高山流水

说明：
1. 翻译自van Wulfften Palthe OD, Houdek MT, Rose PS,et al.How Does the Level of Nerve Root Resection in En Bloc Sacrectomy Influence Patient-Reported Outcomes?.Clin Orthop Relat Res,2017,475(3):607-616.

一、前言

1. 手术切除是骶骨原发恶性肿瘤治疗的重要组成部分。

2. 骶骨切除术通常涉及骶神经根的切除，这会导致下肢、肠道、膀胱和性功能障碍。

3. 已经从生理学角度研究了这些结果。

   • 例如，已经报道使用测压法(manometry)和膀胱测压法(cystometry)对肠道和膀胱功能的定量变化进行了研究。

   

4. 其他研究的结果基于对术前和术后病历的回顾性研究，将结局简单二分类。

5. 大多数研究都集中在关键的肿瘤学结果上，但只是简单地讨论了通常客观的功能测量的结果。

6. 患者自我报告的结果在确定治疗成功是否方面变得越来越重要。

   • 在许多医学领域，包括脊柱外科领域，研究越来越多地关注患者报告的结果以及针对特定患者群体的问卷调查的妥善性(adequacy)。
   • 这些结果很重要，因为它们不会被治疗医生选择性地过滤，并能够对患者身心健康的定性数据进行定量评估。

7. 目前的研究还考虑了神经根切断的水平，而不是截骨的水平。

   • 截骨的水平并不总是与神经根切断的水平相对应。
   • 根据肿瘤的受累，有可能牺牲单侧的神经根，而不是像截骨术暗示得那样会牺牲双侧神经根。
   • 类似地，肿瘤可以累及神经根的更远端部分，这使得截骨的范围更靠近尾端，而神经根切断的水平更靠近头端。

8. 已知保留单侧神经根，就能够保留足够的神经功能。

9. 此外，目前还没有就何时应该对接受高位骶骨切除术的患者使用结肠造口术(colostomy)做出共识，而这一决定主要取决于外科医生的经验。

   • 在做出这一决定时，没有结肠造口术的患者和有结肠造口术的患者，两者报告的结果可能是有价值的。

10. 本研究旨在评估全骶骨切除术后患者自我报告的结果在下列各方面的差异：

    • 心理健康(mental health)
    • 身体健康(physical health)
    • 疼痛强度(pain intensity)
    • 疼痛干扰(pain interference)
    • 性功能(sexual function)
    • 基于神经根切除水平的胃肠功能(bowel function)

11. 其次，我们的目的是评估有或没有结肠造口术的患者之间的心理健康，身体健康和疼痛之间的差异。

二、患者和方法

1. 收集2012年2月至2014年10月期间的患者，这些患者在2000年6月至2013年8月期间接受了transverse sacral resections，排除了接受hemipelvectomy或hemisacrectomy的患者。

2. 骶骨脊索瘤非常容易复发，因此在评估生活质量时纳入骶骨脊索瘤患者非常重要。74例患者的病理类型分布：

   病理类型	例数	占比
   腺癌(adenocarcinoma)	9	12％
   骨巨细胞瘤	3	4％
   软骨肉瘤	3	4％
   骨肉瘤	2	3％
   脊索瘤(chordoma)	58	78％

   这代表了39％（58/149）的患者为骶骨脊索瘤，在此期间接受了transverse sacral resections。

3. 2000年6月至2013年8月期间接受手术的27例（18％）患者死亡，未纳入本研究。

4. 在2012年2月至2014年10月期间，122例活着的患者中有38例（31％）因为他们处于不同的随访时间表或他们已将图像直接发送给经治医生而未在诊所进行检查。

5. 在诊所接受检查的患者中：

   • 20例（16％）失访。6名（5％）患者进行了不到6个月的随访或未完成所有主要结局指标的随访。

6. 预期能够恢复胃肠和膀胱功能及其独立行走的能力的患者，通常在术后6个月内可以恢复，并在此后保持稳定，没有太大的变化。

7. 切除手术和完成随访调查之间的中位时间为59个月（范围为6-255个月）。

   • 每种类型肿瘤的切除目标是获得阴性边缘。
   • 通常这是通过在有或没有辅助放疗的情况下在肿瘤边界外1cm截骨来实现的。
   • 神经根切除由肿瘤位置决定。

（一）患者

1. 回顾手术记录，以确定哪些神经根被切除。
   • 有5例患者，两侧之间存在1个神经根的差异。
   • 有1例患者，两侧之间存在2个神经根的差异。
2. 对保留单侧神经根的患者按照保留双侧神经根进行治疗。
   • 该决定是基于先前研究的结果，这些研究表明保留单侧神经根不会影响整体的临床功能。
3. 远端骶骨切除术的患者很少接受结肠造口术治疗。因此，我们排除了远端骶骨切除术的患者中结肠造口术与无结肠造口术的比较（即S3和S4组）。
4. 将来自高位骶骨切除术的患者（即L5，S1和S2）的所有数据合并，并根据在随访完成时存在结肠造口术分成两组：

   • 结肠造口术（N = 18）

   • 无结肠造口术（N = 28）

     

（二）结局变量

1. 本调查中使用的调查问卷基于2012年在美国明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所举行的会议期间达成的共识。所有调查均由患者自行完成。
2. 本研究使用的调查主要包括来自美国国立卫生研究院患者报告结果测量信息系统（Patient Reported Outcome Measurement Information System,PROMIS）的调查问卷。
3. 使用的PROMIS问卷是整体项目简表(the Global Item Short Form)，分为：
   • 心理和身体健康领域（N = 74）
   • 疼痛强度简表3a（N = 71）
   • 疼痛干扰简表6b（N = 71）
   • 性功能概况v1.0-男性和女性（N = 70）
     • 满意度(satisfaction)（N = 20）
     • 兴趣(interest)（N = 70）
     • 勃起(erection)（N = 21）
     • 润滑(lubrication)（N = 5）
     • 阴道不适(vaginal discomfort)（N = 5）
     • 性高潮(orgasm)（N = 35）
       • 除了兴趣interest领域以外，其他所有选项都有“在过去30天内没有尝试过...”作为选项之一。
       • 这个特定的回答选项会使领域无法计算分数。
4. 唯一的非PROMIS调查问卷是改良梗阻-排便评分（Modified Obstruction-Defecation Score,MODS）（N = 49）。
5. 若患者完成多次调查则选择日期最近的一次调查数据用于分析。未收集这些患者的术前数据。
6. 通过REDCap（Vanderbilt University，Nashville，TN，USA）收集随访期间的数据，并使用评估中心（https：// www.mempagecenter.net）收集通过邮件联系的患者资料。
   • REDCap和评估中心(Assessment Centre)是在线数据收集工具，使研究人员能够创建针对特定研究的调查，从而能在线安全地获取研究参与者的数据。
7. 使用公开可用的评分手册对PROMIS问卷进行评分并转换为T评分。根据PROMIS指南处理缺失的分数(每个问卷都有所不同)。
   • 较高的T分数表示正在测量的度量较大，如更高的疼痛干扰分数意味着更多的疼痛干扰。
   • PROMIS T评分被标准化并校准到美国普通人群。这能够将收集的数据与普通美国人群的平均得分进行比较（其被标准化为T评分为50，SD为10）。
   • 性高潮领域没有T分数，因此无法与普通美国人群进行比较。
8. 相反，通过对各个领域的分数求和来计算初始分数(raw score)。
9. 类似地，通过对所有八个项目的得分求和来对MODS进行评分。
10. 为了提高患者报告结果(patient-reported outcomes)的可解释性，重要的是要知道哪些差异大到足以对患者的治疗或护理产生影响。
    • 这由最小临床重要性差异（minimal clinically importance difference,MCID）确定。
    • 需要进行大量的研究来确定MCID。
    • 遗憾的是，这些特定的工具还没有完成。

（三）统计学方法

1. 使用Mann-Whitney U检验比较两组。
2. 使用Kruskal-Wallis检验，检测两组以上的差异。
3. 如果检测到差异，则使用Dunn’s test进行多重成对比较(multiple pairwise comparison)。
4. 使用Benjamin-Hochberg方法控制错误发现率(false discovery rate)。
   • 我们接受10％的错误发现率，这转化为当q<0.10时成对比较有显著的统计学意义。
   • 该方法确保不会过度分析数据。最近的研究表明，纠正错误发现率是控制多重比较的更有效方法，并为得出有关统计显著性的结论提供了坚实的基础。
   • 错误发现率控制是一个有吸引力的替代方案的原因是它明确地控制了显著结论(significant results)中的检测结论(test conclusions)的错误率(error rate)。
5. The exact sign test用于比较每组患者分值的中位数与普通美国人群的标准化平均分数。
6. 对于结肠造口术与无结肠造口术比较，进行了事后功效分析(post hoc power analysis)，其中α设置为0.05，以确定在下列各方面获得功效：
   • 心理健康(power: 0.05, delta: 0.60)
   • 身体健康(power: 0.16, delta: 2.3)
   • 疼痛干扰(power: 0.05, delta: 0.30)
7. 为了达到0.80的功效，假设具有相似的delta和变异性，我们需要大样本量来检测差异：
   • 心理健康（7792名患者）
   • 身体健康（328名患者）
   • 疼痛干扰（18,155名患者）
8. 根据目前的样本量，我们会发现差异的条件：
   • 心理健康状态的delta超过8.3
   • 身体健康状况的delta超过6.5
   • 疼痛干扰的delta超过8.3时

三、结果

（一）研究队列与骶骨脊索瘤队列的比较

1. 我们将来自我们研究队列的人口统计学数据与来自三个机构的所有骶骨脊索瘤患者进行了比较。
   • 年龄方面
     • total: 57
       • SD: ± 15
     • study: 57
       • SD: ± 16
     • p = 0.888
   • 性别
     • total male: 68%
     • study male: 72%
     • p = 0.999
   • 肿瘤体积(以毫升计)
     • total: 511
       • SD: ± 1307
     • study: 380
       • SD: ± 829
     • p = 0.416

（二）不同神经根水平的身心健康

我们的主要结局指标是PROMIS整体调查问卷的心理健康领域和身体健康领域。

1. 心理健康领域(L5/S1/S2均显著低于S3/S4，且5组与美国普通人群相比无差别)

   • 成对亚组比较显示，没有保留骶神经根的患者（median = 46, IQR = 39–53）心理健康评分显著低于保留至S3神经根的患者（median = 53, IQR = 48–63, p = 0.094）和保留至S4神经根的患者(median = 56, IQR = 46–63, p = 0.053)。
   • 保留至S1神经根的患者心理健康评分(median = 46, IQR = 44–59)显著低于保留至S4神经根的患者(median = 56, IQR = 46–63, p = 0.053)。
   • 保留至S2神经根的患者心理健康评分(median = 44, IQR = 41–51)显著低于保留至S3神经根的患者（median = 53, IQR = 48–63, p = 0.094）和保留至S4神经根的患者(median = 56, IQR = 46–63, p = 0.053)。
   • 与美国普通人群相比(mean = 50, SD = 10)，没有一组具有不同的心理健康状况。

2. 身体健康领域(L5/S1/S2均显著低于S3/S4，L5/S1低于美国普通人群，S1最低，S4最高)

   • 保留至S1神经根的患者的身体健康评分最低(median = 42, IQR = 37–48) ，保留至S4神经根的患者的身体健康评分最高(median = 54, IQR = 51–62)。

   • 我们的分析发现，保留神经根较少的患者中，身体健康状况越差，各组之间存在差异。

   • 亚组分析显示，没有保留骶神经根的患者(median = 44, IQR = 37-48) 的身体健康评分低于保留至S3神经根的患者(median = 47, IQR = 45–54, p = 0.024)，也低于保留至S4神经根的患者(median = 54, IQR = 51–62, p = 0.068)。

   • 保留至S1神经根的患者(median = 42, IQR = 37–48) 的身体健康评分低于保留至S3神经根 (median = 47, IQR = 45–54, p = 0.0081) 和S4神经根(median = 54, IQR = 51–62, p = 0.0045)的患者。

   • 保留至S2神经根的患者 (median = 42, IQR = 40–51) 的身体健康评分低于保留至S3神经根 (median = 47, IQR = 45–54, p = 0.043) 和S4神经根 (median = 54, IQR = 51–62, q= 0.0095)的患者。

   • 没有保留骶神经根的患者和保留至S1神经根的患者，身体健康评分低于普通美国人群 (mean = 50, SD = 10)。

     

（三）不同神经根水平的疼痛评分

1. 在疼痛干扰评分(Fig. 2; p = 0.653) 或疼痛强度评分(Fig. 2; p = 0.286)方面，组间没有检测到差异。

2. 我们的患者样本与美国普通人群之间存在差异(mean = 50, SD = 10)。

3. 保留至S3神经根的患者疼痛强度评分低于 (median = 45, IQR = 41–49, p = 0.012)，美国普通人群的评分 (mean = 50, SD = 10)(Fig. 2)。

   

（四）不同神经根水平的胃肠和性功能评分

1. 两组间改良梗阻-排便评分无差异。

2. 两组间下列方面没有差异：

   • 满意度(satisfaction)（N = 20）
   • 兴趣(interest)（N = 70）
   • 勃起(erection)（N = 21）
   • 润滑(lubrication)（N = 5）
   • 阴道不适(lubrication)（N = 5）

3. 就性高潮(orgasm)而言，各组之间存在差异（p = 0.033）。

   

（五）伴或不伴有结肠造口术的患者

1. 根据可获得的数据，我们发现两组在心理健康，身体健康或疼痛干扰方面没有差异(Table 3)，但均显著低于美国普通人群。

2. 然而，如前所述，这些比较的统计效力(statistical power)非常低。

   

四、讨论

（一）局限性

1. 首先，由于多种原因，我们无法对所有符合条件的患者进行调查。
   • 主要原因是在研究期间没有在诊所看到病人。这并不直接暗示这些患者的健康状况。可能是患者处于不同的随访时间表，或者患者直接把影像资料发送给了经治医生。
   • 我们能够从三个机构合计调查48％的骶骨脊索瘤患者。为了检测这是否是一个有代表性的样本，我们将我们样本的人口统计学数据与所有骶骨脊索瘤患者进行了比较，发现在年龄，性别或肿瘤体积方面没有差异。
2. 其次，我们没有收集患者术前的心理健康，身体健康，疼痛，性功能和胃肠功能的数据。
   • 因此，骶骨肿瘤手术对患者生活质量的实际后果的比较很难（如果不是不可能的话）进行衡量。
   • 例如，一些患者在手术前可能表现出较差的生活质量，若仅在术后衡量其生活质量，就可能会导致错误的评分。
   • 此外，患者也可能具有较高的术前生活质量，在这种情况下，类似的手术可能会产生更大的影响。
   • 尽管假设这些差异在每个组中都存在，但各组之间的比较是一种有效的方法。
3. 我们的患者没有在统一的随访时间内完成调查。
   • 在本研究中最少6个月的随访后，患者的健康状况仍可能发生变化。
   • 这6个月的时间间隔基于之前的研究，表明大多数患者在6个月后恢复良好的运动，胃肠功能和膀胱功能。
   • 我们之所以选择6个月，是因为我们认为此时神经功能损伤通常是稳定的，并且此时患者通常已从手术中恢复过来。
   • 考虑到我们随访的平均值为59个月，因此潜在的混杂效应该是最小的。
   • 我们将接受高位骶骨切除术的患者根据随访时间分为两组，未发现两组之间的差异。
     • 一组随访不到1年（6例）
       • median mental health: 40.0
       • IQR: 39–46
     • 一组随访超过2年以上（30例）
       • median physical health: 37.4
       • IQR: 37–37
4. 我们使用的问卷没有具体涉及某些方面，例如膀胱功能。我们目前正在收集患者和专家认为是生活质量调查中应该解决的重要方面的定性数据。
5. 此外，并非所有患者都完成了所有问卷中的所有问题，因此，无法计算某些分数。
   • 虽然这些数字对疼痛干扰评分（4个无评分，5％）和疼痛强度评分（4个无评分，5％）而言较小，但对MODS评分而言则较大（25个评分缺失，34％），且大幅减少的样本量使分析的效力降低。
6. 最后，可能并非所有统计学上显著的差异都具有临床重要性。
   • 我们发现基于神经根切除水平的心理健康存在差异。因为我们没有将患者分为高位和低位骶骨切除，所以L5组和S4组之间的差异似乎是非常明显的。
   • 还观察到S2组和S3组之间的心理健康相对大幅下降。当牺牲S3神经根时，会导致精神健康水平的降低。
   • 不幸的是，没有MCID值来确定这种差异是否具有临床重要性，尽管我们怀疑这种大小的差异 (Fig. 1) 在临床上很重要。
   • 对于身体健康评分也发现了类似的结果，这些结果表明，牺牲S3神经根会降低患者的身体健康。

（二）结论分析

1. 我们发现，比较基于骶神经根被牺牲的患者自我报道的结果时：
   • 当双侧S3神经根以下被牺牲时，患者的精神和身体健康显著降低。
   • 当牺牲双侧S2以下的神经根时，发生性高潮的能力显著下降。
2. 在高位骶骨切除术的患者中，有或没有结肠造口术的患者在心理健康，身体健康和疼痛干扰方面没有差异。
3. 从生理学角度进行的一些研究表明，S3神经根的保留对于保持肠道，膀胱和性功能的正常是必需的。
   • 这可以解释S3被牺牲时对身心健康的影响。
   • 这并没有解释为什么我们发现L5和S1组之间没有差异，因为保留S1神经根对维持下肢功能至关重要。
   • 这可以通过以下概念来解释：患者报告的结果始终是患者自己的感知。因此，关于身体功能(physical function)的问题中的“常规活动”对于那些在几年前失去走动能力的患者来说可能意味着一些非常不同的事情，而那些仍然可以活动的患者来说可能显得较为平常。
4. 为了测量疼痛，我们使用了PROMIS疼痛干扰和疼痛强度，分别评估疼痛对患者生活相关方面的影响和患者疼痛的程度。
   • 先前的研究中并未经常描述疼痛。
   • 但我们的研究结果表明，与普通美国人群相比，保留神经根较少的组（即L5，S1和S2）在其生活相关方面产生了更多的疼痛导致的后果。
   • 除S3组外，我们的研究组与普通美国人群之间在疼痛程度（疼痛强度评分）方面没有差异。
   • S3组报告的疼痛程度低于普通美国人群。
5. 疼痛强度包括三个问题，即：
   • 患者在过去7天内的平均疼痛程度和最严重疼痛程度。
   • 患者目前的疼痛程度。
6. 缺乏差异的解释可能是：
   • 本研究中相当长的平均随访时间（52个月）。
   • 可能是因为这些患者在手术前接受过宣教并且多年来一直生活在疼痛中，与普通美国人群相比，他们对疼痛的感受不同。
   • 这可以解释为什么我们确实看到疼痛强度评分降低到甚至比普通美国人群更好的分数。
7. 有趣的是，疼痛干扰评分确实因较高的切除水平而有所不同。
   • 这可能意味着患者不再感受到剧烈的疼痛，而是在日常生活中感受到更多的麻烦。

（三）调查问卷的妥善性

1. 我们没有分析调查问卷对这一特定患者人群的适当性。
2. 似乎疼痛干扰问卷纳入更多与患者组相关的问题。
3. 性功能问卷有六个领域，其中五个可以通过选择上个月内缺乏性交来选择退出。
   • 这使每个领域的应答很少，特别是女性特定的领域。
   • 当保留的神经根越多，选择此选项的患者越少。
   • 可能性功能较差的患者发现这些问题太过面对，并选择退出。
   • 并非所有组都具有达到性高潮的相同能力。早期的研究表明，保留S2对于保持达到性高潮的能力是必要的。这支持了我们的研究结果。
   • 当S2被牺牲时，达到性高潮的能力下降。
   • 虽然高潮评分不是标准化的，因此无法与普通美国人群进行比较，但比较研究组之间的原始评分仍然是有效的。
4. 用于评估肠道功能的问卷（即MODS）仅涉及排便和梗阻。
   • 虽然保留的神经根越多，梗阻症状越少。但由于每组内的变异性很大，我们没有发现统计学差异。
   • 我们不认为这份问卷涵盖了肠道功能的所有方面，这将在目前骶骨肿瘤调查问卷的重新开发中得到解决。

（四）临床应用价值

1. 我们的数据证实了先前的研究，即S3神经根在保存功能方面的重要性。
   • 当根据肿瘤的位置需要切除S3神经根时，应该与患者进行术前讨论，讨论其对身体和精神功能的潜在影响。
   • 至少可以讨论如何应对对患者身心功能的预期压力。
2. 由于疼痛是癌症患者自然而然关注的问题之一，因此本文提供的数据应纳入术前讨论。
   • 接受低位骶骨切除术的患者可以被告知疼痛通常不是手术的长期后果。
   • 接受高位骶骨切除术的患者更容易出现干扰其生活的疼痛。
3. 这些患者可能会受益于关于应对机制的术前讨论，也许可以看到临床医生在手术前接受过疼痛心理学和疼痛管理方面的培训。
4. 此外，这里提供的数据可以作为与疼痛临床医生(pain clinicians)就未来减轻疼痛的策略进一步讨论的基础。例如，将鞘内止痛泵放置在手术区域之外。
5. 我们的数据还显示，尽管样本有限，但使用结肠造口术可能无法改善整体生活质量。
   • 显然，结肠造口术有一些优点，例如手术切口的污染减少。
   • 然而，大多数患者似乎需要适应结肠造口术，并且使用结肠造口术不会改善整体生活质量。

说明：
1. 翻译自Ahmer Ghori,Hai V Le,Heeren Makanji,et al.Posterior Fixation Techniques in the Subaxial Cervical Spine.Cureus,2015,7(10):e338.

一、摘要

1. 本文回顾了四种后路固定技术稳定下颈椎（subaxial cervical spine）的历史背景，适应症，技术和并发症。
2. 具体而言，posterior wiring，椎板螺钉固定(laminar screw fixation)，侧块固定(lateral mass fixation)和椎弓根螺钉固定是下颈椎手术固定的常用方法。
3. 虽然现在很少使用wiring和椎板螺钉固定，但侧块和椎弓根螺钉固定在技术上具有挑战性，并且如果操作不当则存在显著并发症的风险。
4. 如果对解剖结构有一个全面的了解，并且对骨结构进行严格的术前评估，那么侧块和椎弓根螺钉固定提供了一种安全可靠的下颈椎固定方法。

二、前言和背景

1. 对于任何病因（如创伤，感染，原发性或转移性恶性肿瘤，减压性椎板切除术）导致的颈椎不稳，都可以进行下颈椎的后路固定。
2. 通常采用多节段前路减压融合术来增强下颈椎的稳定性。

三、综述

（一）Wiring

介绍

1. 历史上，后路颈椎wiring曾经在稳定颈椎方面发挥了重要作用。
2. Hadra于1891年首次在Pott病中引入棘突wiring，Rogers在1942年详细描述了颈椎棘突间wiring技术。
3. Rogers的技术后来由Abdu and Bohlman (triple-wiring), Whitehill等, Benzel and Kesterson, and Murphy and Southwick进行进一步的发展和改进。
4. 尽管wiring恢复了后张力带结构posterior tension band construct，但它不能对抗伸展，旋转或侧弯(extension, rotation, or lateral bending)。
5. 自从将钢板和螺钉引入融合和内固定后，如今的颈椎后路wiring在固定下颈椎方面的作用非常有限，通常只用于补救手术或作为其他固定装置的辅助。

适应证

1. 后路颈椎wiring需要保留后方的骨环bony ring（即椎板、小关节或棘突）。
2. 已经证明，椎板下wiring对于颈椎外伤患者，费用较节省，神经系统并发症的风险较低。
3. 由于后张力带可以稳定屈曲运动，因此可以用于flexion-distraction injury伴小关节半脱位或脱位。
4. 此外，还可以用于增强颈椎的前路固定。
5. 最后，单一的wiring通常仅限于一个节段的病变。

禁忌症

1. 任何损害后方骨结构（即椎板，小关节或棘突）完整性的创伤或病理过程都是颈后路wiring的禁忌症。
2. wiring仅提供抗弯曲的能力(resistance against flexion)，因此必须采用额外的固定技术来提供伸展extension，旋转rotation和侧弯lateral bending的稳定性。
3. Tension band wiring在骨质疏松的患者中存在固定失败的风险。
4. 通常，当前柱或中柱不稳时，单一的后路固定是相对禁忌的。

技术

1. 我们将回顾初始的Rogers’ interspinous wiring technique及其改进之一，Abdu's triple-wiring technique，该技术已被证明可以提供更高的生物力学稳定性。

2. 在Rogers的棘突间技术中，在上棘突和下棘突的基部的侧面钻孔。不锈钢，钛丝或钢缆以八字形图案穿过钻孔。最后，使用tensioner拧紧wire(Figure1)。

   

3. 在Abdu’s triple-wiring中，wire首先根据Rogers的技术在张力下将其固定。

4. 随后，第二根wire穿过上方的钻孔并环绕上方的棘突。类似地，第三根wire穿过下方的钻孔并环绕下方的棘突。

5. 然后将后面两根wire穿过两块自体移植骨支柱（放置在棘突的两侧）上钻出的相应孔洞，然后在张力下固定这些wire（Figure2）。

   

并发症

1. wire pullout，脊髓损伤，wire放置错误导致的出口神经损伤。幸运的是，这些并发症很少见。
2. 在facet wiring中过度拧紧wire可导致撕脱性骨折avulsion fractures。
3. 椎板下Sublaminar wiring从未用于下颈椎，因为与C1/C2水平的椎管相比，其椎管普遍较小。这对患有退行性或先天性颈椎管狭窄的患者来说更成问题。
4. 如果骨骼质量较差或者术后制动不足，导致内固定失败则是其他并发症。
5. 最后，与其他内固定技术一样，颈椎的后路wiring可以观察到骨不连(nonunion)，畸形愈合(malunion)或内固定感染(hardware infection)

如何避免并发症

1. 与其他任何手术一样，全面细致的术前计划对于研究解剖结构和评估解剖变异是非常必要的，以便相应地规划手术。
2. 前柱或中柱不稳定的患者需要额外的前路融合和内固定。
3. 对于椎管狭窄或神经孔狭窄的患者，应避免使用椎板下wiring。
4. 在wire通过期间避免扭结(kinking)，以防止stress riser，这可能会导致断线(wire breakage)的发生的。
5. 应使用tensioner依次拧紧张力(tension)，以避免松动和过紧。
6. 在棘突基底部钻孔时，应尽量避免钻得太深，并使钻头横向（水平）倾斜以避免侵犯硬膜外隙。

（二）椎板螺钉固定

介绍

1. 通常，经椎板螺钉固定更多地应用在寰枢椎和胸腰椎中。
2. 但在下颈椎行经椎板螺钉固定仍然是一种罕见的做法，并且仅在特定的情况下使用。
3. 因此，文献报道在这个主题上非常有限。
4. 在最近发表的两项模拟研究中，评估了经椎板螺钉固定在下颈椎的可行性，作者得出结论：
   • C7具有较高的单侧螺钉置入成功率（3.5 mm螺钉为100％，4.0 mm螺钉为91.7％）和中等的双侧螺钉置入成功率（3.5 mm螺钉为90%，4.0 mm螺钉为68.8％）。
   • 在C3-C6，则成功率要低得多。
   • C7椎板螺钉置入的可行性主要是由于其较大的椎板尺寸。
5. 临床上，椎板螺钉固定取得了显著的效果，并发症的发生率较低。
6. 报道的主要并发症是椎板背侧断裂。
7. 然而，需要更大样本量的进一步研究来评估经椎板螺钉固定在下颈椎中的临床可行性。

适应证

1. 在侧块deficient或在尝试侧块置钉失败后，可以使用椎板螺钉。
2. 与C3-C6水平相比，椎板螺钉在C7时似乎具有更好的生物力学。
3. 与任何后路固定技术一样，经椎板螺钉固定需要完整的后部结构，特别是在固定的节段，需要有完整的椎板。

禁忌症

1. 任何导致椎板缺损的创伤或病理过程都是椎板螺钉固定的禁忌症（例如，椎板切除术后畸形）。
2. 与任何后路固定技术一样，单一的经椎板螺钉固定不足以在涉及前柱和/或中柱的情况下恢复稳定性。

技术

1. 我们将回顾Hong, et al.和Jang, et al.在2008年和2010年描述的C7螺钉置钉技术(Figure 3)。

2. 行术前横断面的CT图像，以测量经椎板螺钉长度(translaminar screw length)以及螺钉轨迹的角度和路径(trajectory angle and path)。

3. 螺钉的长度估计为从对侧棘突和椎板交界处(spinolaminar junction)到同侧椎板和侧块交界处(lamina/lateral mass junction)的长度。

4. 在棘突和椎板交界处(spinolaminar junction)使用高速钻头创建开口。将手钻钻入到预计的深度来创建螺钉的轨迹。

5. 用测深(depth gauge)来检查螺钉的长度（通常在20-30mm之间），确保椎板的皮质骨没有被侵犯。

6. 最后，拧紧并固定适当长度的3.5或4.0毫米的螺钉。

7. 如果在椎板的两侧放置椎板螺钉，则螺钉的进钉点在棘突（spinolaminar junction）基底部交错排列，这样两个螺钉在置入过程中不会发生碰撞。

   

并发症

1. 包括椎板的皮质破坏和小关节的侵犯。椎板内侧皮质的破坏可导致脊髓损伤和硬膜囊的穿透。
2. 此外，还有螺钉松动和内固定失败。

如何避免并发症

1. 虽然理论上，经椎板置钉对椎动脉的损伤较低，但长钻头或长螺钉可能会损伤外侧的结构，包括椎动脉。
2. 术前CT应保证测量椎板的大小并估计螺钉的长度，以确保有足够的bone stock和椎板直径，从而达到最佳的置钉效果。
3. 术中透视可以帮助确定置钉的理想轨迹，以防止骨皮质的穿透。

（三）侧块固定

介绍

1. 侧块螺钉固定被广泛认为是实现下颈椎后路固定的主要技术。
2. Roy-Camille于1964年首次将侧块螺钉引入颈椎的后路固定。这种固定技术随后由Louis和Magerl，以及Anderson和Ebraheim进行推广。
3. 在解剖学上，侧块或关节块(articular mass)由上下关节面组成。
4. 侧块位于椎板的前外侧。利用侧块行后路固定提供了极高的融合率，文献报道的范围在85-100％之间。

适应证

1. 侧块螺钉固定为下颈椎不稳的患者提供了坚强的后路固定，其广泛应用于：
   • 颈椎创伤
   • 感染（即骨髓炎）
   • 肿瘤
   • 退变
   • 前路融合失败
2. 与椎弓根螺钉固定或椎板螺钉/sublaminar wiring相比，侧块螺钉提供了相当或更高的稳定性，并且对于椎弓根或椎板缺损的患者是有效的一种选择。

禁忌症

1. 由于侧块螺钉需要侧块保持完整，因此任何损害侧块完整性的创伤或病理过程都是这种固定技术的禁忌症。
2. 在严重不稳定的情况下，侧块螺钉可能无法提供足够的稳定性。因此，后路固定可能还必须依靠前方稳定的支撑，需要患者行额外的手术。
3. 在某些创伤患者，脊柱关节病(spondyloarthropathies)，骨质疏松，转移性肿瘤和翻修手术中，后方结构可能被粉碎或缺失，因此无法行侧块螺钉固定。上述情况突出了侧块螺钉的局限性，在这些情况下，椎弓根螺钉可能是有用的。

技术

1. 我们将描述两种常用的侧块质量螺钉放置技术，Roy-Camille技术和Magerl技术，它们在进钉点和螺钉轨迹方面有所不同。

   

2. Roy-Camille技术的进钉点是侧块的中点。

   • 当从后方进行观察时，侧块是矩形的。
   • 可以在中线处绘制连接上下关节突关节的垂线。
   • 绘制侧块的上下平分线。
   • 这两条线的交点是Roy-Camille技术的理想进钉点。
   • 使用2mm的钻头钻出进钉点，垂直于侧块的后壁，并且在矢状面上的外展角为10°。
   • 接下来，用3.5毫米的tap开路，并且可以插入探针以确认侧块的外壁未被侵犯。
   • 插入测深以测量螺钉长度并置入合适尺寸的螺钉。
   • Roy-Camille的螺钉长度通常为14 mm。
   • Roy-Camille的技术具有较低的神经根损伤的风险。

3. 使用Magerl的技术，首先确定侧块的中心，这是上述Roy-Camille技术的进钉点。

   • Magerl的进钉点距离Roy-Camille的进钉点靠内侧和头端1mm。
   • 该轨迹的前倾角(anterosuperiorly)为45-60°（与覆盖在其上方的小关节平行），与矢状面的外展角为25°。
   • Magerl的螺钉长度为18 mm。
   • Magerl的技术具有较低的小关节侵犯的风险。

并发症

1. 侧块螺钉的错位会导致脊髓，椎动脉（极为罕见），脊神经和小关节损伤。
2. 由于侧块螺钉的轨迹远离脊髓，因此其在理论上具有较低的脊髓损伤的风险。
3. 置入长螺钉会导致侧块的腹侧皮质受到侵犯，从而导致神经系统的损伤。
4. 瞄准前内侧而不是前外侧的螺钉可导致横突孔的穿透，从而使椎动脉处于危险之中。其他常见的并发症包括螺丝松动和拔出。
5. 虽然这些并发症是可能的，但侧块螺钉具有极好的安全性：两项研究（使用2,687侧块螺钉），未发现因侧块螺钉导致的椎动脉，出口神经或脊髓损伤。

如何避免并发症

1. 通过术前的前后位（AP）和侧位X线片以确定感兴趣的节段并理解其解剖结构。
2. 建议将计算机断层扫描（CT）成像用于术前计划。
3. 术中透视用于识别理想的进钉点并在置钉期间引导螺钉的轨迹。
4. 如果患者在随访时出现症状，建议使用X线平片和CT，以确定螺钉松动或失败。
5. 通常需要MRI来确定过度穿透的侧块螺钉是否已经损伤出口的脊神经。
6. 椎动脉位于横突孔内，侧块的内前方。
7. 在"up and out" 方向上，向外侧引导螺钉从而避免椎动脉的损伤。

（四）椎弓根螺钉固定

介绍

1. 椎弓根螺钉是胸椎和腰椎的标准固定方法，但在颈椎中并不经常使用，因为在技术上难度较大：
   • 颈椎椎弓根直径小
   • high medial angulation
2. 椎弓根从C2到尾端变得越来越小，在C3-C4附近最窄，75％的C3-C4椎弓根平均直径小于4 mm。尸体研究表明，椎弓根螺钉置入的穿孔率很高。
3. 此外，侧壁是椎弓根中最薄的结构，使得螺钉穿透椎动脉的风险较高。
4. 椎弓根的内侧角度(medial angulation of pedicles)在下颈椎中增加。
5. 因此，为了匹配椎弓根螺钉的轨迹，需要向外侧显露。通常，不可能牵开颈后部的肌肉组织以获得充分的显露。

适应证

1. 鉴于侧块螺钉在严重不稳的情况下，其拔出强度较低，可能无法提供足够的稳定性。因此，可能必须通过腹侧的稳定来支持后路固定，从而使患者接受额外的手术。
2. 在某些创伤患者，脊柱关节病(spondyloarthropathies)，骨质疏松，转移性肿瘤和翻修手术中，后方结构可能被粉碎或缺失，因此无法行侧块螺钉固定。上述情况突出了侧块螺钉的局限性，在这些情况下，椎弓根螺钉可能是有用的。
3. 一些生物力学研究表明，与侧块螺钉相比，椎弓根螺钉提供了更好的固定。他们在两项研究中的相对拔出强度为1214 N vs. 332 N，677 N vs. 355 N。
4. 在反复负载(cyclic loading)下，发现椎弓根螺钉往往由于椎弓根骨折而失败，而不是因为螺钉拔出。而侧块螺钉由于固定不良而倾向于松动和拔出。
5. 椎弓根螺钉导致始终如一的高融合率，并且已经在各种具有挑战性的情况中得到证实：
   • 脊柱关节病/炎性关节病/转移性肿瘤
   • 创伤
   • 侧块大小不够
   • 矫正脊柱后凸畸形
   • 为枕颈部或颈胸段提供坚强的内固定

技术

1. Abumi等人在1994年首先描述了椎弓根螺钉置入技术。进钉点位于侧块中点的外侧1mm处，靠近上关节突的颅端(Figure 5)。

   

2. 使用高速磨钻用于去除进钉点的皮质从而暴露椎弓根管(pedicle canal)。

3. 然后在侧位图像增强器的帮助下将小的椎弓根探针置入管道canal中。

4. 在透视引导下对椎弓根开路，最后置入适当尺寸的螺钉(Figure 6)。

5. 放置椎弓根螺钉时，重要的是要考虑椎弓根的三维位置。medial to lateral pedicle angulation是可变的并且通常由术前影像学检查确定。

6. 通常，该角度在C2处最小然后向尾端逐渐增加。Abumi等人指出，他们的大多数螺钉在水平面上与横突的的角度为25°到45°。

7. Figure 7显示了椎弓根螺钉在下颈椎横断面的轨迹。

8. 椎弓根的颅尾角度高于C2-C3处的椎体终板，平行于C3-C4处的椎体终板，在C5-C6处低于椎体终板。

9. 自从Abumi在1994年的初步描述以来，已经描述了几种不同的技术。它们在选择进钉点上有所不同，包括使用的表面标志，是否进行椎板切除术以探查椎弓根边界，以及是否使用计算机导航。

并发症

1. 鉴于椎弓根直径小，high medial to lateral angulation，外侧皮质较薄，这是一项技术要求较高的手术。并发症可大致分为椎动脉、脊髓或出口神经的损伤。

2. 椎弓根外壁穿孔会导致横突孔的侵犯以及潜在的椎动脉损伤（Figure 8）。

   

3. 椎弓根内壁穿孔会侵犯椎管并导致硬脑膜撕裂或脊髓损伤。

   

4. 椎弓根上下壁的突破会侵犯神经孔并可能导致神经损伤。

5. 在文献中有五项研究分析了下颈椎椎弓根螺钉固定的并发症。螺钉穿孔率从6.7％到30％不等，大多数情况下都会破坏椎弓根的外壁。

6. 螺钉位置异常的最常见危险因素是手术节段：在一项研究中，C6有91％的螺钉正确放置，而C4只有48％。这一发现可通过C3-C5椎弓根较小和high horizontal angulation来解释。

7. 尽管螺钉置入导致椎弓根穿孔率相对较高，但神经血管损伤的发生率相对较低。

   • 在上述五项研究的350名患者中，只有2名患者有椎动脉损伤，5名患者有神经根损伤，没有患者有脊髓损伤。
   • 椎动脉损伤的患者均未导致脑缺血或其他神经功能障碍。

8. 大多数神经损伤会导致暂时性神经功能障碍，随着时间的推移，保守治疗可以解决这一问题。只有少数神经损伤的病例需要椎弓根螺钉的翻修。

9. 平均而言，椎动脉仅占横突孔的35％。此外，从椎动脉到椎弓根外侧壁的距离从C2到C7逐渐增大。

10. 预测椎动脉损伤的椎弓根破壁的临界值尚未确定。在颈椎中，神经占据神经孔的下半部分，并且它们以与冠状面45°和与矢状面10°的角度从神经孔出来。

11. 靠上置钉比靠下置钉更容易引起神经损伤。椎弓根内侧壁最厚，距离硬膜囊2.4-3.1 mm，这可以解释为什么没有报告下颈椎弓根螺钉置入导致脊髓损伤的病例

如何避免并发症

1. 通常，当椎弓根直径小于4 mm时，椎弓根螺钉是不安全的。
2. 因此，应该进行术前CT扫描以确保椎弓根足够大以便进行内固定
3. 通过术前CTA可获得椎动脉在横突孔内的占据情况。
   • 若CTA显示椎动脉弯弯曲曲且占据横突孔内较大的空间，或侵袭椎弓根壁。在这种情况下，应避免使用椎弓根螺钉。

说明：
1. 肖建如,贾连顺,廖建春等.原发性寰椎肿瘤的临床特点与手术治疗.颈腰痛杂志,2002,23(3): 199-201.

一、前言

寰椎部位深在，因寰椎肿瘤大多发生在侧块和前弓，其邻近解剖结构特殊和复杂，手术难度及风险极大，术后复发率高。我院自1985年1月至2000年11月收治寰椎原发性肿瘤8例，现就其临床特点、手术方法及其疗效报道如下。

二、临床资料

（一）一般资料

1. 本组8患者中，男6例，女2例，年龄24~57岁，平均年龄33.5岁。
2. 肿瘤部位(合并寰枢椎关节不稳7例)：
   • 肿瘤病灶局限于寰椎一侧侧块2例
   • 侵及前弓2例
   • 侵及后弓1例
   • 侵及前后弓3例
3. 肿瘤性质
   • 骨母细胞瘤3例
   • 脊索瘤2例
   • 骨巨细胞瘤1例
   • 血管内皮细胞瘤1例
   • 恶性神经纤维瘤1例

（二）临床表现

1. 8例均出现单纯枕颈部疼痛或不适、头颈歪斜、头颈部旋转活动受限，2例同时伴有单侧上肢麻木或疼痛。
2. 患侧肢体肌力Ⅳ级1例，Ⅴ级6例。
3. 单侧Hoffmann’s征阳性1例，肱二头肌或肱三头肌反射活跃1例。
4. 病史为2-13月，大多数患者起病按落枕或颈椎病治疗。

（三）诊断

1. 根据病史、体格检查、影像学和病理检查可以明确诊断。
2. 颈椎张口位X线：
   • 7例寰椎侧块与齿状突间距不对称
   • 2例侧块溶骨性改变
3. 侧位X线：
   • 1例后弓溶骨性破坏
   • 3例AO间距（寰椎前弓后缘与齿状突之间距离）略增宽
   • 侧块病变往往难以显示
4. CT检查能够显示侧块肿瘤溶骨性和成骨性改变，肿瘤侵犯的部位、范围及椎管的完整性。
5. MRI冠状面和横切面检查能显示侧块的破坏及椎旁软组织的侵及范围，脊髓受压的程度及信号改变，MRI矢状面对局限于侧块的病变难以显示。
6. 术前在CT引导下的肿瘤部位穿刺活检可大致了解肿瘤的性质和病理类型，但并不准确，术后肿瘤组织的石蜡切片和免疫组化是重要的确诊手段。

（四）手术入路及方法

手术方法

1. 经乳突下前外侧入路行寰椎侧块肿瘤切除联合经后路后弓切除、枕颈CD Cervical(Sofamor公司产品)内固定术3例；
2. 经乳突下前外侧入路行寰椎侧块肿瘤切除联合经后路后弓切除、枕颈CD和钛缆(Sofamor公司产品)内固定术1例；
3. 经乳突下前外侧入路行寰椎侧块肿瘤切除和后路枕颈植骨融合术1例；
4. 经口腔入路行寰椎侧块和前弓肿瘤切除后路枕颈植骨融合术2例；
5. 经后外侧入路行后弓和侧块肿瘤切除、枕颈植骨、Cervifix内固定术1例；

手术入路

1. 一次性前后路手术：3例
2. 二次前后路手术：3例
   • 二次手术间隔时间为6-12周

肿瘤切除方式

1. 2例行囊内切除
2. 4例包膜切除
3. 1例广泛切除

术后处理：

1. 常规预防感染
2. 术后头颈胸石膏或颈托固定
3. 术后8-12周接受常规放疗
   • 一个疗程照射剂量为40—50Gy

三、结果

1. 术后随访6个月至10年
2. 7例术后近期疗效较满意，枕颈部疼痛或不适减轻或缓解，感觉及运动功能均有所改善，术前肌力IV级恢复至V级。
3. 1例骨母细胞瘤、1例恶性神经纤维瘤术后1年局部复发，分别于术后20个月和24个月高位瘫痪、全身衰竭死亡。
4. 其余患者尚未见复发，正在进一步随访之中。

四、讨论

1. 寰椎和枢椎构成寰枢椎关节，寰椎一旦遭受肿瘤的侵犯，易导致寰枢椎关节的不稳。其早期临床表现不明显，多以颈部疼痛或不适为主，由于肿瘤直接压迫或继发性寰枢椎不稳易导致上颈髓、神经根、血管的刺激或破坏，严重危及生命。
2. 外科手术治疗仍然是目前主要的治疗手段，其目的：
   • 解除上颈髓、神经根、椎动脉的压迫
   • 切除肿瘤病灶
   • 保持或重建上颈椎椎节的稳定
   • 提高生活质量
3. 然而，由于寰椎肿瘤邻近解剖结构复杂，大多数瘤体血供丰富，手术暴露困难，视野及病灶显示不清，瘤体切除往往达不到肿瘤根治切除的范围，易复发，肿瘤切除和上颈椎稳定性重建具有相当的难度及风险。

（一）临床特点及诊断

1. 患者多为青壮年，大多数患者病史相对较长，发展缓慢；
2. 均出现单纯枕颈部疼痛或不适、头颈歪斜、头颈部旋转活动受限；
3. 大多数患者就诊时无锥体束征等脊髓受压的表现。
   • 个别表现为单侧神经根刺激症
   • 1例伴有单侧上肢麻木或疼痛，患侧肢体肌力IV级，出现单侧肱二头肌或肱三头肌反射活跃，无明显的神经定位体征，易误诊或漏诊；
4. X线拍片往往难以显示侧块病变。
   • CT检查能够显示侧块肿瘤溶骨性和成骨性改变，肿瘤侵犯的部位、范围及椎管的完整性。
   • MRI冠状面和横切面检查能显示侧块的破坏及椎旁软组织的侵及范围，脊髓受压的程度及信号改变，MRI矢状面对局限于侧块的病变难以显示。
5. 病理类型以低度恶性和恶性倾向肿瘤多见，术前在CT引导下的肿瘤部位穿刺活检可大致了解肿瘤的性质和病理类型，但并不十分准确，术后肿瘤组织的石蜡切片和免疫组化是重要的确诊手段。
6. 因此，对于枕颈部疼痛或不适、头颈歪斜、头颈部旋转活动受限经对症处理无效者，应高度怀疑寰椎肿瘤，CT检查对诊断有重要的价值。

（二）寰枢椎肿瘤手术入路和内固定术选择

1. 经乳突下侧前方入路
   • 可清晰地显露寰椎侧块、寰椎和枢椎横突、齿状突、椎动脉
   • 适用于寰椎侧块、寰枢椎横突、齿状突肿瘤的切除，而且不经口腔，手术创伤小，术后护理方便
   • 我们目前提倡该入路，但要注意避免副神经和颈内动脉损伤
2. 经口腔入路
   • 适用于寰椎前弓、侧块、齿状突及枢椎椎体肿瘤切除
   • 口腔入路便于显露寰椎前弓、侧块、齿状突及枢椎椎体结构
   • 但该入路的显露手术视野较小，因部位较深，肿瘤病灶切除及创面止血均较困难
   • 经口腔入路术后口腔护理要求较高，应注意避免切口感染
3. 枕颈后外侧入路
   • 可显露寰椎后弓和侧块后外侧及椎动脉，适合于上述部位肿瘤切除和枕颈部内固定术
4. 前后联合入路
   • 对于大多数寰椎肿瘤患者来说，必须一次性或二次前后联合入路行肿瘤切除和枕颈植骨、CD Cervical或Cervifix内固定术，这样才能达到肿瘤切除和重建上颈椎稳定之目的。
5. 枕颈CD或Cervifix内固定术
   • 这是目前国外比较盛行的枕颈部内固定术，国内近3年来开始引进该技术
   • 有利于保持上颈椎和枕颈部的稳定
   • 该技术操作对医师的手术技能要求较高，术中应避免上颈髓、神经根和椎动脉损伤
   • 对于大多数寰椎肿瘤患者来说，肿瘤切除和枕颈部植骨内固定术是必不可少的手段

（三）影响预后的因素

1. 肿瘤的性质、部位、范围、肿瘤切除的彻底性及手术前后放射和化疗的衔接直接影响患者的预后。
2. 本组病例多为低度恶性或恶性倾向的肿瘤，术后易局部复发，对放疗相对敏感，故术后应给予局部放疗，以防止术后病灶复发。
3. 本组1例骨母细胞瘤、1例恶性神经纤维瘤术后1年局部复发，这与肿瘤囊内切除术式和未行局部放疗有关
4. 近2年来，由于我们根据国际上脊柱肿瘤的外科分期和肿瘤切除方式，对上述手术入路进行深入探讨，基本能收到肉眼下完整切除肿瘤病灶，由原来的囊内肿瘤切除过渡到包膜切除甚至广泛切除。
5. 针对肿瘤的性质，术后及时给予相应规范的化学药物治疗和放射治疗，术后肿瘤复发和扩散发生率明显降低，生存期明显提高。
6. 同时，多种新型枕颈内固定技术的应用，确保了寰椎肿瘤切除后稳定性，提高了寰椎肿瘤的疗效。
7. 由于手术操作器具更新和我们手术技能的提高，术后死亡率和致残率明显降低。

说明：
1. 翻译自Li D, Guo W, Tang X, et al.Surgical classification of different types of en bloc resection for primary malignant sacral tumors.Eur Spine J,2011,20(12):2275-81.

一、材料与方法

（一）原发恶性骶骨肿瘤不同类型整块切除的外科分类

1. 通过S1-S2和S2-S3连接将骶骨分成：
   • （1）上骶骨
   • （2）中骶骨
   • （3）下骶骨
2. 基于肿瘤的侵袭范围，将原发骶骨肿瘤的整块切除分为五种类型，如Fig. 1所示。

   • Type Ⅰ涉及区域1，或区域1和2，或区域1，2和3

   • type Ⅱ涉及区域2和3

   • Type Ⅲ仅涉及区域3

   • Type Ⅳ主要是矢状半骶骨切除术(sagittal hemisacrectomy)。通常，相邻髂骨的一部分必须与肿瘤一起切除

   • Type Ⅴ是骶骨肿瘤侵犯L5并且必须切除

     

（二）髂内动脉及其主要分支

壁支

1. 闭孔动脉：沿着骨盆侧壁行向前下，穿闭孔膜至大腿内侧，分支至大腿内侧肌群和髋关节。
2. 臀上动脉：经梨状肌上孔穿出至臀部，分支营养上部臀肌和髋关节。
3. 臀下动脉：经梨状肌下孔穿出至臀部，分支营养下部臀肌和髋关节。
4. 髂腰动脉：分布于髂肌和腰大肌。
5. 骶外侧动脉：分布于盆腔后壁以及骶管内结构。

脏支

1. 脐动脉(umbilical artery)：是胎儿时期的动脉干，出生后其远侧段闭锁形成脐内侧韧带，近端段管腔未闭，与髂内动脉起始段相连，发出2~3条膀胱上动脉，分布于膀胱上、中部。

2. 膀胱下动脉：分布于膀胱底、精囊和前列腺。该动脉在女性分布于膀胱和阴道。

3. 直肠下动脉：分布于直肠下部，并与直肠上动脉的分支吻合。

4. 子宫动脉：沿着盆腔侧壁下行，进入子宫阔韧带底部的两层腹膜之间，在子宫颈的外侧约2cm处从输尿管的前方跨过并与之交叉，再沿子宫侧缘迂曲上升至自子宫底。子宫动脉分支营养子宫、卵巢、输卵管和阴道，并与卵巢动脉吻合。

5. 阴部内动脉：在臀下动脉的前方下行，穿梨状肌下孔出骨盆，继经坐骨小孔至坐骨肛门窝，发出肛动脉、会阴动脉和阴茎动脉（阴蒂动脉），分布于肛门、会阴和外生殖器。

   
   

（三）不同类型整块切除的手术步骤

Type Ⅰ全骶骨切除术（total sacrectomy）

1. 同时使用前方的腹部入路和后方入路。

2. 患者仰卧位。前方的腹部入路利用双侧切口，该切口始于腋前线(anterior axillary line)中最低位肋骨和髂嵴顶部(superior iliac crest）之间的区域的下半部分，并且大致延伸到腹直肌鞘（rectus sheath)的边缘，恰好在耻骨联合(symphysis)上方。

3. 确认腹膜后脂肪并从外侧进入腹膜外区域。确认腰大肌和L4/5椎间盘。

   

4. 保护输尿管和腰骶干(lumbosacral trunks)。结扎髂腰静脉(iliolumbar vessels)，髂内动脉和central sacral vessels。

   

5. 锐性分离骶骨前方，并且将供应肿瘤的所有血管结扎并切断。偶尔，用主动脉内球囊暂时阻断血流有助于解剖。

6. 切除L5/S1椎间盘。显露双侧的骶髂关节和髂骨翼，并确认肿瘤在髂骨上的安全截骨平面（当髂骨不受肿瘤影响时，截骨平面可以通过骶髂关节）。

7. 沿着截骨平面，显露骨盆上口和坐骨切迹(sciatic notch)的骨盆内部分

8. 为了从后路将两个Gigli锯引入到髂骨前方，在前路手术中使用两个18＃硅引流管，每端带有穿刺针(transfixion pin)。

9. 沿着截骨平面，分别从骨盆上口和坐骨切迹内侧，用针将包括皮肤在内的所有软组织层都穿透。然后将两个管的两端拉出腰骶部皮肤。

10. 取下针，将管留在原位，如Fig. 2所示。

11. 缝合前路的切口，患者转向俯卧位。

12. 后路手术，于下腰部行倒Y形切口。显露并切除骶结节韧带、骶棘韧带和肛尾骨韧带。

13. 在骶骨前方显露直肠，将纱布填塞到骶前以保护直肠。

14. 行L5椎板切除术后，识别并保护双侧的L5神经根。结扎并切断L5/S1水平的硬膜囊。沿着截骨面，显露髂骨后方。

15. 通过硅管在两侧引入两个Gigli锯，移除硅管，并且使用Gigli锯完成骶髂关节周围的髂骨截骨。

16. 在切断骶神经后，将骶骨从远端提高到近端，完整切除骶骨。

type Ⅱ

1. 只通过后路进行手术。

2. 其切口，切除附着在骶骨上的韧带，将直肠推离骶骨的步骤均类似type I。

3. 然后在S1和S1水平以上显露骶管，并且如果可能的话保护双侧S1神经根。

4. 随后切除硬脊膜囊并将其在S1神经根的尾端结扎。

5. 使用milling bur切除S1水平的骶骨体和双侧髂骨，并且可以整体取出标本。

   

Type Ⅲ

1. 与type Ⅱ的手术步骤类似，但不需要切除双侧髂骨。
2. 在S2水平切除骶骨，在大多数情况下可以保留S2神经根。

Type Ⅳ

1. 在侧卧位进行。采用髂腹股沟切口，沿髂嵴向后延伸至背部中线。通过腹膜后入路，移动并保护输尿管和直肠。

2. 结扎同侧的髂内动脉和骶正中血管。从未被侵袭的前方和外侧组织游离出肿瘤前缘。

3. 结扎并切除所有同侧的骶神经根。

4. 沿骶骨正中线显露骶骨前方的骨表面，沿着计划的截骨线显露髂骨的前部。

5. 切除同侧一半的L5/S1椎间盘。

6. 后正中切口用于显露骶骨后方和邻近的髂骨。解剖附着在骶骨上的同侧肌肉和韧带，并在椎板切除术(laminectomy)后，分离出可保留的所有对侧神经根。

7. 将同侧骶神经根结扎并切除。

8. 沿着正中线切除骶骨，通过milling burr or Gigli saw沿着计划的安全截骨平面完整切除(en bloc)髂骨。

   

   Fig. 2

Type Ⅴ

1. 手术步骤与Type Ⅰ一致。
2. 在Type Ⅰ切除范围的基础上，还需要切除第五腰椎。

（四）患者资料

1. 2001年7月至2010年6月，在北京大学人民医院肌肉骨骼肿瘤中心治疗的117名原发恶性骶骨肿瘤的患者（68名女性和49名男性）。

2. 平均患者年龄为49.1岁（范围11-75岁）。

3. 在每次随访时评估术后活动状态和括约肌功能。

4. 肿瘤的组织学成分包括：

   • 76例脊索瘤
   • 12例软骨肉瘤
   • 8例Ewing’s肉瘤
   • 6例骨肉瘤
   • 6例恶性周围神经鞘瘤
   • 3例恶性巨细胞瘤瘤
   • 3例恶性纤维组织细胞瘤
   • 2例血管肉瘤
   • 1例脂肪肉瘤

5. 在2007年之前，由于技术原因，21名应该接受type I en bloc resection的患者接受了后路piecemeal resection。其他所有患者均行En bloc resection。

6. 对于患有高级别肉瘤的患者，给予的化疗和放疗方案同相应的四肢高级别肉瘤。

7. 卡方检验(chi-square test)用于检测组间差异。当预期频率小于5时使用Yates校正(Yates’ correction)

   

二、结果

（一）手术时间和出血量

（二）并发症

1. 本系列中有两例围手术期死亡。
   • 2002年，一名接受type Ⅱ切除术的脊索瘤患者在手术后第二天死于因出血性休克引起的多系统和器官衰竭。
   • 2003年，一名接受type I切除术的软骨肉瘤患者在手术当晚死于肺栓塞。
2. 一名患者在肿瘤切除期间出现明显的术中出血，需要临时填塞和重新探查。
3. 3名患者在手术过程中因损伤直肠同时行结肠造口术(colostomy)。
4. 此次研究中未发现有术后肠梗阻。
5. 31名患者的伤口存在问题，但通过清创，引流和全身使用抗生素均成功解决。

（三）切除边界及肿瘤学结局

1. 115例存活患者的平均随访时间为41个月（6-103个月）。
2. 在最后一次随访中，11名患者死于转移。
3. 在应该接受type I切除术的35例患者中：
   • 14例完成了en bloc resection with free margin（无肿瘤破裂），4例患者局部复发（4/14,28.6％）。
   • 其余21例患者通过后路行piecemeal resection，局部复发15例（15/21,71.4％）。
   • 这两组之间的差异具有统计学意义（P = 0.013）。
4. 在接受type Ⅱ切除术的35例患者中：
   • 26例患者行无肿瘤破裂的free resection margin，6例（23.1％）患者局部复发。
   • 其他9例患者，术中肿瘤破裂，7例发生局部复发（77.8％）。
   • 这两组之间的差异具有统计学意义（Yates’ P = 0.012）。
5. 所有33例接受type Ⅲ切除术的患者均有free margin，无肿瘤破裂，5例（15.2％）患者有局部复发。
6. 在11例行type Ⅳ切除术的患者中：
   • 7例患者完成无肿瘤破裂的free resection margin，3例（42.9％）患者有局部复发。
   • 其他4例患者术中肿瘤破裂，2例患者局部复发（50.0％）。
   • 这两组之间的差异无统计学意义（Yates’ P = 0.689）。
7. 唯一接受type Ⅴ切除术的患者有free resection margin，没有肿瘤破裂。但是，在这种情况下患者发生局部复发。

（四）功能结局

1. 17例接受type Ⅲ切除术并且在手术时保留了单侧或双侧S3神经根的患者未观察到或只有轻微的括约肌功能丧失(sphincter function loss)。这些患者没有大便失禁(fecal incontinence)，并且在手术后3周内成功拔除导尿管(urethral catheter)。
2. 其他患者均有持续且显著的括约肌功能障碍，需要导尿和通过灌肠以定期排便。
   • 然而，仅有38名患者在手术后6个月仍需要导尿。
   • 所有其他患者都可以通过增加腹内压来排尿。
   • 在这项研究中，除了在一期手术中接受结肠造口术的三名患者外，没有患者接受结肠造口术以治疗术后大便失禁。
3. 所有患者术后均可行走。在术后3个月的随访中，所有人都可以在不使用助行器的情况下行走，除了1例行双侧L5神经根切除的type Ⅴ切除术的患者。

   • 该患者双足无法ankle dorsal expansion and plantar flexion of both feet，最终能够使用拐杖和一对脚踝矫形器辅助走路。

   • 单侧跖屈无力或消失出现在：

     • 11例(type I切除术)
     • 13例(type Ⅱ切除术)
     • 所有11例(type Ⅳ切除术)

   • 双侧跖屈无力或消失出现在：

     • 17例(type I切除术)
     • 7例(type Ⅱ切除术)
4. 有关术后性功能的数据不完整。大多数男性患者失去了阴茎勃起的能力。

三、讨论

1. 除Ewing’s肉瘤外，大多数原发恶性骶骨肿瘤对放疗和化疗不敏感，en bloc sacrectomy可为原发恶性骶骨肿瘤提供治愈的机会。然而，以足够的边缘切除原发恶性骶骨肿瘤是非常具有挑战性的。骶骨前方覆盖着庞大的血管，这意味着即使是正常的骶骨也像是巨大的“血窦”。当肿瘤为恶性时，假包膜周围有异常的血管。控制术中出血是手术成功的先决条件。
2. 在过去的10年中，我们成功开发了主动脉球囊闭塞技术，以减少骶骨肿瘤切除术中的失血。该技术可以安全且容易地与选择性肿瘤血管栓塞和髂内动脉结扎一起使用。这项技术使骶骨肿瘤在安全边界内行en bloc resection变成可能。
3. 原发恶性骶骨肿瘤非常罕见，一个中心需要大约十年才能累积117例病例。基于这些病例，我们根据应切除的骶骨范围，提出了原发恶性骶骨肿瘤一期en bloc切除的分类系统。我们主要基于S1-S2和S2-S3连接分为type Ⅰ,type Ⅱ和type Ⅲ的en bloc sacral resection。这些解剖标志可以在术前影像和手术中轻松识别。
4. 在我们的分类系统中，我们没有使用神经根的牺牲节段作为解剖学标志，因为神经根可能粘附于肿瘤组织，并且可因肿瘤的骶前软组织的挤压而移位，因此可能在不同的解剖点被结扎和切除。
5. 在我们的分类系统中，用于偏心性肿瘤的外侧骶骨切除术被归类为type Ⅳ。它没有进一步分为低位或高位骶骨肿瘤组，因为在我们的病例系列中的所有低位骶骨肿瘤都是脊索瘤，它们总是位于中心位置。
6. 由于医院伦理委员会不允许进行(hemicorporectomy)，我们没有此类病例，所以也没有将其纳入我们的分类。
7. 对于type Ⅰ,Ⅳ,Ⅴ切除术必须采用前后联合入路。虽然据报道全骶骨切除术也可以只通过后路手术进行，但我们认为这可能会导致髂血管撕裂(dilacerations)的风险，特别是静脉，它们附着在L5和S1椎体的前方。
   • 髂血管撕裂可导致无法控制的出血，并且从后路修复或结扎这些血管很困难，有时会损伤髂外血管。
8. 在前路，通过预先放置的硅管引入一对Gigli锯的技术是独特的。这样可以准确切割骶髂关节附近的髂骨，同时保护骨盆的内脏，神经和血管。
   • 在其他研究中，术后肠梗阻是使用前方经腹入路的常见并发症。
   • 我们在腹膜外显露了腹膜后和骶前区域，因此在我们的病例中没有观察到肠梗阻(bowel ileus)。
9. 我们没有使用Bertil Stener提出的大型半圆形切口，我们认为我们的前路切口可以在手术期间很好地显露手术区域。
10. 在这项研究中，我们试图不使用术语“wide resection”，因为很难确定大多数原发恶性骶骨肿瘤的假包膜(pseudocapsule)。
    • 这些肿瘤通常延伸到骶前空间。
    • 尽管腹膜(peritoneum)和骶前筋膜(presacral fascia)被认为是天然屏障，但如果保留直肠，则切除边缘不能达到wide。
    • 此外，在许多情况下肿瘤会累及骶管(sacral canal)，这也会造成很大的影响。
11. 基于原发恶性骶骨肿瘤的这些解剖学特点，我们倾向于将切除边缘分为三种类型：
    • en bloc resection with free margin without tumor rupture
    • en bloc resection with tumor rupture
    • piecemeal resection
12. 由于直肠筋膜和骶骨骨膜是肿瘤侵袭和浸润的屏障，因此很少累及直肠壁。然而，骶前软组织(presacral soft tissue)是广泛的，并且可以挤压移位所有重要的骨盆结构并引起广泛的粘连。它有时会侵入周围的软组织结构，例如腰骶管，臀大肌，骶棘，特别是梨状肌。
    • 因此，即使en bloc resection，术后局部复发率仍然可能很高。
    • 我们赞成骶骨附近肌肉组织的浸润和/或骶髂关节的受累增加了局部复发率，部分被肿瘤侵袭的后骨盆肌肉组织和骶髂关节应与肿瘤一起切除。因此，应仔细评估MR图像以确定肿瘤的侵袭范围。
    • 然而，这些相邻肌肉组织和/或骶髂关节的侵袭未包括在我们的分类系统中，因为此次研究侧重于原发性骶骨肿瘤的en bloc resection和相应的手术方法。它似乎不影响术前选择的入路。
13. 基于解剖学的原因，术后膀胱，肠道，性和运动功能的损伤是不可避免的。但是，问题没有预期的那么严重。
    • 本研究中的所有患者均具有术后运动能力(ambulatory ability)。
    • 只有接受Ⅴ型切除术的患者才需要拐杖和脚踝矫形器。
    • 单侧或双侧S3神经根保留的患者没有观察到或只有轻微的括约肌功能丧失。
    • 对于那些有明显括约肌功能障碍的患者，术后6个月，只有不到40％的患者需要导尿，并且没有患者需要结肠造口术治疗术后的大便失禁。
    • 当我们将所有这些并发症与肿瘤的局部复发率进行比较时，我们认为牺牲神经根以获得en bloc resection with a free margin是值得的。
14. 由于肿瘤的局部复发主要与手术方法有关，肿瘤的转移主要与肿瘤的内在生物学行为有关，因此我们重点研究了手术分类与手术方法之间的相关性，以正确切除病灶。并未涉及其他问题，如肿瘤转移或存活率。

说明：
1. 郭卫,李大森,孙馨等.保留对侧骶神经孔的部分骶骨及骶髂关节整块切除术.中华骨科杂志,2012,32(11):1005-1009.

一、前言

1. 临床上起源于骶骨的恶性肿瘤突破骶髂关节软骨面而累及骶髂关节较为罕见，在部分病例中由于肿瘤边缘距离对侧的骶神经孔仍有一定的距离，使得这部分患者有可能在术中保留对侧骶神经孔。
2. 在矢状位上纵行切除半侧或超半侧骶骨及一侧骶髂关节，保留对侧骶神经孔，同时在安全边界外整块切除被肿瘤累及的骶骨及同侧骶髂关节是一个非常具有挑战性的手术。此处肿瘤邻近直肠、膀胱、髂血管及骶神经等重要组织器官，手术入路的选择及显露均比较困难。
3. 整块切除肿瘤面临的困难包括：
   • 如何显露才能达到肿瘤学上的安全边界？
   • 如何避免术中脏器损伤、术中大出血等并发症？
4. 我们对16例累及部分骶骨及一侧骶髂关节的髂骨恶性肿瘤患者采用保留对侧神经孔、纵行半侧或超半侧骶骨整块切除，回顾性分析临床资料，目的在于：
   • (1)提出保留对侧神经孔、纵行半侧或超半侧骶骨整块切除的手术入路和切除方式；
   • (2)总结此种术式的肿瘤学预后和功能学结果；
   • (3)评价此种术式的有效性和安全性；

二、资料与方法

（一）一般资料

1. 2005年2月至2010年7月，北京大学人民医院骨与软组织肿瘤中心共收治单纯累及部分骶骨及一侧骶髂关节部位的骶骨恶性肿瘤患者16例：

   • 男10例，女6例；
   • 年龄17~70岁，平均37.9岁。
   • 软骨肉瘤5例、Ewing肉瘤3例、恶性神经鞘瘤2例、骨肉瘤2例、恶性骨巨细胞瘤1例、淋巴瘤1例、孤立性肾癌骶骨转移瘤2例（表1)。

   

2. 所有患者根据患者年龄、肿瘤病史及肿瘤的影像学特点做出初步诊断，术前经穿刺或切开活检获得病理学确诊。

3. 所有患者术前均存在腰骶部疼痛，其中9例存在不同程度的二便功能障碍（表2)。

4. 术前所有患者均行CT及MR检查，确定肿瘤及切除的范围，影像学检查确认对侧骶神经根可以保留（骶骨肿瘤患者临床及影像学检查缺乏特异性）。

5. 手术前诊断为骨肉瘤、尤文肉瘤及淋巴瘤的患者给予术前化疗，所有患者未行术前放疗。

（二）手术方法

1. 本组病例手术切除范围均为肿瘤侧的半侧或超半侧骶骨及骶髂关节外侧的部分髂骨，术中均保留了健侧骶神经根。

2. 保留一侧骶神经孔的部分骶骨及一侧骶髂关节的整块切除可分为两型（图1)：

   • Ⅰ型（半侧骶骨切除）：沿骶管轴线纵行切除半侧骶骨

   • Ⅱ型（超半侧骶骨切除）：仅保留对侧骶神经孔部分骶骨的大半骶骨切除。切除范围包括半侧骶骨及部分髂骨翼。

     

3. 所有16例患者手术中均应用腹主动脉球囊临时阻断技术。2例孤立性肾癌骨转移的病例及恶性骨巨细胞瘤的病例术前进行供瘤血管栓塞。

4. 患者先取俯卧位，腰骶部后正中切口。掀开双侧骶棘肌（即竖脊肌），打开骶管，分离硬膜，切断患侧骶神经根。切断尾骨韧带、双侧骶棘韧带、骶结节韧带、患侧梨状肌，钝性分离前方直肠，间断缝合皮肤。

   

5. 患者再取侧卧位，患侧在上，重新消毒。切口起自腹股沟韧带下端，向上沿腹股沟韧带至髂前上棘，后循髂嵴延伸与后方切口相连。腹膜外分离至骶骨前方，分离结扎肿瘤表面的髂血管分支，结扎、切断患侧髂内动脉，游离、保护患侧髂外及髂总血管。

   

6. 在肿瘤骶骨侧的安全边界外显露骶骨前方，自前方最大可能切除L5/S1椎间盘。

7. 拆除后方切口缝线，骨盆外剥离臀肌至坐骨大孔。显露坐骨大孔，保护神经、血管，自坐骨大孔导入线锯，在肿瘤髂骨侧的安全边界外锯断髂骨。注意保护硬膜及健侧骶神经，在肿瘤骶骨侧的安全边界外纵向锯断骶骨，整块切除肿瘤。

   

8. 所有患者均完整保留了对侧的骶神经根，3例患者保留了同侧S1神经根。

9. 肿瘤切除后应用椎弓根钉棒系统重建肿瘤切除后患侧骶髂关节的连续性。在双侧的L4-5或L3-4的椎弓根置入椎弓根螺钉，在健侧髂骨及患侧剩余髂骨内各置入1或2枚椎弓根螺钉，然后，应用2根钛棒分别连接同侧3或4枚椎弓根螺钉（图2)。

   • 3例年轻患者采用自体腓骨植于骶骨和髂骨之间，腓骨要插入骶骨和髂骨的松质骨中。

   • 其余13例未行生物重建。

     

     图2.女，38岁，骶骨软骨肉瘤
     a.术前骨盆正位X线示左半骶骨溶骨性破坏，左侧上位骶孔模糊不清
     b.术前CT示肿瘤累及偏一侧骶骨，骶髂关节受侵及（箭头所示）
     c.超半侧骶骨切除术后3个月，骨盆正位X线片示内固定位置良好，无松动移位迹象
     

（三）随访及评价指标

1. 患者术后2年内，门诊规律复查：
   • 每3个月复查手术局部X线片及MRI
   • 肺部每3个月复查胸片或CT
     • 第3年每4个月复查一次
     • 第4、5年每半年复查一次
2. 门诊评估患者的双下肢活动情况及二便控制情况。
   • 小便控制情况分以下四个等级：
     • 正常
     • 轻度排尿困难（尿频、尿踌躇、残尿感等）
     • 重度排尿困难（尿潴留）
     • 尿失禁（不能自主控制排尿）
   • 大便控制情况亦分四级：
     • 正常
     • 轻度排便困难（里急后重等）
     • 重度排便困难（便秘，需应用药物等辅助排便）
     • 便失禁（不能自主控制排便）
3. 采用Kaplan-Meier生存曲线评估患者预后。

三、结果

（一）手术情况

1. 手术时间4~11.5h，平均6.5h；
2. 术中出血量1500~5500ml，平均3600ml。
3. 5例患者为I型切除，11例患者为Ⅱ型切除。
4. 16例患者的肿瘤切除边界为：
   • 6例广泛切除
   • 4例为边缘切除
   • 6例为囊内切除

（二）肿瘤学结果

1. 16例患者随访时间为21~59个月（表1)。
2. 7例(43.8%)出现局部复发：
   • 恶性神经鞘瘤2例
   • 软骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨肉瘤、恶性骨巨细胞瘤及转移癌各1例。
3. 切除边界为囊内的6例患者中5例出现局部复发，4例为骶骨侧复发、1例为软组织复发。
4. 8例(50.0%)患者无瘤生存（图2)、2例(12.5%)带瘤生存（软骨肉瘤、骨肉瘤各1例）、6例(37.5%)死于肿瘤（恶性神经鞘瘤2例，Ewing肉瘤、软骨肉瘤、恶性骨巨细胞瘤、转移癌各1例）。
5. 3年生存率为63.9%(标准误15.0%)。

（三）功能评价

1. 所有患者术后3个月评估术后功能，除保留患侧S1神经根的3例外，其余13例患者均出现患侧足踝跖屈功能障碍。

2. 术后6个月评估二便功能，未发现完全失禁的病例。所有16例患者均不同程度地保留了括约肌功能（表2)。

   

（四）并发症

1. 本组中无围手术期死亡患者。
2. 4例(25%)患者术后出现切口并发症(3例为切口感染、1例为切口皮缘坏死），经切除坏死皮缘、引流以及全身应用抗生素后愈合。
3. 随访期间未出现内固定物松动、断裂等。

四、讨论

1. 本组病例中排除了髂骨翼恶性肿瘤累及骶髂关节者(I+Ⅵ区受累，图3)，因为单纯累及骶髂关节或部分髂骨翼可以采取其他术式。

2. 由于术中无需打开骶管及切除患侧骶神经， 可通过一个切口完成手术，于骶神经外侧切除部分骶骨翼，无需切除半侧骶骨。

3. 本文只探讨偏一侧的骶骨恶性肿瘤累及髂骨的手术入路及整块切除方法。既往国内外文献未见相同报道。

   

（一）手术入路及肿瘤切除边界

1. 骶骨恶性肿瘤累及髂骨可以通过两种方式：

   • (1)骶骨肿瘤的软组织肿块包裹骶髂关节及部分髂骨

   • (2)肿瘤也可以直接破坏骶髂关节长入髂骨。

     通常是两种方式同时存在。

2. 肿瘤切除过程中，通过坐骨大孔导入线锯锯断髂骨侧时容易达到安全边界，而在骶骨侧为了保留硬膜及健侧骶神经，通常需要打开骶管并显露硬膜、切断患侧骶神经根，有时不易达到安全边界。
3. 有关骶髂关节周围恶性肿瘤整块切除的文献报道很少，公认对于累及骶髂关节的肿瘤难以达到足够的安全边界，这是由于该区域肿瘤多数体积较大，通常侵出间室，并且可能在Batson静脉丛产生瘤栓。

（二）骶髂关节稳定性的重建

1. 骨盆环完整性重建对于患者术后的坐立、站立和行走功能非常重要。骶髂关节能够承担步态周期所造成的压力负荷，以及骨盆旋转造成的张力负荷。骶骨或骶髂关节切除后如果不进行骨盆环完整性重建，患者负重行走，髋臼会出现内倾、上移，骨盆倾斜后会导致脊柱侧弯。
2. 本组16例患者的患侧骶髂关节完全切除，但对侧的骶髂关节连续性得以保留。单侧骶髂关节的保留，意味着单侧脊柱与骨盆骨性连接依然存在，这使得术后脊柱骨盆间的连接稳定性大大增加；再加上术中应用椎弓根钉棒系统连接双侧腰椎椎弓根及髂骨，患者可以获得较好的初始稳定性，术后3周即可在腰骶部支具保护下下床站立、行走，明显优于同期行全骶骨切除的患者（术后6周站立、行走）。
3. 在随访期间未发现内固定断裂的病例，考虑患侧骶髂关节周围的瘢痕组织对长期稳定性有帮助。

（三）保留对侧骶神经对术后功能的影响

1. 保留单侧骶神经，使得保留侧的肢体依然拥有足踝部的跖屈功能。
2. 本组16例患者骶神经保留侧的足踝部的跖屈功能均得以保留，其中3例患侧S1神经根保留的患者，患侧足踝部的跖屈功能也得以保留。
3. 本组术后所有患者均能行走。
4. 由于保留单侧骶神经根，患者的括约肌功能在术后也未完全丧失，经过3~6个月的训练后，所有16例患者均不同程度地恢复了部分括约肌功能，无因大便失禁而再行结肠造瘘者。术后括约肌功能明显优于全骶骨切除术。

说明：
1. 翻译自Magerl FP.Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixation.Clin Orthop Relat Res,1984,(189):125-41.

一、

为了稳定下胸椎和腰椎，自1977年以来开发了ESSF系统(external spinal skeletal fixation)并在临床上广泛应用。该系统由两个Schanz螺钉和一个可调节的外部固定装置组成。

Schanz螺钉通过椎弓根牢固地锚定到椎体中。 ESSF的应用在治疗不稳定的脊柱损伤和脊柱骨髓炎方面，提供了一些独特的优势。与其他固定系统相比，ESSF可以减少需要固定的椎体的数量。 该系统的多功能性允许其应用于各种类型的脊柱不稳定。

使用ESSF获得的稳定性足以使患者在没有主要的外部支持下进行早期活动。 在实验室研究中，ESSF被证明比rod distraction systems and plate fixation更安全。

自从1977年以来，已经有65例患者接受了ESSF的治疗，其中42例为急性脊柱创伤，8例为脊柱骨髓炎。ESSF的疗效显著，无严重的并发症发生。ESSF可进一步在其简便性和实用性上做改进。

二、

胸腰段是脊柱创伤最常见的部位。回顾作者的病例，可以发现22％的胸椎和8％的腰椎患者涉及神经系统损伤。在作者的医院中，大约有9％的胸腰椎创伤需要不同方法的外科手术进行干预。

手术治疗的目标包括有效的减压，脊柱的愈合（没有畸形和不稳），早期活动和功能性后期护理，以及便于护理。手术应该 实现这些目标，不然与保守措施相比没有提供任何优势。

传统的内固定系统的明显缺点是需要固定五个椎体。尽管如此，在没有外部支持的情况下，早期行走仍然是不可能的。引入新的内固定系统的原因是为了提高稳定性并减少需要固定的椎体的数量。

plate fixation的经验表明，螺钉可以通过椎弓根牢固地固定在椎体内。

如果螺钉可以彼此牢固相连，则牢固固定的螺钉似乎提供了所需的稳定性。这个概念可以通过使用椎弓根Schanz螺钉和合适的外部固定装置来实现。

三、材料与方法

（一）ESSF装置

对于前12例的治疗，使用带有螺纹杆(threaded bars)的初始ASIF外固定器external fixator。该外固定器缺乏足够的可调节性。

因此，与瑞士达沃斯(Davos)研究所实验外科(Experimental Surgery)实验室的F. Schläpfer合作开发了一个新的内固定系统。基本上，固定器由四个Schanz螺钉和一个完全可调的连接装置组成(Fig. 1A)。

特殊的自攻Schanz螺钉前部直径为5 mm，后部直径为6 mm。可调节性(Adjustability)由三个纵向的螺纹杆提供，这些螺纹杆通过球窝接头(ball-and-socket joints)连接到两个横杆(transverse bars)(Fig. 1B)。

带有互锁Schanz螺钉interlocked Schanz screws的杆的位置通过固定螺钉set screws和三角锁钉板triangular locking plates牢固地固定。

不同尺寸的横杆transverse bars和螺杆threaded rods使得内固定系统具有多功能性。

FIGS.1A ESSF装置
Schanz螺钉通过滑动连接器gliding connectors固定在横杆transverse bars上。具有反向旋转螺纹counter-rotating threads的三个棒rods在纵向方向上连接杆bars。所有运动平面的可调节性由棒rods和杆bars之间的球窝关节ball-and-socket joints提供。

为了牢固地锁定棒rods和杆bars之间的最终位置，在rods的顶端拧上三个固定螺钉three set screws的三角形锁定板triangular locking plates。

> FIGS.1B 在放置锁定板之前显示球窝关节的特写镜头。The rod with the balls attached is introduced through the larger portion of the holes and secured into the smaller socket portion by means of set screws.

（二）手术技巧

患者麻醉后行术前闭合复位有助于术中复位。这是通过使用纵向的牵引traction和伸展extension来进行的，除非该操作会导致神经功能损伤。Schanz螺钉可以通过开放或闭合的方式置入。

第三种可能性是在需要对脊柱损伤进行切口治疗时，在伤口闭合后闭合应用Schanz螺钉(Schanz screws)。

在开放手术中，脊柱显露包括损伤区域上方和下方的椎体并且向外延伸到横突的基底部。Figure 2显示了进钉点和经椎弓根螺钉的方向。

螺钉应平行于终板，在胸腰椎交界处向矢状面倾斜约10°，在L5处增加至15°-20°。

FIGS.2A AND 2B. (A) The direction of the Schanz screws is 10-20° convergent toward the sagittal plane (see text). (B) 进钉点位于椎弓根的中轴上，即上关节突外侧缘与横突基底部中线的交点。

对于术中确认椎弓根螺钉置入恰当，可以用small blunt dissectors对椎弓根进行骨膜下显露来触摸或可视化相应的椎弓根边界。从相应横突的基底部可以从头端或尾端显露椎弓根。

利用image intensifier，患者俯卧位，image intensifier垂直位时，识别患者的椎弓根。

然后倾斜手术桌，直到椎弓根的长轴与中心束相对应。然后，椎弓根呈现为尖锐的椭圆形(sharply defined oval)。

自攻式Schanz螺钉self-tapping Schanz screw通过椎弓根的长轴置入该椭圆形的中心。该程序也构成了闭合应用ESSF所必需的技术。在闭合和开放技术中，ESSF装置用于最终的术中复位。在最终的开放手术复位中，ESSF装置预先安装在切口打开的位置。

在接近所显露的脊柱的上、下部分Schanz螺钉之间，置入特殊的distraction tongs也可用于实现复位。

当Schanz螺钉的尾端被手动压向彼此时，这些tongs提供了伸展extension的支点。

复位总是由牵引distraction引起，Forceful distraction是必要的，并且几乎总是能够复位移位的椎体后缘碎块。

在有明显移位的骨折碎片或神经系统并发症的情况下，在复位后立即用脊髓造影myelography检查脑脊液的自由流动。如果要缝合较大的硬脊膜撕裂或脑脊液通道仍然显著受损，则行椎板切除术进行后外侧减压。

几乎所有接受脊柱损伤手术治疗的患者，都有椎间盘或关节突关节的明确损害。

因此，在开放手术中，在各运动节段上进行关节突关节的经椎板螺钉固定和/或骨移植的融合是合适的(Fig. 3)。

在一些情况下，进行经椎弓根松质骨移植以增强复位的效果（即增强椎体中腔的骨化）。

根据机械要求(mechanical demands)，ESSF装置可应用于压缩性骨折(Fig. 4)，牵引(Figs. 5, 6, 7, 8, and 9B)，或neutral mode(Fig. 9C)。

由Schanz螺钉的弹性形变(elastic deformation)提供的连续性压缩力或牵拉力compressive or distractive force对于使用ESSF实现稳定性是非常重要的。这种弹性形变或预应力将力引导至对抗预期的变形力deforming force。

除非负载超过引入系统的预应力the force of prestressing，否则不会发生相应椎体之间的运动。

为了防止过度牵引overdistraction或短缩shortening，需要一个恒定的反作用力constant counterforce。

当固定器fixator在牵引distraction预加载preloaded时，这是由完整的椎间韧带(intact intervertebral ligaments)，关节突关节的螺钉固定(Fig. 5, 6)或棘突wiring(Fig. 7)提供的。

当使用ESSF进行前路椎间融合时，反作用力来自插入的耐压移植物interposed pressure-resistant grafts(Fig. 4)。 > Fig.4 ESSF装置用于在脊柱背部不稳定（例如继发感染）的情况下进行压缩以稳定耐压的椎间融合pressure-resistant interbody fusion。Schanz螺钉通过椎弓根的轻微偏心slight eccentric和倾斜插入oblique insertion提供了superior screw anchorage和螺钉轴之间充足的距离。为了防止在后伸extension时，前方不紧密接触，只施加最小的预应力prestress，因为上半身的体重和肌肉张力muscle tension已经提供了压缩力。在椎间融合的骨折治疗中，Schanz螺钉通常在骨折椎体的上一节段和下一节段置入。

在脊柱骨髓炎spinal osteomyelitis的治疗中，如Fig. 9所示，流入-流出冲洗inflow-outflow irrigation使用2至3天，然后单独抽吸suction alone约5天（取决于引流量）。不再进行冲洗后，可以搬动患者。

在二期Stage 2，可以使用与一期Stage 1前路清创术anterior debridement相同的手术方法。避免二期手术延迟超过三周以防止因继发粘连导致的显露困难。在二期，当抗压移植物pressure-resistant grafts用于融合时，不再需要ESSF装置分散预张力distractive pretension。

术后护理

作者使用带孔洞的海绵床垫来容纳ESSF装置，以使患者能够仰卧位。压缩敷料compressive dressing（Fig. 10）可防止仰卧位时可能出现的window edema。在舒适度允许的情况下，尽早活动患者。

在搬动时，应用具有后方塑料外壳posterior plastic shell和坚硬盒子rigid box的紧身胸衣（图10）来保护突出的固定器。

说明：
1. 翻译自Lehman RA Jr, Polly DW Jr, Kuklo TR, et al.Straight-forward versus anatomic trajectory technique of thoracic pedicle screw fixation: a biomechanical analysis.Spine (Phila Pa 1976),2003,28(18):2058-65.

一、前言

1. 胸椎内固定融合治疗脊柱畸形、骨折或肿瘤重建的目的是realign the vertebrae，同时获得arthrodesis。
2. 现代的pedicle screw-hook-rod内固定系统可以矫正畸形和减少融合块上的应力(tensile forces)。
3. 与胸椎中的laminar and pedicle hooks相比，椎弓根螺钉提供更高的拔出强度（pullout strength,POS）。
4. 骨矿物质密度（Bone mineral density,BMD）是螺钉固定强度有效术前预测因子。
   • Myers et al.使用定量计算机断层扫描（QCT），发现椎弓根螺钉拧入时的扭矩（insertional torque,IT）以及椎弓根区域的BMD是胸腰段椎体体外反复椎弓根螺钉拔出行为(in vitro cyclic pedicle screw pullout behavior)最有用的预测因子。
   • 其他人也支持这一发现，即拧入时的扭矩可以预测椎弓根螺钉-骨界面处的机械稳定性。
5. 双能X射线吸收测定法（dual-energy x-ray absorptiometry,DEXA）与QCT的相对效用存在争议，DEXA扫描在体内的精确度（<1％）高于QCT（2-5％）。
   • Ericksson et al.认为QCT是有利的，因为它可以沿着螺钉的钉道量化BMD，因此在体外比DEXA扫描更准确。

由于在体内模型中常规使用的QCT很难复制到临床上，因此在本研究中使用DEXA扫描。几位作者研究了螺钉拧入时的扭矩，发现其与BMD和螺钉拔出力相关(screw pullout force)。

这在术中很重要，因为它证实了螺钉置入期间扭矩的主观触觉“感受”与获得可靠固定的能力相关。

此外，通过使用术中扭矩测量装置，外科医生可以估计螺钉固定的强度。 胸椎中使用的椎弓根螺钉直径范围为4.0 mm至5.5 mm。

Ugur et al.发现硬膜囊与椎弓根内壁之间的平均距离为0.0mm至1.4mm。Liljenqvist et al.发现在青少年脊柱侧凸患者中，脊髓距椎弓根内壁之间的距离< 1mm。

此外，胸椎神经根距离椎弓根下壁的距离为0.8 mm-6.0 mm（根据胸椎的不同节段）。

目前，两种常用的椎弓根螺钉置入方法包括straight-forward technique，其中螺钉的矢状轨迹平行于椎体的上终板，以及解剖学轨迹anatomic trajectory，在矢状面的头尾方向上的角度为22°，并与椎弓根的解剖轴平行(Figure 1)。使用这两种技术，螺钉均完全位于椎弓根内。

在冠状面或横断面中，椎弓根轴线在T12处从near straight-forward略微变化到T1处约25°会聚convergence。

二、材料与方法

分别从三具独立的尸体中收集了30个新鲜冰冻胸椎标本（T1-T12），年龄范围为62至93岁（2名男性，1名女性）。使用Hologic QDR-2000 Scanner（Bedford，MA）进行双能X射线吸收测定。将样本俯卧置于有15cm水的丙烯酸罐acrylic tank中。

DEXA扫描在侧面进行，产生每个胸椎椎体水平的区域椎体BMD的估计值，单位为毫克/平方厘米（mg/cm²）。然后将样本储存在-30℃中。使用前，将样本解冻24小时至室温; 每个椎体被单独解剖并置于table vice中，保持内侧5至6厘米的肋骨完整。

> Figure 1. A, Dorsal starting points for anatomic (white) and straight-forward (green) trajectories. B, Sagittal image of anatomic (white) and straight-forward (green) trajectories. C, Lateral radiograph of the model showing the full extent of both trajectories.

每个椎体都用匹配的单轴TSRH不锈钢椎弓根螺钉（Medtronic Sofamor-Danek，Memphis，TN）进行固定，在一侧椎弓根中使用straight-forward insertion technique，在对侧椎弓根中使用anatomic technique。

随机数字生成器用于确定两种技术中的哪一种将用于右侧的椎弓根。

Insertion Technique

图1包括后前面和矢状面中进钉点和trajectory angles的描绘。

解剖学轨迹anatomic trajectory的置钉技术使用椎弓根轴线到上关节面背侧皮质的投影。在T10以上，这通常位于椎板和上关节突交界处头端3至5mm处。在内-外侧方向上，通常以关节突关节为中心，初始方向垂直于关节突关节背侧的表面皮质。这就导致当使用椎体的上下部终板作为参照时，有一个22°的倾斜。小关节通常在矢状面中具有5°至10°的角度，从而导致大约5°至10°的transverse angulation。

在胸椎的不同节段，解剖学轨迹的进钉点几乎都相同。

> Figure 2. A, Lateral fluoroscopic view showing placement of Kirschner wires using both the straight-forward (SF) and anatomic (AN) trajectories. B, Lateral schematic of straight-forward (SF) and anatomic (AN) trajectories.

> Figure 3. Lateral fluoroscopic image of thoracic pedicle screw placement utilizing the straight-forward and anatomic trajectory techniques.

根据相应的椎体节段，调整相应螺钉的直径和长度，从而标准化percent length和percent fill，避免bicortical purchase双皮质置钉和dorsal cortex engagement，因为这两个情况都有可能错误地提升我们的数据。

percent length定义为螺钉穿透深度/螺钉进钉点到椎体前方皮质的总长度。先使用数字卡尺测量背侧皮层（或进钉点）的距离。然后依据椎体前后直径的70%~80%来决定螺钉的长度。每个螺钉被拧入到其最大深度且与椎体前方的皮质骨没有接触。

选择每个螺钉直径以使其能尽可能填充≥70％的椎弓根，或者在椎弓根如此大以至于不能获得70％填充的情况下，使用最大的椎弓根螺钉。

然后将螺钉拧入背侧皮质，并且在最初拧入之后使用数字扭矩扳手（digital torque wrench）在每次旋转时测量最大拧入扭矩(maximum insertional torque)。

透视正侧位以确保engagement of the neurocentral junction (NCJ)，同时确保螺钉被准确地放置到适当的深度。

NCJ位于椎体后方的区域，代表了physeal骨骺 scar。该区域在整个成年期的横断面计算机断层扫描（CT）图像上是可见的，并且代表另外的固定点，因为它比围绕它的松质骨更密集dense(Figure 4)。

Figure 4. Axial CT scan showing the neurocentral junction (NCJ) or physeal scar (arrow).

拔出强度测试

说明：
1. 翻译自Miller RM, Ebraheim NA, Xu R, et al.Anatomic consideration of transpedicular screw placement in the cervical spine. An analysis of two approaches.Spine (Phila Pa 1976),1996,21(20):2317-22.

一、前言

有很多方法来固定颈椎损伤，包括anterior plating，poste­rior wirings or Harrington/Luque rods with wires，pos­terior lateral mass plating和椎弓根螺钉。

在这些方法中，已经证明经椎弓根螺钉固定为不稳定的中下颈椎提供了最大的稳定性。

然而，在置钉期间对邻近的重要结构（例如脊髓，神经根或椎动脉）的损伤仍然是主要问题。

进行这项解剖学研究，以确定是否可以通过部分椎板切除术“开窗”直视下确定椎弓根的上壁、下壁和内壁来减少置钉过程中椎弓根侵犯的发生率和严重程度。

材料与方法

8具尸体（5名男性，3名女性）。从颈椎后弓上剥离所有软组织，显露C2至C7的棘突，椎板和侧块。

经椎弓根螺钉置入分为两组： 徒手置钉blindly placed 部分椎板切除术和攻丝combined partial laminectomy and tapping technique

在第一组四具尸体中，使用Jeanneret et al.描述的技术，通过四个颈椎的侧块徒手置入38个椎弓根螺钉。

侧块上的螺钉进钉点在上关节突下方约3mm处。

在横断面上，螺钉沿后外侧至前内侧大约30-45°。在矢状面上，角度朝着椎体的上三分之一。The screw was positioned 30-45°posterolateral to anteromedial in the transverse plane and angled toward the superior third of the vertebral body in the sagittal plane.