeon is able to reach above the swelling on a per rectal examination then a posterior approach alone is sufficient for excision.

3. 每次直肠检查还有助于评估直肠粘膜是否被肿瘤浸润。

（五）骶骨的骨膜和骶前筋膜

虽然肿瘤在骨盆前方生长，但骶骨的骨膜和骶前筋膜可防止直肠受累。尽管肿瘤已经破坏了骶骨的骨性边界，但它们作为屏障有助于提供无肿瘤的平面(tumor-free plane)，用于从后路解剖至直肠。

（六）内固定

本研究中，所有病例都没有行全骶骨切除术。即使在通过S1沿中线截骨的情况下，我们也能够在双侧保留至少50％的骶髂关节。上方骶骨和相邻髂骨之间的这种连续性足以维持骨盆稳定性，因此不需要内固定。

（七）并发症

1. 伤口并发症在骶骨肿瘤的手术治疗中并不少见。各种文献记载了常规使用各类皮瓣以降低这种发病率：
   • 局部旋转皮瓣(local rotation flaps)
   • 横向腹直肌皮瓣(transverse rectus abdominis flaps)
   • 网膜状皮瓣(omental flaps)
2. 在本研究中，仅1例患者在首次手术时使用了皮瓣。我们的伤口并发症发生率为13％（2/16）。
3. 与一些学者不同，我们在前路手术中不常规结扎两个髂内动脉。这更有利于伤口愈合，因为髂内动脉的双侧结扎可导致posterior flap的低灌注(hypoperfusion)，继而引起局部坏死和伤口裂开。
4. 在此次研究中，10例广泛切除的患者中有1例发展为后疝(posterior hernia)。

   • 我们在切除后没有常规使用筛网(mesh)。这种不情愿可归因于害怕在容易发生感染的区域中引入异物并且伤口破裂的发生率较高。

     

   • Sar和Eralp使用包裹在聚丙烯筛网(prolene mesh)中的硅胶假体(silicone prosthesis)来试图避免这种并发症。将这种人工后方屏障缝合到直肠后面的周围组织，以防止内脏向后突出，并保护直肠免受辅助放疗导致的副作用。

（八）切缘

1. 在我们研究中，广泛切除后切缘不足的所有患者均出现局部复发。切缘的质量是确保肿瘤局部充分控制的唯一最重要的决定因素。
2. 仔细的术前计划，包括良好的术前影像学检查，以确定病变的外侧侵袭范围，可以帮助确保充分的切缘。
   • 如术前MR图像所见，梨状肌，臀大肌和骶髂关节的肿瘤侵犯是局部复发倾向的重要预测因素。
3. 在需要进行前路手术的部位较高的病变中，由经验丰富的结肠直肠外科医生提供的确保充分外侧显露的辅助可能是非常宝贵的。
4. 虽然我们在前路手术中没有使用腹腔镜进行手术的经验，但有报道称这可能会有额外的帮助。
   • 据报道，与开放手术相比，该技术更安全有效，并且具有更低的并发症发生率。

（九）放疗

1. 早期的研究表明，当手术中有透视时，不利于肿瘤的局部控制。
   • Leggon对文献的回顾表明，对骶骨骨巨细胞瘤，“经瘤”切除，或单独放疗的局部控制率与手术加上放疗的局部控制率相似
2. 是否行放疗的决定是根据具体情况作出的，例如：
   • 复发性肿瘤患者计划行广泛切除但切缘不足
   • 刮除术不彻底
3. 因为放疗仅提供给那些肿瘤病灶清除不充分的患者，存在明显的选择偏倚。但是如果同时考虑到额外的并发症(morbidity)和随后恶变的可能性的话，将放疗与手术相结合似乎没有什么好处。

（十）复发与转移

1. 脊索瘤虽然被认为是恶性的，但侵袭性较小。局部复发和远处转移均较晚才会发生。
2. 随着随访时间的延长，我们的复发率（33％）可能会增加，我们的远处转移率也会增加（17％）。

（十一）肿瘤切除与保留神经功能之间的平衡

1. 管理骶骨良性肿瘤的最终目标是最大限度地控制肿瘤，同时尽量减少神经功能障碍。
2. 实现这种微妙的平衡可能具有挑战性。在此次研究中，肿瘤上缘位于S1的两名患者在术后（即使接受的是刮除术）均失去了膀胱和肠道控制功能，因此未能实现其中一个目标。
3. 由于暴露不足和出血过多，对于病灶上缘位于S3以上的肿瘤，进行刮除术通常会受到阻碍。保护神经根和不能使用adjuvants也可能会导致刮除不够充分。
4. 相反，较为激进的刮除术可能会导致术后神经功能障碍。
5. 因此，根据我们自己的经验和文献的结果：
   • 我们现在支持连续栓塞作为骶骨良性肿瘤（肿瘤上缘位于S3以上，且术前具有完整的膀胱和肠功能）的首选治疗方式（Fig. 1）。
   • 偶尔，在顽固性神经根疼痛无法保守治疗的情况下，外科医生可能会选择病灶内刮除以试图减瘤并缓解其对神经根的压迫。
   • 在连续栓塞治疗骨巨细胞瘤的情况下，肠胃外使用双膦酸盐可能是有益的。
6. 膀胱和肠道的控制功能丧失会对生活质量产生严重的不利影响。
   • 根据Cheng et al的综述，当双侧S3神经被保留时，没有患者出现大小便功能障碍。
   • Todd et al说，在接受骶骨切除术且保留双侧S3神经根的患者中，正常的肠道和膀胱功能分别保持在100％和69％。
   • 因此，在所有可能保留S3神经根的患者中，我们建议进行广泛切除，同时向患者商讨潜在的膀胱功能丧失的可能性。

（十二）重离子和靶向治疗

1. 最近有报道称碳离子放射治疗和甲磺酸伊马替尼(imatinib mesylate)（酪氨酸激酶抑制剂靶向血小板衍生生长因子受体-β）在脊索瘤治疗中的作用。
2. 这些方法目前正被考虑用于不可切除或复发的脊索瘤中，并且对于可切除的脊索瘤的主要治疗方式仍将是具有足够切缘的广泛切除的尝试，而不管随后的神经功能障碍。

五、局限性

1. 这是一项回顾性研究。
2. 超过一半的患者是复发性肿瘤，在就诊于本中心之前就进行了干预，这可能会影响到最终的结果。
3. 样本量相对较小，患者群代表了具有不同恶性和良性病变的异质组。
4. 由于原发性骶骨肿瘤是不常见的病变，因此单中心不可能产生足够的数量来统计验证所观察到的结果。因此，需要汇集各个中心的结果，以得出有意义的结论。
5. 随访时间相对较短，可以认为较长的随访可能会改变最终结果。虽然可能，但不太可能影响所得到的结论。
   • 在我们的研究中，接受广泛切除的患者中，所有阳性切缘的患者均局部复发。在切缘足够的患者中，局部复发率要低得多。
   • 在良性肿瘤患者中，绝大多数的局部复发，发生在术后前2年内。
   • 晚期复发虽然不是未知，但并不常见。
   • 因此，随着更长时间的随访，我们的局部复发率不太可能显著增加，尽管脊索瘤患者的转移率可能会随着时间的推移而增加。

六、结论

1. 具有足够切缘的广泛切除提供了局部控制肿瘤的最佳机会，并且应该是所有恶性原发性骶骨肿瘤以及病灶位于S3以下可能保留双侧S3神经根的恶性肿瘤的手术选择。
2. 病灶内刮除术具有较高的局部复发风险，且不能提供保留神经功能的确定性。
3. 为了保留膀胱和肠道控制功能并使神经功能障碍最小化，对于那些延伸至S3以上的骶骨良性肿瘤，可能值得通过连续栓塞进行管理。
4. 在连续栓塞治疗骨巨细胞瘤的情况下，肠胃外使用双膦酸盐可能是有益的。

说明：
1. 翻译自Dickson JH, Harrington PR, Erwin WD.Results of reduction and stabilization of the severely fractured thoracic and lumbar spine.J Bone Joint Surg Am,1978,60(6):799-805.

一、摘要

1. 从1962年到1976年，95名患有脊柱骨折脱位的患者在受伤后90天内用Harrington内固定器械进行融合治疗。
2. 本文介绍了该手术相关的复位、稳定、神经功能恢复程度和总住院时间等结果。
3. 平均随访时间为21个月。在没有大量并发症的情况下实现了复位和稳定，但是与既往接受体位复位(postural reduction)和卧床休息的患者相比，并没有明显的神经功能恢复。自受伤后平均住院时间为107天。

二、前言

（一）解剖复位的观点

1. 在过去100年中，胸腰椎严重骨折脱位的治疗方法差异很大。

2. 现在的主要争议在于如何最好地实现减少骨折脱位(reducing the fracture dislocation)和稳定脊柱的目标。

3. 直到20世纪40年代后期，重点仍放在通过任何必要手段实现解剖复位(anatomical reduction)，包括对严重骨折的患者进行手术。

   In 1940, Watson-Jones wrote that "Perfect recovery is only possible if perfect reduction is insisted upon.Even slight degrees of wedging of the vertebrae may cause persistent aching pain"

   

（二）保守治疗的观点

1. 然而，在20世纪40年代期间进行的几项主要研究改变了这一重点（即解剖复位）。
2. 1947年，Stanger回顾了43例胸腰椎骨折脱位。他发现，接受过伸(hyperextension)治疗、手术治疗或两者兼有的患者，在受伤几年后，先前已经减少的脊柱畸形在大部分患者中复发。
3. 1949年，Nicoll报告了166名在受伤后至少工作两年的患者。
   • 他报告了那些保持严重脊柱畸形的患者的优异功能结果(excellent functional results)。
   • 事实上，在接受复位和石膏固定复位的患者中疼痛更明显。
4. Guttmann的研究表明，脊髓损伤患者可以恢复工作生活(productive lives)，并发现体位复位的效果优于切开复位和内固定。
5. 因此，保守的治疗方法具有强烈的支持者，并且在全世界的大多数脊髓损伤中心中，使用体位复位和卧床休息来实现脊柱稳定的实践在今天（注：指当时的1978年）仍然很流行。

（三）研究目的

1. 1958年，Harrington首先将他的方法应用于脊柱内固定和融合以治疗脊柱骨折脱位的患者。该内固定最初设计用于脊柱侧凸的患者。
2. 我们现在报道一系列行该手术的患者的结果，以显示95名患者的：
   • 复位和稳定的质量
   • 神经功能的恢复程度
   • 住院时间

三、研究对象

1. 选取1962年至1976年间在受伤后90天内接受治疗的患者。

   • 性别：
     • 男性71例
     • 女性24例
   • 种族：
     • 白人73例
     • 黑人10例
     • 拉丁美洲人11例
     • 亚洲人1例
   • 受伤原因
     • 摔倒受伤：30例
     • 车祸：27例
     • 正中一击：18例
     • 摩托车事故：15例
     • 飞机失事：5例

2. 患者的平均年龄是29岁（范围为8-63岁）。平均随访时间为2个月（范围为3-90个月）。

3. 46例患者发生相关损伤：

   • 33例患者有多处相关损伤
   • 13例患者仅有一处与脊柱病变相关的额外损伤
   • 肋骨（10例）和下肢长骨（23例）的骨折是最常见的骨折，其他单个部位的骨折均未超过两个患者
   • 7名患者有血气胸(hemopneumothorax)
   • 6名患者因腹部伤需要进行剖腹探查术(laparotomy)
   • 4名患者有连枷胸(flail chest)
   • 2名患者有脑震荡(cerebral concussion)
   • 2名患者有气胸(pneumothorax)
   • 少数患者还有其他各种各样的损伤
     • 撕裂伤(lacerations)

4. 脊柱手术：

   • 63例患者进行了椎板切除术(laminectomy)
   • 23例患者进行了内固定和融合术(instrumentation and fusion)
   • 40例患者兼行上述两种手术

5. 没有患者在受伤后直接进入我们的医院(即德克萨斯康复研究所)。

   • 在大多数情况下，内固定和融合术在急诊入院的医院进行。
   • 只有23名患者在转移到德克萨斯康复研究所(Texas Institute for Rehabilitation and Research)后进行手术。

6. 然后所有其他患者都被收入康复研究所，在那里他们由专门治疗脊髓损伤患者的医生照顾，或者作为私人门诊病人接受照顾的我们。

7. 从受伤到脊柱内固定和融合的平均时间为15.7天（范围，为0-90天）。

8. 95项手术中有13项由其他骨科医生完成。在大多数患者中，脊髓损伤位于胸腰椎区域(Chart I)。

   

四、手术技巧

（一）手术步骤

1. 在这些患者的脊柱内固定和融合术中使用两个牵引棒(distraction rods)（每侧1个）。该技术需要非常谨慎和小心，只能由使用过Harrington内固定器械的人员进行操作。

2. 全麻，气管插管，患者被小心地滚动(carefully log-rolled，上下一致的滚动法)到手术台上，其中胸部和骨盆由chest rolls支撑。

   

3. 在显露骨折部位之前，从一侧髂嵴取移植骨。

4. 切开，显露骨折间隙上下2个间隙(interspaces)的椎体。非常小心地显露骨折区域。

5. 2个上方的牵引钩(distraction hooks)放置在骨折节段上方2个间隙的椎体的下关节突下方。

   

   • 用小骨刀横行切除下关节突尖端约0.5cm，注意勿切越关节突内缘而进入椎管。
     
   • 再用骨膜剥离器插入下关节突使之松动、分离，以持钩钳夹住上位钩置入关节间隙，然后用送钩器插进上位钩孔以槌击入直至牢靠固定于关节突间关节内
     

6. 2个下方的牵引钩(distraction hooks)放置在骨折椎体下第二个间隙的椎板下面。

   

   • 例如，当胸12椎体骨折且胸11椎体的向前移位时，上牵引钩放置在胸9椎体，而下牵引钩放置在腰2椎体。

   • 必须跨越骨折椎体上下两个完整的椎体，以提供足够长的杠杆臂(lever arm)以实现骨折的复位。

   • 牵引钩的放置方式与治疗脊柱侧凸中相同。

     

     

7. 在牵引钩(hooks)就位后，an outrigger is engaged in the hooks on one side of the vertebral column and tightened.由此产生的牵引力将骨折节段恢复到接近正常的高度并且提供部分复位。

   

8. 然后将第一根牵引杆(distraction rod)插入到对侧的牵引钩中，并施加足够的牵引以实现复位。

   • 用非常小的牵引力(distraction)放置该杆，方便在该侧进行融合去除皮质骨时临时移除该杆。

     Placement of this rod with very little distraction facilitates temporary removal of this rod at the time of decortication for fusion on this side.

9. 通过插入第一根牵引杆而获得的复位不是由于牵引而产生的，而是由上下两对牵引钩产生的杠杆作用发挥出的后方的力，以及由杆在后凸的顶点施加的前方的力实现的。

   The reduction attained by the insertion of the first distraction rod results, not from distraction, but from leverage that produces posterior forces exerted by the two superior and inferior hooks and an anterior force applied by the rods at the apex of the kyphos.

10. 由于这种三点的压力，骨折复位并获得稳定。如果需要，此时可以进行椎板切除术。

11. 如果无需行椎板切除术，则在outrigger在位的一侧进行融合（融合范围为上下牵引钩之间或跨越骨折椎体的上下两个间隙）。

12. 我们通常将有完整病灶的患者的整个区域进行融合，但对于病灶不完整的患者，融合仅跨越骨折节段。

    We generally fuse the entire area in patients who have complete lesions, but fuse only across the fractured segment in patients with incomplete cord lesions.

13. 一旦在这一侧完成融合，则移除outrigger并将第2根牵引杆插入其位置。施加牵引直至牵引钩被牢固地嵌入。

14. 后纵韧带完好无损，可以防止过度牵引。

15. 在第2根牵引杆就位的情况下，移除第1根牵引杆，在该侧进行融合，并重新插入该杆。

16. 在每个根杆的上牵引钩正下方的 (防倒转的)棘齿(ratchet)上安装C形垫圈(C-washer)，以防止在患者活动时，牵引钩从棘齿上向下移动。

（二）术后护理

1. 术后患者在普通病床上接受护理，并且每两小时翻一次身(log-rolled from back to side to back every two hours)。
2. 从术后第一天或第二天开始，将患者移至站立床(standing bed)并开始逐渐增加脊柱的垂直负荷。
3. 如果患者骶骨处感觉良好(good sacral sensation)，则在第七天后使用molded body cast。
4. 如果患者骨盆区域缺乏感觉，则使用可移除的plastic bodyjacket而不是石膏(cast)。

   • plastic bodyjacket每天移除2次以检查皮肤状况。

   • 石膏或plastic bodyjacket可防止过度旋转和弯曲，这些动作会使牵引钩脱落。

   • 穿着石膏或bodyjacket时，如果患者有足够的肌肉力量使其能够在没有臀部步态(gluteal gait)的情况下行走，则嘱其开始行走。

     

     

5. 如果出现瘫痪(paralysis)，患者应该开始坐着（逐渐增加时间），同时工作人员应留意臀部压力过大的证据。
6. 术后8周开始用拐杖和膝踝矫形器(knee-ankle orthoses)进行步态训练。
7. 完全丧失神经功能的截瘫(Paraplegic)患者佩戴支具(body support)3个月。
8. 神经功能不完全丧失并表现出神经功能大量恢复的患者需佩戴支具(body support)6个月。
9. 如果融合没有延伸到所有固定的椎体，则通常在术后第9个月和第12个月之间移除牵引杆，这是一个小手术，仅需要住院2-5天。

五、结果

（一）测量脊柱后凸畸形和位移量的方法

1. 开发了一种测量脊柱后凸畸形和位移量的方法，以便能够定量脊柱畸形（Fig. 1）。

2. 测量结果为评估复位等提供了基线，但应该理解，在受伤后不久拍摄的X线片可能不会显示受伤时骨折的总位移。

3. 该测量方法适用于所有损伤，除了爆裂性骨折外以及仅表现为外侧脱位的骨折。

4. 在我们的病例中，有6个爆裂性骨折和2个仅表现为外侧脱位的骨折。排除这8例患者后，在剩余87例患者中：

   • 平均术前的畸形角度(mean preoperative angle of deformity)为31度
   • 平均移位率(mean displacement percentage)为46％。
   • 术后相应的平均测量值分别为11度和10％。
   • 在随访中，测量值分别为15度和9％。

   

   • 畸形角度(angle of deformity)：沿着骨折节段上下方椎体的后缘画一条线并测量相交线的角度（图中为50度）。
     
   • 脱位百分比：向前移位的椎体相对于骨折椎体后缘的距离（15 mm），除以紧邻骨折椎体的正常椎体（31 mm）的宽度（15/31=49%）。

（二）Frankel评分

1. 使用Frankel及其同事制定的标准，在受伤后和随访时评估神经功能。即使这种方法并不精确，它在区分功能神经恢复程度方面也非常有用。

2. Chart Ⅱ显示了受伤后和随访时患者的神经功能的数据。

   

   A：骨折节段以下运动和感觉功能完全丧失。
   B：骨折节段以下保留一些感觉功能，但完全丧失运动功能。
   C：骨折节段以下保留一些运动功能，但对患者而言没有实际作用。
   D：骨折节段以下保留一些对患者有用的运动功能。
   E：运动和感觉功能正常，包括没有括约肌功能障碍。
   

   • 48％的人表现出一个或多个等级的改善。
   • 在51例神经功能不完全丧失的患者中（B-D级），75％的患者至少有一个等级的改善。

（三）受伤当天进行手术与受伤后延迟手术结局的比较

1. 对于在受伤当天进行手术的患者（第Ⅰ组，24例）和直到8至35天后进行手术的患者（第Ⅱ组，25例）进行比较，看看两组患者神经功能恢复的程度是否存在差异。

   • 选择延迟手术患者的代表性样本将其纳入第Ⅱ组，其具有与立即手术组大致相同数量的个体。

2. 比较两组（Table I）患者的年龄，受伤原因，骨折节段，畸形角度和位移。

   

   • 两组患者在受伤原因和骨折节段方面似乎具有可比性
   • 在平均年龄，畸形角度和其他变量方面存在细微差异
   • 由于亚组中的个体数量较少而变量较多，因此认为该统计分析是不恰当的。

3. 两组患者神经功能的恢复程度大致相同（Chart Ⅲ）。

   

   1. Box A显示了第I组中24名患者（受伤当天进行手术）随访（平均22个月）时的神经恢复情况。
      
   2. Box B显示了第Ⅱ组中25例患者(受伤后8至35天进行手术)的术前神经功能状态。
      
   3. Box C显示了第Ⅱ组中25例患者随访时（平均18个月）时的神经恢复情况。

   • 在第Ⅱ组中，2名患者在手术时的神经功能等级低于受伤后的神经功能。
     • 其中1名患者在受伤后的神经功能为C级，并在两天内恶化至A级。
       • 在受伤5天后进行椎板切除术，并在29天后进行复位和稳定。到目前为止，患者尚未表现出神经功能的恢复。
     • 另1名患者在受伤后的即刻神经功能为C级。
       • 椎板切除术在受伤当天进行，但神经功能恶化至B级。
       • 在受伤后34天进行复位和稳定。
       • 在随访期间（59个月），除控制踝关节和足部的肌肉组外，所有肌肉群的功能均已恢复（D级）。
       • 患者能够在后踝-足矫形器(posterior ankle-foot orthoses)的支持下行走，并且胃肠道和膀胱功能已完全恢复。
   • 4名患者在复位和稳定之前表现出神经功能的改善。
     • 在这4个患者中，有3个患者在受伤后的前7天经历了神经功能的改善，然后就没有进一步改善，直至在受伤后平均20天进行的复位和稳定手术。
     • 第4名患者在手术前表现出非常缓慢的改善。
       • 从完全性截瘫发展到内收肌和四头肌有一点功能的痕迹(a trace of adductor and quadriceps function)。
       • 在受伤后16天进行复位和稳定后，该患者的神经功能迅速改善。
       • 受伤后一年，患者能够借助拐杖，1个膝-踝矫形器和1个踝-足矫形器行走，但胃肠道和膀胱功能尚未恢复。
   • 根据我们迄今为止的经验，我们确信第Ⅱ组中25名患者中的15名患者（Box C, Chart Ⅲ），其神经功能的恢复得益于复位和稳定手术。

（四）住院时间

1. 9名患者从未入住我们的康复中心，因为他们的神经功能正常或已恢复到接近正常水平，以至于他们可以在家中进行康复。此外，还有2例为死亡患者。
2. 剩余的84名患者在我们的康复中心平均度过了82天（范围为24-151天）。
   • 对于这84名患者，从受伤当天到住院当天的平均间隔为25天（范围为5-70天）。
   • 因此，从受伤到出院的平均住院时间为107天。
3. 在那些没有受到需要卧床休息的相关伤害的患者中，从受伤到每天能够在轮椅上坐个6小时的平均时间为25天。

六、并发症

1. 有26名患者出现手术并发症（Table Ⅱ）：

   • 内固定放置不正确

   • 断棒

   • 断棒和假关节(broken rods and pseudarthrosis)

   • 断棒，假关节和失去矫正的角度(loss of angular correction)

   • 死亡

   • 牵引钩移位(hook displacement)

   • 感染

   • 持续的疼痛

     

（一）内固定放置不正确

1. 内固定放置不正确总是因为杆横跨椎体的数量不够。
2. 在三名患者中，骨折节段上方的跨度短了一个节段（Cases 2, 4, and 5）。
3. 在三名患者中，骨折节段下方的跨度短了一个节段（Cases 3, 6, and 7）。
4. 在一名（Case 1）患者中骨折节段上下方的跨度都很短。

（二）脱位

1. 7例患者中有6例患者的脱位程度有所减少，但在随访时再度脱位，甚至超过术前的畸形角度。
2. 如果将牵引钩放置在骨折节段的上方和下方的两个间隙，则将避免这种类型的并发症。

（三）断棒、假关节和失去矫正的角度

1. 6名断棒的患者中有4名患者在随访时，复位没有（平均48个月）明显的改变。
   • 4名患者中有2名患者（Cases 8 and 9）的假关节没有进展，并且在对线(alignment)上没有明显变化。
   • 另外2名患者（Cases 10 and 11）有假关节，并且在随访时在对线(alignment)上有轻微的变化。
2. 两名患者（Cases 12 and 13）有假关节并且完全丧失已经矫正的角度。
   • 这种角度的丧失发生在手术后的18个月内，并且在随访时（平均44个月）没有进一步的塌陷。

（四）死亡

1. 第1名患者（Case 15）在受伤后3天手术，2天后死于呼吸衰竭(respiratory failure)。
2. 第2名患者（Case 14）在受伤后7天手术，14天后死于呼吸衰竭。

（五）牵引钩脱落

1. 有6名患者的牵引钩脱落。
   • 在一个患者（Case 16）中，只有一个牵引钩脱落，并且没有导致对线(alignment)的变化。
   • 在转移到我们的康复中心之前，其他五个患者（Cases 17 through 21）中的两个上牵引钩或两个下牵引钩均脱离。

     • 这些患者失去了复位的角度，但脱位的程度与手术后的状态相比没有任何的变化。

       These patients lost the reduction in angulation, but the amount of dislocation showed no change from the status immediately after the operation.

（六）感染

1. 两名患者有深部感染。
   • 1例患者 (Case 22)在手术后立即发生感染，该患者通过切开，引流，清创和置入引流和冲洗管进行治疗。感染在两周内消失。
   • 在另一名患者（Case 23）中，感染发生在受伤后30个月，并且被认为是继发于泌尿生殖道感染的菌血症的结果。

（七）持续疼痛

1. 在我们机构的诊所进行评估时，四名患者（Cases 18, 23, 25, and 26）所经历的背部、臀部或腿部疼痛被认为是继发于马尾神经损伤。
   • 其中两名患者（Cases 18 and 23）也有其他并发症。
2. 在第五位经历持续疼痛的患者（Case 24），其大多数症状被认为是心理作用叠加的结果。

七、讨论

（一）通过牵引进行复位

1. 骨折脊柱复位的古老方法是使用牵引的基本概念来恢复骨折椎体的正常高度并在驼背处(gibbus)上施加的压力以完成复位。Harrington instrumentation技术体现了这些原理。
2. 通过完整的前纵韧带防止骨折部位处的牵引超过正常的解剖学界限。在尸检标本中，当弯曲(flexion)成为产生骨折的力的一个组成部分时，Bedbrook从未发现前纵韧带破裂(ruptured)。
3. 1929年，Davis报告说，这种韧带的强度足以承受通过牵引(traction)和过度伸展(hyperextension)来复位骨折脱位所需的应力。他在7个样本中测试了前纵韧带的抗张强度(tensile strength)，发现断裂点的平均负荷为153千克。
4. 治疗脊柱骨折脱位的目标不是问题。然而，实现目标的手段仍然存在争议。
   • 在大多数脊髓损伤中心使用体位复位和卧床休息来获得稳定，毫无疑问，这种治疗在大多数情况下是成功的。
   • 然而，在394例胸椎和腰椎骨折中，Frankel及其同伴根本无法复位0.07％，只有部分复位了13％。

（二）稳定的含义

1. 复位(reduction)这个术语的含义很清楚，不需要解释。稳定(stabilization)这个术语，则是另一回事。

2. 在讨论骨折椎体的稳定性时，对于什么是或不是稳定性骨折(stable fracture)缺乏共识。

3. 文献报道的脊柱不稳定骨折的发生率为0.65％至10％。

   • 然而，这些数字是指几个月后的稳定性，而不是在受伤后即时的稳定性。
   • 我们认为在评估稳定性时应考虑时间，因为如果在床上休息的时间足够长，几乎所有的脊柱骨折都会变得稳定。

4. 我们回顾了我们患者的X线片，以确定哪些骨折是稳定的，哪些骨折是不稳定的，并确定哪些患者在受伤后不久，就可以使用某种形式的外固定下床，而不会有畸形大幅增加的风险。

5. 骨折脊柱的稳定性取决于三个主要因素：

   • （1）椎体的完整性
   • （2）由骨和韧带组成的后部结构的完整性
   • （3）脊柱的对齐（就成角和移位而言）

     • 如果这些因素中的任何两个丢失，则脊柱就是不稳定的，并且如果在达到稳定之前允许患者下床，则将发生进一步的畸形。

     • 这些稳定的标准更准确地适用于胸腰椎交界处的损伤，而不是中上胸椎的损伤。

       例如，患有神经功能完全损伤和胸3、4椎体骨折脱位的患者，其中胸3椎体前移（相对于胸4椎体），和30°的后凸(kyphotic)畸形。考虑到胸廓(rib cage)的稳定作用，我们会考虑这种情况下，脊柱是稳定的。但是，如果同一个患者进行了椎板切除术，由此产生的脊柱不稳定需要行内固定和融合。

6. 我们意识到这些标准并不是绝对的，即椎体的不对称程度(degrees of malalignment)和完整性丧失，但我们发现这些标准有助于评估个体患者的脊柱稳定性。

   • 神经功能障碍的存在与否和程度也有助于评估脊柱的稳定性。
   • X线未能显示时受伤时发生的最大位移。

7. 实际的位移(displacement)可能远大于在X线照片上可见的位移，其仅显示完全截瘫(totally paraplegic)或仅显示骶神经保留(sacral sparing)患者椎体的轻度的排列不齐(mild malalignment)和轻微的前方压迫(slight anterior compression)。

   This displacement may have been much greater than that visible on roentgenograms which show only mild malalignment and slight anterior compression of a vertebral body in a patient who is totally paraplegic or shows only sacral sparing.

   • 我们认为这种患者的脊柱比具有相似的X线特点但没有神经损伤患者的脊柱更不稳定。

（三）手术的优势

1. 我们已经证明，受伤后不久就能够实现复位和稳定，而不会出现太多的并发症。

2. 尽管在95次手术后有28次并发症可能被认为是过多的，但应该记住：手术可以复位和稳定脊柱，从而可以迅速让患者活动，并避免与卧床相关的额外问题（这可能会延迟或危害他们的康复）。

3. 虽然不应忽视手术并发症，但我们认为没有理由拒绝手术，因为手术不会影响复位、稳定和致残率(morbidity)。

4. 对于两种治疗方式的住院时间的任何比较，需要重点考虑的是患者在出院时的状况以及他们在院外为恢复功能所做的准备。

   • 在本研究中，患者的总住院时间平均为受伤后107天。
   • 在出院时，他们已被教导照顾他们自己的皮肤，膀胱和胃肠道，他们的家中已经过改造从而能够脱离轮椅行动。
   • 患者及其家属已经获得了与残疾影响(implications of the disability)有关的深刻见解，并且大多数患者已经开始接受再教育以获得有薪酬的职业。
   • 虽然这些结果在很大程度上反映了现代脊髓损伤中心的效率，但我们没有发现文献中关于体位复位和卧床休息的患者的可比数据，我们认为立即稳定患者的脊柱能够缩短他们的住院时间。

5. 与其他治疗方法后的恢复程度相比，我们希望在早期复位和稳定后获得更大程度的神经功能恢复。

   • 然而，使用Frankel评分标准，我们患者的恢复率并不比Frankel、Burke和Murray报道的更好。
   • 没有任何差异的原因，可能是由于评级系统中D级所涵盖的范围太广。
     • 这组中的神经功能缺陷可以包括胃肠道和膀胱功能的丧失以及下肢完全的麻痹(paralysis)，除了便于转移(transfer)或在床上翻身的fair hip-flexor power。
     • 而胃肠道和膀胱功能都正常，仅有anterior tibial power丧失也属于D级。
   • 我们的临床印象是，在D级的广泛范围内，与使用其他方法相比，立即复位和稳定后的康复质量(quality of recovery)可能更高，这种印象需要进一步调查才能充分确定。本研究中没有患者因手术而丧失神经功能。

6. 虽然一些严重受伤的患者不应该立即接受手术，但是如果可能的话，我们主张在受伤当天作为紧急手术进行复位和稳定，原因如下。

   • 大多数严重的脊柱骨折-脱位患者没有任何相关的损伤，或者他们的受伤具有这样的性质，即他们不妨碍立即进行手术治疗脊柱。
     • 例如，本研究中的95名患者中只有11名患者的伤势严重到无法在受伤当天进行手术。
   • 大多数受伤患者为年轻人，其年龄在20到30岁之间，在受伤前身体状况良好。这些患者的身体状况将永远不会像受伤前一样好。
   • 如果手术延迟到受伤后10-14天，则会发生生理变化，这会增加手术应激期间患者病情进一步恶化的风险。
   • 如果脊髓或神经根上的压迫导致一些神经功能损伤，如果压迫尽快解除，则应该会有更好的恢复机会。
   • 如果立即进行手术，患者可以同时从受伤和手术中恢复，而不是仅仅通过手术从受伤中部分恢复，然后必须经历第二个恢复期。

八、总结

1. 该研究表明，通过内固定和融合可以完成立即复位和稳定，然后患者可以在骨折脱位后的短时间内活动。
2. 同时，该研究表明，到目前为止，没有证据表明这种治疗方案，在神经功能恢复程度上，比体位复位和卧床休息的效果更好。

说明：
1. 翻译自Ali ZS, Ma TS, Ozturk AK, et al.Pre-optimization of spinal surgery patients: Development of a neurosurgical enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol.Clin Neurol Neurosurg,2018,164:142-153.

一、摘要

目的：尽管手术，科技，医学和麻醉方面的改进，择期神经外科手术后的患者结果可能与高发病率有关。手术后强化恢复（ERAS）方案是多模式护理途径，旨在通过解决术前，围手术期和术后因素来优化患者预后。

二、

三、

四、

五、

六、

七、

八、

说明：
1. 翻译自Wainwright TW, Immins T, Middleton RG.Enhanced recovery after surgery (ERAS) and its applicability for major spine surgery.Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2016,30(1):91-102.

一、快速康复外科简介

1. Henrik Kehlet首次提出了Enhanced Recovery after Surgery (ERAS)的概念，也称为fast-track, accelerated or rapid recovery。
   • 他介绍了一种基于循证的护理方法，旨在为患者做好准备，并减少手术的影响，使他们能够更快地康复。
   • 在结直肠手术患者中，Kehlet发现下列因素会导致术后恢复减缓：
     • 器官功能障碍（手术应激）
     • 疼痛
     • 恶心
     • 呕吐
     • 肠梗阻(ileus)
     • 制动(immobilisation)
     • 认知功能障碍
     • 疲劳
     • 传统traditions（如引流）
     • 后勤问题(logistical issues)
   • 他得出的结论是，虽然没有单一的一种技术或药物能够消除术后并发症的这些诱因，但通过多模式方法（重点是调节手术应激反应）可以实现更好的恢复。
2. 鉴于实施ERAS途径的积极成果，下列协会均已经成立，旨在促进快速康复的实践。
   • ERAS协会（http://erassociety.org）
   • ERAS协会（英国）（http://www.erasuk.net/）
   • 美国快速康复外科协会（the American Society for Enhanced Recovery，ASER）（http://enhancedrecovery.org/）

二、ERAS途径的组成部分

1. 快速康复途径(Enhanced recovery pathways)将优化的临床路径与改进的后勤相结合(improved logistics)，并且还应包括院前阶段和出院后阶段。

2. 在图1中描述了，历史上和先前描述的快速康复途径的多模式概念。

   

3. 在术前阶段的骨科ERAS途径中，应尽可能优化患有合并症的患者(patient with comorbidities)，使其具有最佳的手术适应性。

4. 一旦患者离开医院，primary care providers应充分了解疼痛治疗和其他术后护理措施。

5. 术前教育被认为是实践的重要组成部分，应包括：

   • 告知患者预期的住院时间
   • 出院标准(agreeing discharge criteria)
   • 管理期望(managing expectations)
   • 减少焦虑(reducing anxiety)

6. 入院后，ERAS途径中应包括许多临床方面，例如麻醉和镇痛的多模式方法，这能够实现早期的活动和康复。

7. 明确定义的功能出院标准和护理原则(Well-defined functional discharge criteria and principles of care)应伴有：

   • 书面的护理计划
   • 组织过程和后勤的优化(optimisation of organisational processes and logistics)

8. 所有相关学科（外科医生，麻醉医生，护理人员，物理治疗师，营养师，放射科医生，手术室护士和非临床工作人员）人员均应定期举行会议，这对于维持ERAS过程并确保所有的ERAS要素都付诸实施非常重要。

9. 无论是临床工作人员还是非临床工作人员都应接受下列培训：

   • 快速康复原则(principles of enhanced recovery)
   • 循证依据(evidence base)
   • 满足功能出院标准要求(the requirements to meet functional discharge criteria)

10. 对ERAS途径的LOS(length of stay)，并发症，再入院率和患者满意度等结果的持续评估非常重要，因为可以识别导致这些负面结果的阻碍因素，并加以改进。

三、ERAS的基本原则：调节手术应激反应

1. 快速康复的基本概念之一是最小化患者对手术的应激反应，患者能够更快地恢复，从而缩短住院时间（见Fig. 2）。

   

2. 总之，手术应激反应(surgical stress response)可分为

   • 炎症反应(inflammatory response)
     • 其导致促炎细胞因子和抗炎细胞因子(pro-inflammatory and antiinflammatory cytokines)之间的不平衡
   • 代谢反应
     • 其导致分解代谢(catabolism)和心血管需求增加

3. 促炎介质(proinflammatory mediators)和分解代谢激素(catabolic hormones)引发代谢变化，并导致影响康复的生理紊乱，其特征在于：

   • 高血糖(hyperglycaemia)
   • 蛋白质分解代谢

4. 应激反应有很多组成部分，并且取决于手术的类型，可能或多或少地包括：

   • 焦虑
   • 疼痛
   • 组织损伤
   • 肠梗阻
   • 血液动力学紊乱(hemodynamic disturbances)
   • 认知功能障碍
   • 缺氧
   • 睡眠障碍
   • 体温过低(hypothermia)

5. 由炎症反应引起的关键生理变化是胰岛素抵抗(insulin resistance)的相对急剧发展。然而，现有的证据表明围手术期胰岛素抵抗可以通过提供术前碳水化合物饮料(carbohydrate drink)来调节，从而减少术后并发症并缩短恢复的时间。

四、ERAS在骨科手术中的成果

1. 有非常有说服力的证据和经验来支持对髋关节和膝关节初次置换的患者使用ERAS途径。
2. 在他们最近的综述中，Aasvang等人总结说：
   • ERAS可以常规应用于所有行髋关节和膝关节置换的患者（没有年龄，术前器官功能或合并症的限制），从而实现仅住院1-3天就能够出院回家，降低心脏和静脉血栓栓塞并发症的发生率，减少术后谵妄(delirium)和认知功能障碍。
   • 对于更复杂的患者群体，例如老年人，ERAS途径也是可行和安全的。
     • Starks等人发现，在引入ERAS途径后，年龄超过85岁的老年患者，其LOS下降最为显著，并且不影响并发症率和死亡率。
3. 目前，ERAS的概念也已经成功应用于更复杂和更多变的手术，例如：
   • 关节置换翻修术
   • 其他周围关节（如肩关节置换术）
   • non-elective pathways（股骨颈骨折）

五、ERAS在脊柱大手术中

1. 脊柱大手术的需求量不断增加，LOS，并发症发生率，术后疼痛和功能恢复方面存在很大差异。脊柱术后第一天疼痛特别厉害。
2. 在Gerbershagen等人关于179种不同外科手术的疼痛强度的综述中报道，腰椎融合（1-2个节段），腰椎融合（3个以上水平）和复杂的脊柱重建是六个最痛苦的手术中的三个。
3. 从经济学的角度来看，腰椎融合术的手术量迅速增加，尤其是老年患者患有腰椎管狭窄(lumbar spinal stenosis)和退行性腰椎滑脱(degenerative spondylolisthesis)，不同外科医生和不同国家之间，融合率的差异很大，这表明对患者管理的看法有所不同。
   • 在英格兰，2013/14年度记录了超过10,000次脊柱融合手术，比2011/12年度增加了20％。
   • 在美国，2002年至2007年报告的复杂融合手术率增加了15倍，Medicare保险人口中每10万受益人的比例从1.3骤升至19.9。
   • 尽管整个手术费用在这个时间段内下降，但这一人群的总医疗支出也增加了40％。这可能表明更大的手术复杂性（例如更广泛的疾病/更多融合的总节段）或更长的LOS。
4. 据Gruskay等人的研究，在103名行择期，开放式，1-3个节段的后路腰椎内固定融合术（伴或不伴有减压）的患者中，他们发现：
   • 术中事件不会影响患者的LOS，同时术后时间可能会产生影响。
   • 发生术后并发症患者的平均LOS为5.1±2.3天，而无并发症的患者则为2.9±0.9天（p <0.001）。
5. 2015年英国行腰椎融合术患者的手术实践评估提供了围手术期实践差异的证据。作者发现，腰椎融合术的手术实践是多种多样的，与已知的其他骨科手术成功的ERAS途径相关的管理成分差异很大。
   • 例如，只有39％的脊柱外科医生在术前向患者提供了书面信息表/小册子。
   • 所有脊柱外科医生都确保患者在手术后3天内可以活动，大多数（83％）确保患者在第1天就能够活动。
   • 70%的脊柱外科医生使用术后协议/途径，但超过一半的人没有采用明确的出院标准。
   • 87％的外科医生常规提供术后物理治疗。
   • 58％的脊柱外科医生为患者个体化量身定制了恢复功能的建议：
     • 何时能够坐起来：马上到6周不等
     • 开车，性生活和工作：1周到6个月不等
     • 运动和举重：2周到9个月不等

六、支持ERAS途径应用于脊柱大手术的证据

1. 脊柱大手术被定义为复杂融合术：

   • 单切口360°脊柱融合
   • 前路与横突或后路融合技术的任意组合
   • 多于两个椎间盘水平的融合

2. 尽管一些综述纳入了简单融合和减压

   • 单一入路和1个或2个椎间盘水平涉及2/3椎体的融合

3. 本研究选择文献的方法如Fig. 3所示。

   

   • 在最终纳入的15篇文章中
     • 有4篇文章有助于检查ERAS在脊柱外科大手术中的适用性
     • 只有1篇文章明确提到对脊柱手术患者采用ERAS途径

4. Mathieson等人对接受脊柱大手术的85名连续患者中引入多模式镇痛和止吐治疗方案的比较研究，最类似于丹麦中心髋关节和膝关节初次置换术的快速康复报道。

   • 该研究为41名接受脊柱大手术的患者引入了全面的多模式镇痛和止吐治疗方案，并将其与44名患者的pre-intervention group进行了比较。
   • 多模式镇痛治疗包括：
     • 对乙酰氨基酚
     • 非甾体类抗炎药（NSAID）
     • 加巴喷丁
     • 地塞米松
     • 右氯胺酮(S-ketamine)
     • 硬膜外疼痛治疗
     • PCA吗啡镇痛(病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia，PCA)
   • 结果显示：
     • 干预组术后阿片类药物消耗量明显减少
     • 术后活动有所改善
     • 术后恶心(nausea)，镇静(sedation)和眩晕(dizziness)程度低。
     • 干预组的LOS为7天，比pre-intervention group少2天。尽管具有临床意义，但LOS的降低在统计学上并不明显

5. Fleege等人在他们的研究中评估了为腰椎退变接受1~2个节段固定的患者引入ERAS途径，发现LOS减少了4.7天。

   • 他们的新途径包括
     • 通常在入院前一周举行患者教育学校(patient education school)
     • 在术后当天就活动
     • 严格的康复计划（考虑到患者自己的评估和基于既定标准的早期出院计划）
   • 在回顾与ERAS相关的脊柱融合手术步骤的文献中，Fleege等人发现有证据表明：
     • 通过优化患者的体位，并采取加温措施来维持体温，可以显著减少术中出血和输血。
     • 局部浸润的麻醉药和血管收缩药以及高剂量的氨甲环酸(tranexamic acid)对减少术中出血，可以起到积极的补充效果。
     • 他们发现硬膜外导管(epidural catheter)的使用显著减少了术后全身镇痛的使用，从而能够在早期进行活动，并且引流管和支具(corset)可能仅限于复杂病例。
   • 该综述的结论是，这些措施有助于缩短住院时间，缩短恢复时间，提高患者的满意度。

七、支持ERAS元素应用于脊柱大手术的证据

1. ERAS根据其定义是一种多模式和多学科的方法，通过使用所有的ERAS元素实现边际收益的聚合有助于改善患者的总体结果。
2. 虽然目前用于检查脊柱大手术中ERAS途径引入的文献很少，但ERAS的各个组成元素已被单独研究（但未与ERAS途径的所有其他元素组合在一起使用）。
3. Fig. 1展示了ERAS的关键组成部分应包括术前教育和优化，通过多模式方法减轻手术应激反应和疼痛，合适的早期活动和优化营养。

（一）术前教育

1. 术前教育是髋关节和膝关节置换术中ERAS途径的基石。应向患者提供：
   • 手术的详细信息
   • 预期的住院时间
   • 出院要求
   • 康复的细节
2. 虽然最近的系统评价没有发现将术前教育与疼痛缓解，LOS和死亡率降低联系起来的有力证据，但它确实显著减少了术前焦虑。
3. Fleege等人发现患者学校参与者在一项调查中：
   • 99％回答说这个活动是好的或非常好的(good or very good)
   • 100％的回答认为所给出的信息是好的或非常好的(good or very good)
   • 患者还发现能够与已经接受手术的患者交谈会非常有帮助
4. Fleege等人还报告说，提供给患者的信息促使他们更加积极地活动。

（二）多模式镇痛

1. 详见脊柱手术中多模式疼痛管理的最佳证据以及评估术后疼痛和功能结局的方法

（三）手术方法

1. 近年来，包括微创技术在内的新手术技术在脊柱外科手术中迅速发展，并且最近对腰椎管狭窄手术的有效性进行了系统评价和meta分析。
2. 最常用的手术技术在改善结果方面的有效性没有差异。
3. 这与微创手术在髋关节和膝关节置换术中的作用一致，这表明没有足够的证据表明手术技术本身可能在恢复或减少软组织创伤方面产生显著差异。

（四）出血

1. 接受脊柱大手术的患者有失血过多的风险，这可能导致：
   • 免疫反应
   • 感染传播
   • 输血相关的急性肺损伤
2. 此外，存在脊髓硬膜外血肿形成的风险，可能导致脊髓或马尾神经受压。
3. 氨甲环酸/传明酸(Tranexamic acid)已被成功用作髋关节和膝关节置换术中ERAS途径的一部分，最近对脊柱手术研究的meta分析得出结论，使用氨甲环酸似乎能够有效减少出血，输血量，输血率和术后部分血栓形成时间。
4. 择期脊柱手术中的术前自体献血也被认为能有效减少同种异体输血，尽管该过程可能会增加输血的风险。

（五）营养

1. 即使在术前营养状况良好的患者中，脊柱大手术也可能会导致术后营养参数的显著降低。在大手术后身体具有较高的基础能量需求，这可能会增加死亡率，延长伤口的愈合和LOS。
2. 在Mandelbaum等人的一项研究中发现，37例行前后联合入路两期脊柱重建的患者中：
   • 84％在住院期间营养不良
   • 77％的患者在两次手术后血清白蛋白水平均降低
   • 92％的患者总淋巴细胞计数(decreased total lymphocyte count)明显减少
   • 营养不良的患者术后并发症发生率较高，第二次手术时LOS明显延长（16.2天 vs. 12.4天，p <0.05）
3. ERAS途径旨在通过在手术前评估有营养不良的中高风险患者来优化患者的营养状况，并给予含有常量营养素和微量营养素(macronutrients and micronutrients)的口服营养补充剂以补充患者的饮食。
4. Cochrane评价的结论是，在行择期手术的患者中，术前补充碳水化合物与术前补充安慰剂或术前禁食相比，LOS略有下降。
5. 对于脊柱手术，有一些证据表明全胃肠外营养（TPN）的使用可能有益于行分期脊柱重建术的患者。
6. Hu等人的一项随机研究，比较了16名行分期手术并使用TPN的患者和19名未使用TPN的患者。
   • 与接受TPN的患者相比，未接受TPN的患者白蛋白水平更低，并且更可能发生术后感染并发症。
   • 作者得出结论，使用TPN可能会导致并发症减少，并强调了识别那些有营养不良风险的患者的重要性，因为他们可以在手术后从营养补充中获益。

（六）物理疗法(Physiotherapy)

1. 有理论基础表明，术前，术后立即及出院后使用物理治疗和运动干预有助于功能的恢复并降低LOS。
2. 关于髋关节和膝关节置换术，有证据表明手术当天早期活动能够降低LOS。
3. 然而，在术前，住院和出院后仍然存在关于活动的正确类型，活动量和时间的问题。
4. 一项对60名腰椎融合患者的随机研究评估了热身(prehabilitation)（术前运动）和早期康复干预的成本效益(cost-effectiveness)。
   • 患者被随机分为热身/早期康复干预组（n = 28）或标准治疗组（n = 32）。
   • 干预在手术前2个月开始，包括：
     • 术前锻炼计划
     • 手术，术后活动和康复的信息
     • 优化的镇痛治疗
     • 蛋白质饮料
   • 手术后的干预包括：
     • 平衡的疼痛治疗
     • 自我给予的硬膜外镇痛;
     • 术后当天剧烈活动(intense mobilisation on the day of surgery)
     • 肠内营养
     • 旨在于术后第5天出院的康复计划
   • 干预组比标准治疗组：
     • 恢复更快(1-6 days vs. 3-13 days, p = 0.001)
     • 出院更早 (median 5 (3-9) days vs. 7 (5-15) days, p = 0.007)
     • 干预组的疼痛更轻，腰痛强度更低，并且对治疗和结果更满意。
5. 已发现早期活动也可降低其他中心脊柱手术患者的死亡率和LOS。然而，其对某些复杂脊柱重建患者的益处尚在讨论中。

说明：
1. 翻译自Devin CJ, McGirt MJ.Best evidence in multimodal pain management in spine surgery and means of assessing postoperative pain and functional outcomes.J Clin Neurosci,2015,22(6):930-8.

一、前言

1. 最近，疼痛管理已成为医疗保健组织，临床医生甚至美国政府关注的焦点。
   • 1995年，美国疼痛协会与美国麻醉医师协会联合开展了一场全国性运动，以解决镇痛治疗不足的问题。
   • 1998年，退伍军人事务系统(Veterans Affairs system)倡议将“疼痛作为第五个生命体征”。
   • 2001年，由医疗保健组织认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO）实施了新的疼痛管理标准。
2. 综合的疼痛评估应该包括四个要素：
   • (1）强度
   • (2）质量(quality)
   • (3）对功能和生活质量的影响
   • (4）对所使用止痛药剂量的客观评估。

   尽管做了这些努力，但术后疼痛的发生率和严重程度仍然很高。

3. 随着医疗机构消费者评价（Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems,HCAHPS）调查的实施，对围手术期疼痛管理的审查比以往任何时候都要多。
   • 因为这项公开报告的调查包括几个直接评估围手术期疼痛管理质量的问题。围手术期疼痛管理质量是其中几个关键绩效指标之一。
   • HCAHPS是美国的一个专门衡量全美各大医院病人满意度的调研。由联邦医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services ，CMS）和卫生保健研究和质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality ，AHRQ）共同资助的调查，两个机构均隶属于美国卫生和人类服务部门（U.S. Department of Health and Human Services），调研内容包括与医生护士的沟通，医院工作人员的响应速度，疼痛管理，医院环境的清洁和安静，指导用药及出院安排等。
   • Medicare和Medicaid是两个美国政府医疗保险，是美国医疗机构收入的重要来源。
   • 2007年7月起，参加住院付费系统（IPPS）医院就被要求搜集并提交HCAHPS的数据，以获得全部年度医保支付。那些未能提交数据的医院会在付款时被扣除2个百分点。当时，未参加IPPS项目的医院还可以自愿选择是否提交数据。
   • 但是，新一轮美国医改的费用控制加快了医保付费与患者评价的结合。2010年出台的美国医保法案，明确将HCAHPS作为以价值为导向的医保支付的依据之一，并从2012年10月开始实施。
4. 许多脊柱手术在术后即刻和术后早期疼痛剧烈，此时控制疼痛非常重要。
   • 疼痛控制不佳通常会导致患者活动减少，最终可能导致并发症的增加：
     • 深静脉血栓形成(deep vein thrombosis)
     • 肺栓塞(pulmonary embolus)
     • 肺炎(pneumonia)
   • 此外，围手术期有效的疼痛控制已显示与手术结果的改善，住院时间的减少和新的慢性疼痛状况的发展有关。
5. 阿片类镇痛药(Opioid analgesics)是治疗术后疼痛的一线药物，但过度使用可能会导致明显的不良副作用：
   • 嗜睡(somnolence)
   • 精神错乱(confusion)
   • 尿潴留
   • 肠梗阻(ileus)
   • 呼吸抑制
   • 死亡
6. 术后疼痛通过各种神经生理(neurophysiological)和化学途径介导。
7. 另外，外周和中枢敏化(peripheral and central sensitization)进一步促进痛觉过敏(hyperalgesia)的发展，导致疼痛增加。
8. 因此，出现了针对疼痛管理的多模式方法。
   • 其目标是针对这些疼痛信号通路来改善患者疼痛，同时最小化副作用。
   • 多模式疼痛管理有可能减少术后疼痛，同时减少总阿片类药物的消耗。
9. 我们开始进行全面的文献综述，以确定多模式疼痛管理中各种常用药物的推荐等级，并提供最佳实践指南。我们还提供了一种全面评估术后疼痛的方法。

二、方法

1. 根据北美脊柱学会（the North American Spine Society,NASS）采用的标准化证据水平表，阅读相关文献并评为Level I-V。
2. 两名研究员独立地为每项研究分配证据级别。若存在争议，则由第三名研究员进行盲评，以确定证据水平。
3. 使用可获得的级别最高的研究证据用于评估每种药物。
   • 如果可以使用Level I, II或III的研究来回答特定问题，则不会考虑Level IV或V的研究。

（一）推荐等级

根据NASS多学科脊柱护理临床指南(NASS Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine) Care（Table 1），为每种药物分配推荐等级。

1. Good (Grade A) evidence包括结果一致的Level I研究。

2. Fair (Grade B) evidence包括结果一致的Level II or III研究。

3. Poor quality (Grade C) evidence包括结果一致的Level IV or V研究。

4. insufficient (Grade I) evidence被定义为结果不一致或缺乏调查研究。

   

三、结果

1. 对于脊柱手术中的围手术期疼痛管理，多模式疼痛管理是有效的。有证据表明，术前使用慢性阿片类药物可能对脊柱手术后的结果产生负面影响。
   • Zywiel等在全膝关节置换术中发现，慢性阿片类药物使用者也表现出更高的并发症风险和更长的疼痛恢复时间。
   • 这一证据强调了将阿片类药物使用的评估作为术前常规评估的重要性。
2. Table 2提供了常用阿片类药物的转化率，可用于计算患者术前消耗的每日吗啡当量(daily morphine equivalent amounts)。
3. Figure 1中提供了用于管理脊柱外科手术患者不同程度的术前阿片类药物使用的流程。
4. 然后是文献综述，以证明常用药物在多模式疼痛管理中的有效性以及基于现有证据的推荐等级。
5. Table 3列出了每一种药物或每一类药物的推荐等级摘要。
6. Table 4列出了所讨论的每种药物的证据表。
7. 最后，我们描述了全面评估术后疼痛的方法。

四、围手术期疼痛管理

（一）超前镇痛(Preemptive analgesia)

1. 超前镇痛是在术前使用止痛药，目的是通过抑制中枢自主神经过度活跃(central autonomic hyperactivity)来对术后疼痛发挥预防作用。
2. 适当的超前镇痛需要建立有效的术前疼痛控制水平以及术后炎症相关的组织损伤导致的术后伤害性刺激输入(nociceptive input)的抑制。
3. 所用药剂的途径和类型可选自：
   • 局麻药(regional anesthesia)
   • 非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAID）
   • 阿片类药物
   • 抗惊厥药(anti-convulsants)
   • 对乙酰氨基酚(acetaminophen)
4. 超前镇痛的益处仍然存在争议，但仍在使用，特别是在关节成形术患者中。文献中报道的方案包括：
   • 一种NSAID（例如塞来昔布）联合对乙酰氨基酚
   • 或在手术前2周至1-2小时持续释放阿片类药物
5. fair (Grade B) evidence表明，与未预处理或单独使用对乙酰氨基酚相比，超前镇痛方案能够减少术后的急性疼痛。

（二）NSAID

1. 向阿片类药物中加入NSAID用于镇痛一直被证实可以将阿片类药物的需要量减少约20-30％。

2. 最近的一项荟萃​​分析得出结论，迄今为止的文献表明，阿片类镇痛药联合NSAID治疗的患者疼痛评分较低，且阿片类药物摄入量低于仅接受阿片类药物治疗的患者。

3. 尽管如此，脊柱外科医生过去曾尽可能避免使用非选择性NSAID，因为动物模型显示其抑制成骨细胞的产生和骨代谢。

4. 然而，在过去十年中，在成人脊柱和骨科患者中再次出现选择性应用酮咯酸(ketorolac)和其他NSAID，因为有证据表明其对骨愈合/融合的不利影响依赖于剂量和持续的时间。

5. 特别是，最近的一项meta分析发现，在考虑高质量研究时，NSAID与不愈合之间没有关联（OR=2.2; 95％置信区间0.8-6.3）。

6. 多项研究已证实酮咯酸的疗效，低副作用和对骨愈合的影响极小。如果被视为具有吸引力的非阿片类药物，必须考虑该药物的益处，并权衡其出血，胃溃疡和肾毒性风险。

7. 环氧合酶-2抑制剂（Cyclooxygenase-2,COX-2）是NSAID的一个子集，其选择性地阻断COX-2同工酶(COX-2 isoenzyme)，从而保留维持血小板功能和胃完整性(gastric integrity)的COX-1前列腺素(COX-1 prostaglandins)。

8. 副作用方面的改进使COX-2抑制剂成为术后轻度至中度疼痛的一种选择。一些研究表明，在膝关节和髋关节置换术患者中使用COX-2抑制剂可降低疼痛评分并减少补救镇痛的用量。

9. 虽然它们是一种方便的非阿片类药物选择，但COX-2抑制剂禁用于肾功能受损的患者，对于有冠状动脉或脑血管病史的患者应慎用。

10. fair (Grade B) evidence表明，NSAID可减少术后所需的阿片类药物的剂量。

    

（三）抗惊厥药(Anticonvulsants)/钙通道α2-δ配体(calcium channel α2-δ ligands)

1. 加巴喷丁(Gabapentin)和普瑞巴林(pregabalin)是第二代抗惊厥药，通常用于治疗慢性神经性疼痛。
2. 它们通过结合N型电压门控钙通道的α2-δ亚基(subunit)起作用，从而抑制神经递质的释放并降低神经元兴奋性。显然，这种效果在神经或组织损伤后最明显，同时保留了正常的生理疼痛的传递。
3. 有证据表明围手术期使用这些药物可能对下列症状有效：
   • 术后镇痛
   • 运动诱发疼痛(movement-evoked pain)
   • 术前抗焦虑(preoperative anxiolysis)
   • 预防慢性术后疼痛
4. 在一项前瞻性随机对照试验中，Khurana et al.研究表明：
   • 普瑞巴林与腰椎间盘切除术后3个月接受加巴喷丁和安慰剂治疗后疼痛强度降低，功能改善有关。
   • 此外，与安慰剂相比，两种加巴喷丁类药物均可减少阿片类药物的摄入量。
5. 在随机对照试验的系统评价和荟萃分析中，Yu et al.发现加巴喷丁和普瑞巴林均可有效减少腰椎术后疼痛和麻醉需求。
6. good (Grade A) evidence表明加巴喷丁类药物可减少术后疼痛和麻醉需求。

（四）对乙酰氨基酚(Acetaminophen)

1. 最近，对乙酰氨基酚作为脊柱手术患者的疼痛控制辅助手段受到越来越多的关注。
2. 多项临床研究证实静脉注射对乙酰氨基酚在择期全髋关节和膝关节置换术，膝关节镜手术(knee arthroscopy)和腰椎手术中的有效性和安全性。
3. 在一项前瞻性，随机对照试验中，Cakan et al.研究表明，与安慰剂相比，使用预定的静脉注射对乙酰氨基酚可改善疼痛评分，提高患者对疼痛控制的满意度，但在麻醉剂使用上没有差异。
4. Sinatra et al.报道在全膝关节置换术或全髋关节置换术后，静脉注射对乙酰氨基酚可降低阿片类药物补救的中位时间和总体24小时阿片类药物的需求。
5. Khalili et al.进一步证明，超前静脉注射对乙酰氨基酚也能够降低整体阿片类药物的需求，延长了下肢手术后阿片类药物补救的时间。
6. 另一项综述还发现，单剂量的口服对乙酰氨基酚可为大约50％的术后中度/重度疼痛患者提供有效的疼痛缓解，这表明这种途径可能是一种更便宜的替代方案。
7. good (Grade A) evidence表明对乙酰氨基酚可以减少术后疼痛和麻醉要求。

（五）肌松药(Muscle relaxants)

1. 肌松药通常用于治疗非特异性腰痛。可分为两大类：
   • 解痉药(antispasmodic)
   • 抗痉挛药(anti-spasticity)
2. 解痉药(antispasmodics)用于减少与疼痛状况（例如腰痛）相关的肌肉痉挛(muscle spasm)，并且可以细分为：
   • 苯二氮䓬类(benzodiazepines)
     • 地西泮/diazepam
     • tetrazepam
   • 非苯二氮䓬类
     • 环苯扎林/cyclobenzaprine
     • 卡利普多/carisoprodol
3. 抗痉挛药物用于减少妨碍治疗或功能的痉挛(spasticity)：
   • 脑瘫(cerebral palsy)
   • 多发性硬化(multiple sclerosis)
   • 脊髓损伤(spinal cord injuries)
   • 巴氯芬(Baclofen)是一种常用的抗痉挛药物。
4. Cochrane最近对30项随机对照试验进行了评估，评估了肌肉松弛剂在非特异性腰痛治疗中的有效性，结果表明，有较强的证据表明肌肉松弛剂对于急性腰痛患者短期疼痛缓解比安慰剂更有效，还发现各种肌肉松弛剂的性能相似。然而，包括中枢神经系统副作用在内的不良事件在治疗组中显着更为普遍。
5. 目前没有文献研究直接评估脊柱术后肌肉松弛剂的有效性。
6. 肌肉松弛剂是否能够显著减少术后疼痛或麻醉剂的使用方面证据不充分(Grade I)。

（六）氯胺酮(Ketamine)

1. 氯胺酮是N-甲基D-天冬氨酸受体拮抗剂(antagonizes N-methyl D-aspartate receptors)，作为长期使用阿片类药物的患者疼痛控制辅助措施得到广泛的研究。

2. 研究人员提出，它可以通过直接镇痛作用(direct analgesic effects)和预防中枢神经系统内的伤害通路致敏(nociceptive pathway sensitization)来减轻术后疼痛。

3. 专家还假定它可能会减少或逆转阿片类药物的耐受性。

4. 报告的不良反应包括幻觉，烦躁不安(dysphoria)，镇静状态(sedation)和复视(diplopia)。

   

5. 目前的研究表明氯胺酮输注最好在术中开始，通常与咪达唑仑(midazolam)合用。

6. 专门针对脊柱的队列研究很少，报告的结果不一，目前想获得任何明确的结论是不可能的。

7. 最近一项涉及阿片类药物依赖患者行腰椎手术的研究表明，术中氯胺酮可减少术后阿片类药物需求，且无不良反应。

8. 然而，另一项评估术中和术后静脉内氯胺酮输注的随机对照试验显示，与安慰剂相比，术后镇痛没有改善。

9. 氯胺酮是否能够显著减少术后疼痛或麻醉剂的使用方面证据不充分且相互矛盾(Grade I)。

（七）神经阻滞(neuraxial blockade)

1. 局麻能更好地控制疼痛，降低全身阿片类药物需求，副作用更少（呼吸系统并发症和静脉血栓栓塞事件）。
2. 局部麻醉可分为椎管内（中枢）和神经（外周）阻滞。
3. 椎管内阻滞包括通过（1）单次推注(single bolus)，（2）连续输注(continuous infusion)或（3）患者控制的传输系统实施：
   • 硬膜外阻滞
   • 鞘内（珠网膜下腔的脑脊液中）阻滞
4. 根据使用的药物，这些技术可能会产生全身性阿片类药物副作用，包括：
   • 呼吸抑制
   • 低血压
   • 瘙痒(pruritus)
   • 恶心
   • 尿潴留
   • 嗜睡(somnolence)
5. 呼吸抑制可能是最常见的副作用，其可在使用亲水性阿片类药物（吗啡，hydromorphone氢吗啡酮）后24小时发生。
   • 鞘内注射吗啡可能会导致呼吸抑制，因为这种药物的亲水性使其能够在脑脊液中扩散至头部并渗透至髓质的呼吸中枢。
   • 在使用这种方式时，建议使用连续脉搏-氧饱和度仪，同时避免使用其他呼吸抑制剂。
6. 行慢性抗凝血和/或抗血小板治疗的患者也需要特别考虑脊髓血肿(spinal hematoma)的风险。
   • 美国区域麻醉和疼痛医学协会(The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine)没有发现每日两次皮下普通肝素预防性给药是椎管内阻滞的禁忌症。
     • 预防性使用低分子量肝素（low molecular weight heparin,LMWH）患者应在最后一次剂量后等待10-12小时。
     • 对于治疗性LMWH给药的患者应等待24小时。
   • 华法林(Warfarin)应在计划手术前4-5天停药，患者的INR值(International Normalised Ratio)应在椎管阻滞开始前正常。
7. 硬膜外和鞘内阻滞技术都报道了显著的结果。
   • 在评估腰椎减压手术中硬膜外推注芬太尼效果的随机对照试验中，Guilfoyle et al.报道，治疗组术后早期视觉模拟疼痛评分（VAS）较低，但导尿管插入率增加。
   • 在一项随机对照试验中，鞘内注射吗啡和芬太尼可以降低腰椎手术患者的累积阿片类药物需求量。
8. good (Grade A) evidence表明椎管内阻滞可以有效缓解术后疼痛和减少麻醉需求。

（八）局部浸润性麻醉药的延长释放

1. 在用于管理术后疼痛的多模式方法中，局部浸润和区域阻滞已越来越多地用于疼痛控制，然而，局麻药的显著限制是其相对较短的作用持续时间。
2. 为了解决这个问题，最近开发了含有布比卡因(bupivacaine)的多囊脂质体(multivesicular liposomes)，可以在数天内持续释放药物。它适用于单次剂量给药到手术部位以达到术后镇痛的效果。
3. 迄今为止，已经对痔切除术(hemorrhoidectomy)，乳房成形术(mammoplasty)，拇囊炎切除术(bunionectomy)，结肠切除术(colectomy)和全膝关节置换术中使用脂质体布比卡因进行了研究，其中脂质体布比卡因与疼痛减轻，阿片类药物需求减少和患者满意度提高有关。
4. 对于接受开放性结肠切除术的患者，基于布比卡因脂质体的多模式镇痛与较短的住院时间和较低的住院费用相关(与标准的阿片类药物镇痛方案相比)。
5. 迄今为止，尚未开展任何研究来评估这种疼痛控制方法在脊柱手术患者中的应用效果。
6. good (Grade A) evidence表明延长释放的局麻药可以减少术后疼痛和麻醉要求。

五、围术期疼痛的评估

1. 准确评估疼痛是提供最佳疼痛管理的基本步骤，并且已被发现是实现良好疼痛控制的重要障碍。
2. 手术干预后衡量疼痛控制应分为：
   • 围手术期
   • 更长期的终点
3. 围手术期的疼痛评估需要能够应对(responsive to)疼痛大幅波动及其在这一独特时期对患者生活的相关影响的仪器。
4. 在术后90天及之后，用标准患者报告结果(standard patient reported outcomes)评估：
   • 残疾(disability)
   • 麻醉独立(narcotic independence)
   • 重返工作岗位(return to work)
5. 正如JCAHO所述，准确地进行疼痛评估的核心原则是使用标准格式定期进行。
6. 此外，应在每次干预后重新评估疼痛，以评估其效果并确定是否需要进一步修改。
7. 综合的疼痛评估应该包括四个要素：
   • (1）强度
   • (2）质量(quality)
   • (3）对功能和生活质量的影响
   • (4）对所使用止痛药剂量的客观评估

以下描述了可用于以标准化方式评估和量化这些要素的工具。

六、疼痛强度

（一）数字评定量表和视觉模拟量表

1. 因为有关干预选择和镇痛剂量的决定主要基于疼痛强度，所以评估这种疼痛要素是至关重要的。
2. 数字评定量表（NRS）和VAS是测量疼痛强度的各种有效工具。
   • 通过让患者按照0到10的等级评估他们当前疼痛的严重程度。
   • 通过计算一段时间内的平均分值或者仅仅在更长的时间段内跟踪分值来完成评分。
   • 这两个尺度的易用性受到与这些指标相关的地板和天花板效应的影响。
   • 它们的较小的评分范围可导致所有强度等级的压缩，这可能掩盖轻度（地板）和严重（最高限度）疼痛的强度变化。
3. 因此，除了提供更可靠和有效的结果外，还应收集更全面的评估指标，如：
   • Roland-Morris残疾问卷(Roland–Morris disability questionnaire)
   • McGill疼痛问卷(McGill pain questionnaire)
   • 简明疼痛清单(brief pain inventory)

七、疼痛质量(Pain quality)

（一）McGill疼痛问卷

1. 疼痛的部位和质量是另一个应该评估的主要因素，以促进最佳的疼痛管理。
2. McGill疼痛问卷是一个全面的、多维度的问卷，可以量化疼痛的神经生理和心理领域。
3. 它包含各种文字描述(verbal descriptors)，可用于评估疼痛的五种主要测量：
   • 疼痛部位
   • 疼痛强度
   • 疼痛质量
   • 疼痛模式
   • 缓解和加重因素

八、疼痛对功能和生活质量的影响

（一）简明疼痛清单

1. 疼痛不可避免地会干扰日常生活中的活动。因此，疼痛管理技术的主要目标是减少疼痛对患者日常功能和生活质量的影响。
2. 简短的疼痛清单包含的问题可以评估疼痛对一般活动，情绪，步行能力，正常工作，关系(relationships)，睡眠和生活享受的影响。
3. 虽然最初创建是用于癌症患者，但它也已经过验证，并且显示出对腰痛患者疼痛的准确测量。

（二）Roland-Morris残疾问卷

1. Roland-Morris残疾问卷，是一项衡量健康状况的指标，由患者自己完成，以评估由于腰痛引起的身体残疾。
2. 该指标相对较短且易于完成，并且已被证明易于被患者理解。
3. 这些特征及其科学有效性的证据使其在临床护理中获得广泛使用。
4. 由于其更全面的性质，该指标在可靠性方面优于VAS和NRS，来自地板和天花板效应的偏差较小。

（三）Oswestry残疾指数（Oswestry disability index,ODI）/颈椎功能障碍指数（neck disability index,NDI）

1. ODI是一种经过验证的疾病特异性指标(disease-specific metric)，可用于脊柱患者。
2. 近来，与Roland-Morris残疾问卷相比，ODI因其更大的可行性（10项与24项）和在残疾更严重患者中的更高的反应能力(responsiveness)而成为腰背痛患者残疾的标准衡量指标。
3. 更高的反应能力(increased responsiveness)可能是因为ODI衡量了脊柱相关残疾相关的功能状态的多个方面。
4. ODI为10项问卷，分值范围为0-100％：
   • 0-20％表示残疾程度最小
   • 20-40％表示中度残疾
   • 40-60％表示严重残疾
   • 60-80％表示瘫痪(crippling effects)
   • 80-100％完全残疾，卧床不起

九、客观评估止痛药的使用量

（一）吗啡当量

1. 通过跟踪所使用的镇痛药的类型和量，可以提供对疼痛的客观评估。
2. 然后使用经过验证的等效镇痛剂量表将所有使用的麻醉药物转化为硫酸吗啡等效量。
3. 等效镇痛(equianalgesia)是指，即用不同阿片类药物的不同剂量提供等量的疼痛缓解，10mg的肠外吗啡被认为是转化的金标准。
4. Table 2提供了普通阿片类药物的吗啡当量转化率。

十、衡量疼痛管理结果的间接指标(Proxies)

1. 通过使用客观指标，可以进一步评估术后疼痛的成功管理：
   • 住院时间
   • 术后下地活动时间
   • 过度麻醉的发生率，
2. 多模式疼痛管理途径的实施已经在上述每个指标上显示出改进。
3. Mathiesen et al.研究表明在实施综合多模式疼痛管理后，接受多节段脊柱手术患者的阿片类药物消耗量和相关副作用显著减少，术后活动也得到显著改善。

十一、评估急性期与急性期后的疼痛管理

全面准确地评估急性期与急性期后的疼痛需要独特的结局指标。

（一）急性期(acute care episode)

1. 在急性期(acute care episode)评估疼痛强度，疼痛质量和药物需求是非常重要的。
2. 因此，在此期间应使用的有效评估指标包括：
   • NRS/VAS
   • McGill疼痛问卷
   • 吗啡等效用量
3. 在住院期间使用这些措施将允许全面评估和分析疼痛，从而提供优化疼痛管理的手段。
4. 除了这些指标之外，还应收集疼痛控制的间接指标，例如：
   • 住院时间
   • 术后下地活动时间
   • 过度麻醉的发生率

（二）急性期后(extended postacute care episode)

1. 疼痛的综合评估包括强度的测量以及对功能和生活质量的影响。
2. 在此期间应实施的有效评估指标包括：
   • VAS/NRS
   • ODI/NDI
   • 简要疼痛清单
   • Roland-Morris残疾问卷
3. 此外，应收集每日吗啡等效用量，以了解患者对麻醉药物的依赖程度。

十二、讨论

1. 适当的围手术期疼痛管理途径的最终目标是改善患者的疼痛，功能结果和满意度，而不会伴随镇痛相关不良事件的增加。
2. 多模式疼痛管理的目标是提供减少术后疼痛的方法，同时减少总阿片类药物的消耗。
3. 越来越多的证据表明，许多患者在外科手术后疼痛可能得不到充分控制（脊柱手术较其他外科手术，术后疼痛更强烈）。
4. 足够的术后疼痛管理是必不可少的，因为有越来越多的证据表明围手术期疼痛管理不足可能与显著的不良事件相关，包括：
   • 住院时间延长
   • 功能恢复缓慢
   • 更高的再入院率
   • 增加医疗资源的使用和成本

十三、总结

1. 多模式疼痛管理方案一直被证明可以改善疼痛，减少对阿片类药物的依赖。
2. 有高质量的证据支持多模式镇痛管理中使用许多常用药物，但是，缺乏关于最佳术后镇痛方案或途径的证据(optimal postoperative protocols or pathways)。
3. 需要进一步研究以了解和发展不同外科手术和不同患者群体的术后多模式疼痛管理标准。

说明：
1. 翻译自Theusinger OM, Spahn DR.Perioperative blood conservation strategies for major spine surgery.Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2016,30(1):41-52.

一、摘要

1. 背景：骨科，特别是脊柱和脊柱畸形手术，可能与围术期较多的出血有关。
2. 为了降低过量出血和不必要的输血的风险，已经开发了诸如患者血液管理（包括目标导向的凝血管理）策略。
3. 最近的研究结果：异体输血的不良反应已经在包括骨科在内的大多数外科领域得到证实。
4. 已经做了一些努力来增加术前红细胞（RBC）数量，减少术中出血，并使用限制性输血触发器(restrictive transfusion triggers)以最小化或避免输红细胞。
5. 减少术中出血的措施包括：
   • 新的手术技术
   • 尽可能使用围术期血液回收(use of cell salvage where possible)
   • 使用床旁定点设备(point-of-care devices)进行床旁凝血管理
   • 凝血因子替代品(substitution of coagulation factors)
   • 抗纤维蛋白溶解剂(antifibrinolytic agents)
   • 去氨加压素(desmopressin)
   • 控制性低血压(induced hypotension)
   • 避免体温过低

二、前言

1. 随着人们对于同种异体输血(allogeneic blood transfusion)不良后果的认识和证据不断增加，因此要采取措施，尽量减少脊柱大手术过程中的出血。
2. 实现这一目标需要全科医生(general practitioners)，脊柱外科医生和麻醉医生的共同努力。
3. 自2010年以来，世界卫生组织（世卫组织）敦促其成员国使用输血替代品并制定个性化的患者血液管理计划，从而减少输血的需求。
4. 患者血液管理的三大支柱是：
   • (1)检测和治疗术前贫血
   • (2)减少围术期红细胞（RBC）损失
   • (3)利用和优化患者特异性贫血的生理储备（包括限制性血红蛋白输血触发器）
5. 标准凝血试验(Standard coagulation tests)被广泛用于鉴别术中凝血功能障碍，但这些试验在出血活跃患者中的价值是值得怀疑的。
   • 常规凝血试验(Routine coagulation tests)并非开发用于监测手术室中的出血患者。
   • 出于这个原因，下列定点床旁设备越来越多地用于治疗术中出血，并事实上建议用于协助描述凝血障碍和指导止血治疗(hemostatic therapy)。
     • 旋转血栓弹力图(rotational thromboelastometry)
     • 血栓弹性描记图(thrombelastography)
     • platelet mapping
6. 本综述的目的是强调下述内容，以减少出血和输血的需求，从而改善结果：
   • 患者血液管理的重要性
   • 抗纤溶药物的使用
   • 床边定点检测(point-of-care testing)
   • 基于算法的凝血因子浓缩物(algorithm-based treatment with factor concentrates)治疗
7. 此外，还将讨论在择期脊柱手术的背景下，对使用抗凝血药物患者的管理，对相对较低的血红蛋白水平的耐受程度，局部止血剂和围术期血液回收。

三、检测和治疗术前贫血

1. 在骨科手术中，WHO定义的术前贫血的患病率在文献中报道为20％~50％。

   女性为12g/dL，男性为13g/dL

2. 术前贫血是所有手术患者30天内死亡率和发病率增加的独立危险因素。

   • 这些患者中有多达三分之一的人贫血是因为缺铁导致的。
   • 因此目标是在预定的手术前尽早发现这些患者，以纠正贫血。
   • 为了达到最佳效果，治疗应在手术前至少4周开始。

3. 在脊柱手术之前优化红细胞数量作为患者血液管理计划的第一个支柱至关重要，因为这与90天后改善的结果有关。据Theusinger等人最近的一项研究，在瑞士苏黎世的Orthopedic Balgrist大学医院进行的这项程序是可行的。

   • 计划进行择期手术（髋，膝和脊柱）的患者由其全科医生筛选血红蛋白(hemoglobin)和铁蛋白水平(ferritin levels)。
   • 在贫血的情况下，应推迟手术，并需要进一步评估以确定其原因，例如肿瘤，胃肠道出血等。
   • 开始使用静脉注射的铁剂，维生素B12，叶酸和促红细胞生成素治疗，并在2周后检查效果。大多数患者单次治疗就足够了。
   • Theusinger等人的结果与Rosencher等人报告得一致。其中一至两剂红细胞生成素足以使血红蛋白增加至非贫血水平。
   • 尽管所提到的治疗方法似乎很简单，但它们需要外科医生，麻醉医生和全科医生之间的密切合作。
   • 管理一个单位红细胞的大致费用为700-1200美元，相关副作用的治疗可能须另外花费高达1000美元。
     • 主要的成本驱动因素(cost drivers)是：
       • 复合发病率(composite morbidity)（34％）
       • 返回手术室（12.3％）
       • 脓毒症(sepsis)（10.5％）
       • 肺部问题（15.7％）
       • 伤口问题（11.2％）

4. 与此相比，建议用下列方法治疗的费用约为850美元，因此这显然是有利的方法，因为它仍然比一个单位的红细胞及其副作用便宜：

   • 40.000 IU的促红细胞生成素α(erythropoietin alpha)
   • 1 g静脉注射铁剂
   • 维生素B12（皮下注射）
   • 叶酸

四、减少围术期红细胞（RBC）损失

（一）抗纤溶药物(Antifibrinolytic drugs)

1. 抗纤溶药物通过抑制血凝块降解(clot degradation)来减少围手术期出血和输血需求。40多年来，这些药物已被用于心脏和大型骨科手术和肝移植，并已被证实有效。
2. 所有这些都是赖氨酸样药物(lysine-like drugs)，如：
   • 抑肽酶(aprotinin)
   • 氨甲环酸(tranexamic acid)
   • 氨基己酸(aminocaproic acid）
3. 这些药物与纤溶酶原的赖氨酸位点(lysine site of plasminogen)结合，从而抑制纤维蛋白溶解酶(ibrinolytic enzyme plasmin)(纤溶酶原+及其激活剂t-PA)使其不能进一步降解纤维蛋白。
4. 鉴于Mangano在心脏外科研究中的安全问题，2007年从市场上撤回了抑肽酶(aprotinin)。
   • 与其他三组相比，接受抑肽酶组的肾功能衰竭，心肌梗死或心力衰竭（+ 55％）和中风（+ 181％）显着增加。
   • 其他三组为：
     • 对照组
     • 氨甲环酸组（TXA; trans-4-aminomethylcyclohexane-1-carboxylic acid）
     • 氨基己酸组（aminocaproic acid）
   • 尽管在某些国家重新引入心脏手术，但抑肽酶不再适用于脊柱手术的日常临床实践。
5. 然而，在1950年，赖氨酸类似物TXA首先由Okamoto描述，并且在目前广泛应用于创伤，心脏和骨科手术。
   • 在脊柱手术中，预防性使用高剂量TXA治疗（1g，然后100mg/h直到缝合）可以显著减少出血和血液（自体血液）输血的需要。术中和术后并发症无显著的差异。
6. 同样，Thompson et al.和Dhawale et al.证实了ε-氨基己酸（epsilon aminocaproic acid,EACA）对脊柱侧凸患者进行脊柱融合的疗效。
   • Yuan et al.的meta分析表明抗纤溶剂能够有效减少脊柱手术中的出血量和红细胞输血，与TXA相比，EACA具有更好的效果，但差异不显著。
7. 对于脊柱手术的抗纤溶剂用多少剂量比较合适目前尚在争论中，尽管Karski et al.用增加的剂量实现了更好的疗效。
   • 然而，对104项随机试验的系统评价发现，手术出血量的显著减少在很大程度上与静脉注射的TXA的剂量无关（从5.5 mg/kg到300mg/kg）。作者得出结论，对于大多数成年患者，总剂量为1克就足够了。
   • Farrokhi等人在他们的研究中使用低剂量TXA（10mg/kg），但在脊柱内固定中的出血和输血要求方面没有观察到显著的效果。
   • 问题是大多数研究都是回顾性的，实际上没有关于足够剂量(adequate dose)的明确证据(clear evidence)。
   • 目前的证据是，TXA可减少出血，输血量和脊柱手术中的输血率，而不会增加任何并发症。
   • 由于TXA在神经元结构附近局部使用时具有潜在的神经毒性，因此不允许在脊柱手术中局部使用TXA。

（二）床旁定点检测(Point-of-care testing)

1. 目前，床旁定点检测设备是欧洲中心的护理标准，因为它们允许在手术期间和手术后进行充分的引导性血液疗法(adequate guided hemotherapy)。

2. 在美国，则较少使用，主要在中心实验室由实验室技术人员进行操作。它们的使用减少了对血液制品的需求，因此它们增加了患者的安全性并且具有降低成本的较高潜力。

3. 在最近的出版物中，描述了基于实验室资料和床旁定点检测的输血算法引导的目标导向输血治疗。

   • 血栓弹性描记图(thrombelastography)和血栓弹力图(thromboelastometry)均能够测量并图像化展示血凝块凝结和降解全过程的黏弹性变化(viscoelasticity)。
   • 第一次结果可在5-10分钟内获得，而实验室结果则需30-90分钟内获得，从而延迟了患者的治疗。

4. 最近，Naik等人对接受脊柱手术的患者进行了一项研究。

   • 他们比较了接受常规实验室检查（常规组）和ROTEM^®（ROtational血栓弹力图）引导凝血管理的患者（ROTEM组）。
   • 这两个组均进一步细分为两个亚组，其中一组使用TXA，而另一组则不使用TXA。
   • 与仅使用TXA相比，TXA和ROTEM^®能够显著降低出血量并减少红细胞的输注（p =0.0005）。
   • 根据ROTEM^®的分析，冷沉淀(cryoprecipitates)的使用增加，而新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）的使用则减少。

5. 低纤维蛋白原血症(hypofibrinogenemia)被确定为持续的凝血病的主要原因（p <0.0002）。

   • 因此，在脊柱大手术中，ROTEM^®引导的凝血管理允许输血实践的标准化和低纤维蛋白原血症的早期识别和治疗。
   • 由于低纤维蛋白原血症是这些干预期间遇到的凝血病的主要原因之一，因此早期对此问题的处理能够减少术中的出血量，减少输血的需求并降低输血相关的成本。

6. 血浆主要成分

   

   • 新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma, FFP)
     • 是全血采集后6小时内分离并立即置于-20~30℃保存的血浆。冰冻状态一直持续到使用之前，有效期为1年。
     • 成份：全部的凝血因子+各种血浆蛋白
   • (普通)冰冻血浆（frozen Plasma，FP)

     • FFP在4℃下融解时除去冷沉淀成分冻存的上清血浆制品

     • 成分为FFP-(Ⅴ因子+Ⅷ因子+部分纤维蛋白原，三者含量较FFP低)

       新鲜冰冻血浆保存一年后就成为普通冰冻血浆，缺乏不稳定的凝血因子如Ⅴ、Ⅷ等，但其含有稳定的凝血因子

   • 冷沉淀（cryoprecipitate，Cryo)
     • FFP在4℃下融解时不融的沉淀物，每袋20-30ml
     • 成分为：
       • 纤维蛋白原（至少150mg)
       • Ⅷ因子(80〜120U以上）
       • 血管性假血友病因子（vW因子）

（三）凝血因子浓缩物(Coagulation factor concentrates)

1. FFP的使用会导致不良反应，例如死亡率增加，多器官功能衰竭，感染的风险，肺损伤和免疫调节(immunomodulation)。
2. FFP与纤维蛋白原浓缩物(fibrinogen concentrate)相比，在临床终点上（如出血，输血要求，住院时间和血浆纤维蛋白原浓度），纤维蛋白原浓缩物的有效性显著高于前者。

   • 如前所述，在许多出血性疾病中，低纤维蛋白原血症是第一个达到极低水平的凝血因子。

   • 已经在许多中心提出并实施了对纤维蛋白原浓度的早期测试，特别是对于纤维蛋白原活性(fibrinogen activity)的测试。

   • 在出血的情况下，纤维蛋白原浓度(fibrinogen concentrations)的目标水平应定义为1.5-2.0 g/L，相当于用ROTEM^®测量的FIBTEM中7mm的最大血凝块硬度（maximum clot firmness,MCF）

     在全血中加入血小板抑制剂(细胞松弛素D，cytochalasin D)进行的试验，以评估纤维蛋白原对形成血凝块的贡献。

3. 纤维蛋白原(Fibrinogen)是止血的核心元素，达到这些目标水平尤为重要，特别是在血小板减少(症)(thrombocytopenia)和出血(bleeding)的情况下。。
   • 使用纤维蛋白原浓缩物(fibrinogen concentrates)优于FFP输注(FFP transfusion)，因为FFP中的纤维蛋白原浓度是高度可变的并且相对较低，平均为2g/L。
   • 大量输注FFP对于有效增加纤维蛋白原浓度是必要的，但鉴于FFP中纤维蛋白原的浓度，实现0.2g/L的纤维蛋白原浓度几乎是不可能的。
4. 此外，监测因子XⅢ（FXⅢ）的水平至关重要，因为低水平的因子XⅢ（FXⅢ）与出血增加有关。
   • 因此，使用FXIII浓缩物时，建议使用60％FXⅢ活性水平。
5. 除单因子浓缩物外，凝血酶原复合物浓缩物（prothrombin complex concentrates,PCC）也是基于因子的算法(factor-based algorithms)的一部分。
   • 就所包含的凝血因子而言，个体的PCCs均有所不同，它们的相对组成和血栓形成的潜力方面各有不同。
   • 通常，PCCs用于逆转口服抗凝药(oral anticoagulants)，这在择期脊柱手术期间不太可能存在。
   • 如确实需要，PCC应仅在严格的算法中使用，剂量应小，对重复给药应非常谨慎，以尽量减少血栓形成的风险。

（四）急性贫血(Acute anemia)

1. 即使在手术前充分纠正术前贫血，由于血管的解剖结构和大切口，仍然存在脊柱手术期间大量出血的风险。
2. 然而，即使没有同种异体输血，患者也可以从严重贫血（血红蛋白低至1.4 g/dl）中恢复而无后遗症。
3. 7.0-9.0 g/dl的限制性输血触发(Restrictive transfusion triggers)似乎是足够的。
4. 急性贫血耐受似乎是器官特异性的。
   • 一项动物试验，分为三个随机组。
   • 一组血液没有稀释，剩余两组分别用6%羟乙基淀粉(hydroxyethyl starch) 稀释至血红蛋白值 4.3 g/dl和临界定义的血红蛋白值 2.7 g/dl。
   • 实验结果表明：
     • 对于心脏，脑和肝脏等器官，血流动力学(Hemodynamics)，全身代谢参数(wholebody metabolic parameters)和耗氧量(oxygen consumption)以及组织氧合作用(tissue oxygenation)均未在血红蛋白值为4.3 g/dl时受到损害。
     • 肾脏和骨骼肌则显示出在4.3 g/dl水平时受到损伤。
5. Pape等人的研究表明，深部神经肌肉阻滞能够增加急性等容性贫血(acute normovolemic anemia)的耐受性。
   • 可能的机制似乎涉及减少骨骼肌氧消耗，从而使重要器官受益。
   • 因此，神经肌肉阻滞(deep neuromuscular blockade)可能在急性贫血的治疗中起重要作用，因为可以更好地耐受血红蛋白的临界水平。
   • 在脊柱手术中，这种治疗选择并不真正可行，因为脊柱矫正术后的神经系统检查是最重要的，并且大多数患者在术后均已拔管（气管导管）。

（五）去氨加压素（DDAVP）

1. 去氨加压素（DDAVP：1-脱氨基-8-D-精氨酸加压素，0.3 mcg/kg）可增强血小板粘附，是治疗下列两类患者的首选：

   • von Willebrand因子（血管性血友病因子,vWF）数量缺乏(quantitative deficiency) 的（1型）出血患者。

   • von Willebrand因子质量缺陷的（2型）出血患者。

     1-deamino-8-D-arginine vasopressin
     微克(microgramme)，质量单位，符号μg或者mcg
     1,000 微克 = 1毫克，1,000,000 微克 = 1克
     

2. 用阿司匹林和ADP（二磷酸腺苷）受体抑制剂（如氯吡格雷）治疗的患者可以从为评估去氨加压素治疗的个体功效而进行的床旁定点检测中受益。
3. 如果使用去氨加压素治疗不充分，则输注血小板是最终的选择。
4. 其他抗血小板药物如替格瑞洛(ticagrelor)的作用可能不易被去氨加压素逆转，甚至血小板输注也可能相对无效。

（六）新型口服抗凝药

1. 计划进行择期手术的患者越来越多地接受新型口服抗凝药(new oral anticoagulants)治疗，如：
   • 直接凝血酶(direct thrombin)
     • 达比加群(Dabigatran)
   • Xa因子抑制剂

     • 利伐沙班(rivaroxaban)

     • 阿哌沙班(apixaban)

     • 依度沙班(edoxaban)

       通过使用高剂量的PCC（50u/KG bw）可以逆转抗因子Xa效应。
       bw即bodyweight

2. 在新型口服抗凝药下使用活化的因子Ⅶ来治疗出血是适应证外的并且在很大程度上是无效的。使用这些药物治疗的患者只能延迟手术。
3. Glund et al.最近发表了关于达比加群拮抗剂idarucizumab的数据。他们对47名健康男性进行了一项随机，安慰剂对照的双盲试验，结果表明，在没有相关安全问题的情况下，dagibatran的效果可以立即完全逆转。

五、血液保存技术(Blood sparing techniques)

（一）自体预供血(Autologous predonation)

1. 自体预供血是一项已开展技术，据报道是安全有效的，减少了腰椎融合和脊柱侧凸手术中对同种异体输血的需求。
2. 然而，据Brookfield等人在近700名接受择期脊柱手术患者的回顾性研究中发现：
   • 与未预供血的患者相比，预供血的患者(patients with predonation)出现了类似的失血。
   • 此外，两组间同种异体输血率无明显差异。
   • 这些结果清楚地表明应该放弃这种做法，因为它对大多数患者无效。
   • 然而，在罕见血型或广泛抗体的患者中，自体预供血可能仍然是一种选择。

（二）急性等容性血液稀释(Acute normovolemic hemodilution)

1. 急性等容性血液稀释在脊柱手术中很常见，并且减少了对脊柱融合以及脊柱侧凸手术中同种异体红细胞输注的需求。
2. 另一个好处是，高达30％的急性血液稀释(hemodilution)可能会导致轻度高凝状态(mild hypercoagulable state)，从而导致术中出血减少。
3. 可用于采集的血液量由每个患者的下列三个因素决定：
   • 术前血容量
   • 血细胞比容(hematocrit)
   • 目标血细胞比容(targeted hematocrit)

（三）术中红细胞回收和再输注(Intraoperative RBC salvage and reinfusion)

1. 术中红细胞回收对减少同种异体输血的需求仍存在争议。
2. 在几项回顾性研究，meta分析和Cochrane综述中，报道了其在脊柱椎板切除术，融合术或内固定术中的有效性。
3. 相比之下，Gause等人的研究表明术中红细胞回收在择期腰椎内固定融合术患者中不仅没有减少RBC输血的需要，而且还与大量失血相关。
   • 这种悖论可能是因为外科医生在血液回收存在下的止血(hemostasis)可能变得不那么细致
   • 并且再输注的回收血液含有干扰正常凝血的产品（例如肝素/heparin）
4. 此外，一项研究表明，术中血液回收的成本超过了接受特发性脊柱侧凸手术治疗给患者带来的益处。
5. 当红细胞回收与急性等容行血液稀释进行比较时，当红细胞回收<2单位红细胞时，血液稀释更具成本效益。
6. 通常，对于涉及肿瘤，感染或应用一些局部药剂的的外科手术是术中红细胞回收的禁忌。

（四）控制性低血压

1. 低动脉血压可减少血液外渗(blood extravasation)和局部伤口血流，从而减少出血。
2. 然而，在脊柱手术中出血的两个决定性因素为：
   • 硬膜外静脉丛压力(epidural venous plexus pressure)
   • 骨内压力(intraosseous pressure)
     • 涉及去除骨皮质(bone decortication)
3. 上述两者的压力与动脉血压无关，并且控制性低血压技术在脊柱手术中的确切机制和价值仍未知，因为人们对其潜在的并发症更为担忧。
   • 术后失明是一个主要问题，估计有0.1％的患者在俯卧位进行脊柱手术。
   • 在这些患者中也经常观察到低血压，尽管低血压和失明之间的明确关联仍需进一步明确。
   • 因此，对于俯卧位进行手术的患者，应谨慎使用控制性低血压。
4. 低收缩压也会影响器官的灌注，包括脊髓。因此，低血压与影响组织氧输送的其他技术（如血液稀释）的结合需要进行适当的评估以避免并发症。
5. Monk等人在近20,000名患者的大型队列研究中显示高血压对30天死亡率没有影响。相反，低血压与30天死亡率的增加有关。
6. 低血压的定义为：
   • 收缩压(systolic pressure)<70 mmHg，且≥ 5 min。
   • 平均动脉压(mean arterial pressure)<49 mmHg，且≥ 5 min。
   • 舒张压(diastolic pressure)<30 mmHg，且≥ 5 min。
   • 平均动脉压较基线水平降低> 50％，且≥ 5 min。
7. 这些新发现表明，选择低血压水平需要仔细评估其风险。

（五）温度调节(Temperature regulation)

1. 如Michelson等人所示，低温会损害凝血，特别是血小板功能。
2. 凝血级联(coagulation cascade)的酶活性/功能受损是第二个问题。
3. 轻度低温可以增加手术期间的出血和异体输血要求。
4. 在一项随机试验中，Schmied等人比较了行髋关节置换术的患者中，未积极升温（平均核心温度：35℃）与积极升温（平均核心温度：36.6℃）。在较冷的组中发现出血增加30％并且输血也显著增加（p <0.05）。
5. meta分析结果表明，核心温度的这种微小差异确实是导致出血和输血需求的主要差异。并且在所有类型的手术中(包括髋关节置换术，心脏手术，腹部大手术和子宫切除术)，温度差<1℃与平均出血增加约20％相关，输血的风险平均增加22％。

（六）患者体位

1. 硬膜外静脉通过无瓣静脉系统(valveless venous system)连接到下腔静脉。在俯卧位，腹压增加并引起腔静脉压迫，这增加了硬膜外静脉回路中的压力和术中失血。

2. Bostman等人的研究显示，与躺在常规枕垫(conventional bolsters)上的患者相比，放置在支撑跪姿支架(a frame in a supported kneeling position)上的患者，其腰椎手术期间术中出血量显著减少（p <0.001）。

3. Lee et al.研究了位于常规垫上传统俯卧位的患者与位于“Reltone Hall” frame上且腹部无受压患者之间的下腔静脉压差异。在“Reltone Hall” frame上的患者，下腔静脉压明显降低（p <0.05）。

   

4. Park发现脊柱手术中腹内压降低与术中出血量之间存在显着相关性。在腹部无受压的患者中，也发现术中总的出血量与手术期间的平均腹内压高度相关。

5. 因此，正确的体位是减少脊柱手术中出血的关键。

（七）手术技术

1. 背部的皮肤，特别是颈背部区域的皮肤灌注较好。
   • 手术切开后，皮肤边缘渗血很常见。
   • 使用低剂量肾上腺素局部皮肤浸润能够减少渗血。
2. 椎旁肌的营养血管非常靠近椎体。
   • 骨膜下剥离对于最大限度地减少对这些血管的损伤至关重要，从而减少术中出血。
3. 因此，术中步骤的正确顺序也有助于减少出血。
   • 脊柱融合经常需要对椎体表面骨皮质decortication，从而导致骨出血(bone bleeding)。
   • 最后执行这一操作步骤，然后填塞切口，快速不渗血地闭合切口也能够减少出血。
   • 手术中仔细止血也可以减少术中和术后出血。
   • 应通过热凝固(thermal coagulation)阻止软组织的出血。
   • 可以用少量骨蜡阻止骨出血。
   • 硬膜外出血通常可以用双极电凝(bipolar diathermy)控制。
   • 如果静脉压低，仅通过用盐溶液(saline solution)填充伤口来施加流体静压(hydrostatic pressure)就能够帮助控制硬膜外的静脉出血。

（八）使用局部止血剂

1. 不同的局部止血剂可在市场上获得，并分为两大主要类别：
   • 被动止血剂：通过接触激活(contact activation)和促进​​血小板聚集(platelet aggregation)来发挥作用
   • 主动止血剂：在凝血级联(clotting cascade)激活后将产生纤维蛋白凝块(fibrin clot)。
2. 局部被动止血剂的实例：
   • 基于胶原蛋白(Collagen-based)的产品
   • 基于纤维素(cellulose-based)的产品
   • 基于明胶(gelatin-based)的产品
     • 作用机制是提供促进血小板聚集的结构，促进血凝块形成和止血。
3. 局部主动止血剂发挥生物学功能并在凝血级联反应结束时直接参与，以在出血部位诱导纤维蛋白凝块的形成。
   • 它们包括凝血酶(thrombin)和含有凝血酶和某些被动止血剂的组合产品。
   • 所有产品都能迅速起效，并确保大多数患者在10分钟内止血。
   • 由于这些药剂直接参与凝血级联的最终生理反应步骤并绕过最初的酶促步骤(enzymatic steps)，因此它们的止血作用不易受凝血因子缺乏或血小板功能障碍引起的凝血障碍的影响。
4. 虽然局部止血剂能够有效止血和减少出血，但它们有潜在的缺点。
   • 被动局部止血的扩大可导致并发症，例如周围组织中骨和坚硬的组织对神经的压迫导致的神经功能损伤。
   • 现场残留的产品也可能加剧异物反应(foreign body reaction)，慢性炎症或感染，因此一旦出血停止就应该去除。

（九）术后红细胞回收

1. 关于脊柱手术后血液回收的研究很少。
2. 由于先前的研究将术后血液回收与其他技术相结合，因此缺乏客观的评估。
3. Sebastian et al.单独评估术后血液回收，并发现它将同种异体输血减少了30％。
4. 未经洗涤的回收血液的再输注不是优选的，因为它含有有害物质，如：
   • 细胞碎片(cell debris)
   • 骨髓脂肪(marrow fat)
   • 纤维蛋白(fibrin)
   • 游离血红蛋白(free hemoglobin)
   • 但使用40毫米血液过滤器(40-mm blood filters)进行再输注可以解决这个问题。
5. 与术中血液回收相反，术后血液回收尚未根据其成本效益进行评估。

六、结论

1. 脊柱手术中的血液保护策略是一种多学科方法，结合了不同的技术。
2. 除了效果(efficacy)，还需要考虑安全性(safety)和成本效益(cost-effectiveness)。
3. 需要付出更多努力来为脊柱手术创建标准化的血液保护方案，所有相关方都能接受该方案，并且长期结果的数据证明该方案是有益的。

七、实践要点

1. 每个计划进行择期脊柱手术的患者都必须接受贫血筛查。
2. 贫血患者应先接受治疗，以达到正常的血红蛋白水平再去做手术。
3. 强制性使用氨甲环酸以减少失血。
4. 使用全血凝固试验(whole blood coagulation tests)，例如血栓弹力测定法（ROTEM）结合算法，并使用凝血因子浓缩物减少了对同种异体输血的需求（红细胞/FFP/血小板）。
5. 输血触发应设定为60-80 g/L。

说明：
1. 部分参考by Dr. Jacob Bickels MD, et al.Operative Techniques in Orthopaedic Surgical Oncology.LWW,2012.

一、背景

1. 传统意义上，刮除(curettage)或分块切除(piecemeal excision)一直是椎体肿瘤的常用治疗方法。
2. 这些方法具有明显的缺点，因为有时难以将肿瘤与正常组织区分开，这将会导致：
   • 将肿瘤污染到周围组织或结构
   • 造成肿瘤的局部残留
3. 这些不彻底的切除，将导致脊柱恶性肿瘤的局部高复发率。
4. 为了减少局部复发率和提高生存率，我们采用全椎体切除术（TES）。在该方法中，通过后路切除整个椎体或切除包含恶性肿瘤的整个椎体：
   • en bloc laminectomy
   • en bloc corpectomy
   • bilateral pediculotomy（使用T-saw）
5. 使用这种技术，我们能够在wide或marginal边界上完整切除肿瘤。

二、解剖

1. 下列组织可视为脊柱肿瘤进展的屏障：

   • 前纵韧带（the anterior longitudinal ligament,ALL）
   • 后纵韧带（PLL）
   • 椎管周围的骨膜
   • 黄韧带（the ligamentum flavum,LF）
   • 椎板和棘突的骨膜
   • 棘间韧带（the interspinous ligament,ISL）
   • 棘上韧带（the supraspinous ligament,SSL）
   • 含软骨的终板及纤维环(the cartilaginous endplate, and the cartilaginous annulus fibrosus)

2. 后纵韧带（PLL）和椎体外侧的骨膜都是较弱的解剖学屏障。

3. 相比之下，前纵韧带(ALL)，含软骨的终板及纤维环都是较强的解剖学屏障。

4. 在脊柱中，单一椎体可视为一个肿瘤间室(single oncologic compartment)，周围组织可视为肿瘤进展时的屏障(FIG 1)。

   

三、适应证

1. 原发肿瘤的手术适应证

   • Enneking's concept of musculoskeletal tumors(Table 1)

   

2. 转移性肿瘤的手术适应证

   • 脊柱转移瘤的手术策略（Table 2）需要考虑三个预后因素：
     • 恶性肿瘤的分级；
     • 内脏转移情况；
     • 骨转移情况；
     

3. 使用脊柱肿瘤外科分类对脊柱转移瘤的程度进行分层（Table 3），并且采用技术上合适且可行的手术。例如：

   • en bloc spondylectomy

   • piecemeal thorough excision

   • curettage

   • palliative surgery

     

四、影像学及其他分期检查

1. X线
2. CT/MRI
3. 骨扫描
4. 血管造影及其他检查
5. 活检

五、外科治疗

1. TES手术旨在实现完整的整块肿瘤切除，包括椎体间室内的主要和卫星显微病灶，以避免局部复发。
2. TES手术主要适用于：
   • 原发性恶性肿瘤（stage 1, 2）;
   • 侵袭性良性肿瘤（stage 3）;
   • 预期寿命较长的孤立性转移灶的患者（Tables 1 and 2）;
3. 从肿瘤生长的角度来看（Surgical classification; Table 3）：
   • 3型，4型和5型的病变推荐TES
   • 1型，2型和6型的病变为TES的相对适应证
   • 1型或2型仍可接受：
     • 放疗
     • 化疗
     • corpectomy
     • hemivertebrectomy
   • TES不推荐用于7型病变。
     • 全身治疗或临终关怀可能是这些病变的治疗选择。
4. 但是，每个患者最终的决定应根据患者及其家人和医生之间的讨论而作出。

（一）术前栓塞

1. 病变椎体的供应动脉，以及上、下节段的供应动脉均应术前栓塞。
2. 这种栓塞技术可显著减少术中出血而不影响脊髓功能。

（二）体位

1. 患者俯卧于Relton-Hall four-poster frame以避免腔静脉受压。

（三）入路

基于肿瘤的进展程度及其累及的脊柱节段

单一后路

1. L4以上且肿瘤未侵犯主要血管或节段动脉(major vessels or segmental arteries)。

前-后联合入路

1. 对于5型和6型肿瘤，累及主要血管或节段动脉，应行前路分离(anterior dissection)，再行后路TES。
2. 目前，可以用胸腔镜或mini-open方法进行前路的分离。

后-前联合入路

1. 对于L4和L5水平的脊柱肿瘤，需先行后路的椎板切除减压和内固定，再行前路的整块椎体次全切(en bloc corpectomy)及放置椎体假体。
2. 因为在解剖上，髂骨翼和腰骶干带来了技术上的难题。

（四）手术步骤

显露

1. 棘突上方直行的后正中切口，范围超过病变椎体上下三个节段。
2. 从棘突和椎板上剥离椎旁肌肉，向两侧牵开。
3. 如果患者曾行后路穿刺活检，应借鉴保肢手术中的做法，将穿刺针道仔细切除。
4. 在仔细解剖关节突关节周围区域后，应使用大型牵开器(large retractor/articulated spinal retractor)。
   • has a uniaxial joint in each limb
5. 通过展开牵开器并分离关节突关节周围的肌肉，从而获得更大的显露范围。
6. 两侧的术野必须足够宽，从而能够在横突平面下进行解剖和分离。
7. 在胸椎中，所累及节段的肋骨应从肋椎关节以外3~4cm处切断，并将胸膜从椎体上钝性分离（TECH FIG 1）。
8. 为了显露主要病变椎体的上关节面，自相邻椎体的下关节突、棘突截骨，切除附着的软组织，包括黄韧带。

导入线锯导向器

1. 为了使线锯导向器能够通过神经根通道(nerve root canal)出来，小心分离并移除附着在关节突关节下方的软组织，以免损伤相应的神经根。
2. 然后通过椎间孔(intervertebral foramen)自头端向尾端引入C形弯曲的可延展的线锯导向器。
3. 在该过程中，线锯导向器的尖端应沿着椎板和椎弓根的内侧皮质，避免损伤脊髓和神经根（TECH FIG 2）。
4. 线锯导向器通过后，可以从关节突关节的下缘的神经根通道出口处找到线锯导向器的尖端。
5. 线锯穿过线锯导向器中的孔，在两头用线锯把持器把持。
6. 移除线锯导向器，并保持线锯的张力。

切断椎弓根和椎板完整切除

1. 在保持线锯的张力下，使用一特制的工具，将线锯放置在上关节突及横突的下方。在此过程中，线锯绕在椎弓根上。
2. 将线锯来回拉动，切断椎弓根，这样整个脊椎后方单元（棘突、上下关节突、横突和椎弓根）被整块切除（TECH FIG 3）。
3. 用骨蜡封闭椎弓根的截面，以减少出血，并减少肿瘤细胞的污染。
4. 为了保持前柱节段切除后的稳定性，应进行一个暂时的后路固定（“两上、两下”节段固定）。

围绕椎体的钝性分离

1. 节段动脉的脊柱支(spinal branch of the segmental artery)沿神经根走行，予以分离并结扎。

2. 在胸椎，切除病变节段一侧的神经根，以方便病变节段的取出。

3. 在两侧，沿胸膜（或髂腰肌）与椎体之间的平面，钝性分离椎体（TECH FIG 4）。

4. 在椎体外侧使用弧形椎体压舌板(curved vertebral spatula)分离会更加容易。然后应从椎体上分离并结扎节段动脉。

5. 在从两侧向前逐渐分离至椎体前方时，使用压舌板(spatula)和医生的手指小心地将主动脉后缘与椎体前缘分离。

6. 当医生的手指尖分别从两侧在椎体前缘会合时，使用一系列压舌板从小到大依次扩大分离范围。

7. 将最大号的压舌板放置在分离区域(dissection site)，以防止周围组织或脏器的医源性损伤，并且保证术者有足够的空间处理前柱。

   

脊髓的分离和椎体的整块切除

1. 使用脊髓分离器(cord spatula)，将脊髓（硬脊膜）从周围的静脉丛和韧带组织中游离出来。
2. 用针头穿刺确认椎间盘。在病变椎体的远端和近端截骨水平导入线锯。最近，一种菱形线锯也应用于corpectomy。
3. 使用一种齿状脊髓保护装置(teeth-cord protector)，其两侧有齿状物以防止线锯的意外滑动损伤脊髓。
4. 使用线锯切断椎体的前柱，包括前、后纵韧带（TECH FIG 5）。
5. 将游离的前柱游离绕过脊髓，并小心移出，避免损伤脊髓。

前柱重建和后路固定

1. 在两端保留的椎体的终板上开槽作植骨床。椎体重建可应用填充了自体骨、异体骨或骨水泥的圆柱形钛网，将其两端插入健康的椎体骨槽(anchor hole)中（TECH FIG 6）。
2. 透视检查椎体假体(vertebral spacer)的位置是否合适，然后安装后路内固定装置，并对插入的椎体假体施加轻微的压力。
3. 通过这种“脊柱短缩”，使得圆柱形钛网得以锁紧，完成前后柱360°的脊柱重建。
4. 如果同时切除2~3个椎体，则要求在前方钛网和后方固定棒(posterior rods)之间辅以连接装置（人工椎弓根）。

（五）注意要点

1. 硬膜囊静脉丛出血

   • en bloc laminectomy后，在硬脊膜周围，包括头端和尾端方向注射1.5ml的纤维蛋白胶(fibrin glue)，以减少硬膜静脉丛渗血。

2. 围绕椎体的钝性分离

   • 根据解剖学，进行仔细的逐步解剖很关键。
   • 通过后路行TES之前，对于节段动脉被肿瘤累及的患者，在前路使用胸腔镜或微创的开放方法处理椎体周围的血管，可能要比单纯后路更安全。
   • 病灶在L1和L2处时，在分离腰椎动脉之前，应先从椎体上切断膈肌止点(diaphragm insertions)，因为节段动脉走行在椎体和膈肌止点之间。

3. 结扎节段动脉

   • 同时结扎3个椎体水平的节段动脉，甚至包括Adamkiewicz动脉的分支，可能都不会影响脊髓诱发电位和脊髓功能。

   

4. 脊髓损伤

   • 应避免对神经结构的机械损伤，特别是外侧移动，扭转，上下悬吊等。
   • 脊髓拉伸会导致不可逆的机械损伤。
   • 神经根的过度牵拉也会损伤脊髓，源于神经根根部的撕脱。

5. 肿瘤细胞污染的风险

   • 反复使用蒸馏水和高浓度顺铂水冲洗有助于消灭污染的肿瘤细胞。

6. 脊柱短缩

   • 调整后方内固定以稍微压缩插入的椎体假体假体（5-10mm）以将其固定，作为使用TES进行脊柱重建的最后步骤。
   • 这种脊柱缩短过程提供了两个重要的优点：
     • （1）增加前柱和后柱的稳定性；
     • （2）增加脊髓血供，这对改善脊髓功能是否理想？

六、术后护理

1. 负压引流3~5天。
2. 术后1周内允许患者行走。
3. 患者佩戴胸腰骶矫形器(thoracolumbosacral orthosis)3~6个月，直至达到骨性愈合。

七、并发症

1. 大出血
2. 钝性分离椎体时损伤大血管
3. 脊髓损伤
4. 肺或胸膜受伤
5. 术后血肿
6. 积液
7. 胸腔积液Pleural effusion
8. 乳糜胸
9. 内固定失败
10. 感染，特别是在术前接受放疗

说明：
1. 翻译自Ahmer Ghori,Hai V Le,Heeren Makanji,et al.Posterior Fixation Techniques in the Subaxial Cervical Spine.Cureus,2015,7(10):e338.

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