高山流水

说明：
1. 翻译自Ebraheim NA, Rollins JR Jr, Xu R, et al.Projection of the lumbar pedicle and its morphometric analysis.Spine (Phila Pa 1976),1996,21(11):1296-300.

一、前言

目前研究的目的是：

1. 确定椎弓根轴线在腰椎后方的投影点
2. 定量地描述椎弓根轴线投影点与可依赖标记的关系
3. 评估腰椎椎弓根的长度和角度尺寸。

二、材料与方法

50具尸体的脊柱标本，其死亡年龄范围为21-68岁，30例男性，20例女性。

（一）Pedicle Axis Point

1. 通过观察椎弓根的横断面和矢状面来确定椎弓根中心轴在L1-L5椎体后部的投射点。

   

   A. Superior view
   L = 椎弓根长度pedicle length;
   D = 椎弓根直径pedicle diameter;
   A = pedicle transverse angle;
   

   B. Lateral view
   A = pedicle sagittal angle;
   D = 椎弓根直径pedicle diameter;
   

   C. Posterosuperior oblique sagittal view
   PP = projection point;
   

2. 为了在外科手术视角中明确椎弓根轴线的投影点，使用横突中线作为参考点，头-尾方向的尺寸由椎弓根投影点到横突中线参照点之间的距离决定(Fig­ure 2)。

   

   Figure 2.Measurement of the distance (D) between the projection point (PP) and the midline of the transverse process along the vertical line

（二）Linear Measurements

1. 在椎弓根峡部的最窄点测量水平（内-外侧）和垂直（头-尾侧）椎弓根直径(Figures 1A, 1B)。

（三）Angular Measurements

1. transverse pedicle angle：在水平面上，椎体正中线和椎弓根轴线之间的角度(Figures 1A)。
2. sagittal pedicle angle：在矢状面上，椎体上边缘与椎弓根轴线之间的角度(Figures 1B)。

三、结果

（一）Pedicle Axis Point

（二）Pedicle Diameter and Length

（三）Pedicle Angles

四、讨论

1. 腰椎椎弓根螺钉有不同的进钉点。

   • Roy-Camille et al.提倡横突中线和midfacet这两条线的交点。
   • Magerl et al.提倡横突中线和上关节突外侧缘的交点。
   • Weinstein et al.提倡上关节突关节的下外侧角。

2. 从外科手术的角度来看，人们认为上关节突关节的外侧缘和腰椎横突是腰椎后方相对可靠的标志，并且在后方入路进行显露时可以识别出来。

3. 当前研究的结果表明，从L1到L5沿着上关节突外侧缘，从椎弓根的投影点到横突中线的平均距离一直在变化(Figure 3.)。

   

4. 在这项研究中，发现投影点的理想角度：

   Level	medial direction	superior direction
   L1	25°	6°
   L2	27°	4°
   L3	29°	4°
   L4	33°	3°
   L5	40°	3°

说明：
1. IARC.WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone 4th Edition.World Health Organization,2013.

一、定义

1. 骨旁骨肉瘤是一种低级别的、恶性、成骨性肿瘤(bone-forming neoplasm)，起源于骨表面(surface of bone)。

2. ICD-O编码为9192/3

   • 肿瘤的第五位数动态编码/3表示原发部的恶性肿瘤
     
   • 国际疾病分类肿瘤学专辑（ICD-O）是疾病和有关健康问题的国际统计分类（当前版本ICD-10）中针对肿瘤疾病而编写的领域专一性的增补本。

3. 同义词

   • Juxtacortical osteosarcoma皮质旁骨肉瘤

二、流行病学

1. 虽然比较罕见，但骨旁骨肉瘤是骨表面最常见的骨肉瘤。约占所有骨肉瘤的4％。
2. 略好发于女性，大多数患者是年轻人，大约1/3患者在三十多岁左右发病。

三、部位

1. 约70％的骨旁骨肉瘤位于股骨远端后方。
2. 胫骨和肱骨近端也相对较常见。
3. 通常不会累及扁平骨(Flat bones)。

四、临床和影像学特征

1. 患者主诉通常为无痛性肿块，无法屈膝可能是最开始的症状。
2. 有时也会报道一些伴有疼痛的肿块。
3. X线表现：
   • 附着在皮质骨上钙化严重的肿块，带有广泛的基底。
   • 肿瘤倾向于包绕累及的骨骼。
4. CT和MRI图像：

   • 评估髓质侵犯的程度

   • 选择可能去分化的区域进行活检。

   • 肿瘤最外层的钙化较少，在某些病例中，肿瘤和下面的骨之间可能存在不完全的透亮影(lucency)。

     

     

     X线显示钙化严重的包块附着在股骨远端的后方。

     

     膝关节的前后位显示附着在皮质骨上的分叶状，钙化严重的肿瘤。

     

     可见形成巨大的，钙化严重的包块包绕侵袭的骨骼。

     

     CT显示钙化的肿瘤，没有骨髓的累及。

     

     表面广泛侵袭是典型的，伴有肿瘤从皮质后方包绕到前方。

     

     典型的骨旁骨肉瘤的病灶表面上的外观是高度钙化的肿块。
     髓腔内存在非常具有破坏性表现的病变，这是去分化的成分。

五、大体

1. 表现为硬质分叶状肿块(hard lobulated mass)附着在下层皮质骨上。可能存在软骨结节(Nodules of cartilage)。

2. 偶尔，软骨表现为不完整的帽状，覆盖在表面，导致误诊为骨软骨瘤(osteochondroma)。

3. 外周较为柔软softer并且可侵袭肌肉。可以看到皮质骨和髓质的局灶侵犯。如果看到柔软，鱼肉样区域，表明进展为高级别骨肉瘤（dedifferentiation/去分化）

   

   虽然肿瘤大部分位于胫骨近端的表面，但可以看到轮廓清晰的骨髓侵犯。

   

   大体标本显示大量的软骨样分化(chondroid differentiation)。

   

   骨旁骨肉瘤累及前臂的骨骼(bones of the forearm)，肿瘤大部分呈现典型的骨旁骨肉瘤外观，伴有纤维状区域(fibrous areas)。然而，在骨骼之间，存在代表去分化的柔软区域(soft areas)。

六、组织病理学/Histopathology

1. 肿瘤由具有最小异型性的梭形细胞(spindle cells)组成，形成以平行方式排列的形态良好的骨小梁。
2. 骨小梁可以显示或不显示成骨细胞的边缘(osteoblastic rimming)。
3. 肿瘤往往是hypocellular，但在大约20％的病例中为hypercellular，并且梭形细胞显示出中度异型性(moderate atypia)。
4. 约50％的肿瘤显示为软骨分化(cartilaginous differentiation)。
   • 软骨分化以肿瘤瘤体内或肿瘤表面帽状的hypercellular软骨结节的形式。
   • 软骨帽轻度细胞增生(hypercellular)，细胞表现出轻微的细胞异型性，缺乏骨软骨瘤中可见到的“柱状”排列。
5. 大约15-25％的肿瘤将显示高级别的梭形细胞区域(spindle cell areas)，表明进展为高级别肉瘤（去分化）。

   • 这可以在最初诊断时看到，但更常见的是在复发时看到。

   • 进展区域（去分化/dedifferentiation）可能类似于普通型骨肉瘤(conventional osteosarcoma)或高级别梭形细胞肉瘤(high-grade spindle cell sarcoma)（类似于未分化的多形性肉瘤undiffer­entiated pleomorphic sarcoma）。

     

     Extensive cartilaginous differentiation is not uncommon

     

     Well-formed bony trabeculae in a hypocellular spindle cell stroma

七、Immunophenotype/免疫表型

1. 免疫组化中的nuclear MDM2 and CDK4可能有助于区分骨旁骨肉瘤与potential fibro-osseous mim­ics，尤其是在较小的活检中。

   

   Partial metaphase（有丝分裂中期） spread from a parosteal osteosarcoma.
   FISH analysis using a centromere(着丝粒)-specific probe for chromosome 12 (green) and a locus(基因座，染色体上的固定位置)-specific probe for the MDM2 locus (red) shows that the ring chromosome contains extra copies of MDM2.

八、遗传学/Genetics

1. 骨旁骨肉瘤的细胞遗传学特征是一个或多个多余的环状染色体(supernumerary ring chromosomes)，通常作为唯一的畸变(aberration)。

2. 染色体数目通常接近二倍体(near diploid)，并且肿瘤不显示与高级别骨肉瘤相关的广泛不稳定性(instabil­ity)和大量染色体重排(massive chromosomal rearrange­ments)。

3. 环状染色体通常含有来自染色体区域12q13-15的扩增。这些扩增子(amplicons)中的潜在靶基因包括CDK4和MDM2，其在超过85％的病例中被扩增。

4. 在具有环状染色体的高级别骨肉瘤中可以扩增相同的基因，但是普通型高级骨肉瘤中的总体扩增频率为约10％。基因扩增通常伴随着RNA和蛋白质水平上MDM2和CDK4的表达增加。

   

九、预后因素

1. 预后非常好，总体上五年生存率为91％。
2. 骨髓侵犯和中度细胞异型性不能预测较差的预后。
3. 未完全切除(Incompletely excised)，肿瘤可能复发并进展为高级别肉瘤（预后类似于普通型骨肉瘤，但优于去分化型的软骨肉瘤）。

说明：
1. 翻译自Duchman KR, Gao Y, Miller BJ.Prognostic factors for survival in patients with Ewing's sarcoma using the surveillance, epidemiology, and end results (SEER) program database.Cancer Epidemiol,2015,39(2):189-95.

一、前言

1. 以前的报道已经确定，患者年龄增大，男性，初诊时出现转移灶，肿瘤体积较大，肿瘤位于中轴骨，对化疗反应差，以及肿瘤远处复发是尤文肉瘤无病生存率降低的独立危险因素。
2. 此外，有证据表明，患者的种族和低社会经济状况可能会对生存产生负面影响，因为这表明尤文肉瘤患者的治疗可能存在差异。
3. 利用SEER数据库，本研究的目的是描述获得诊断后10年内原发性骨来源的尤文肉瘤患者的原因特异性存活率(cause-specific survival)。
4. 此外，我们的目的是确定与原因特异性存活率相关的患者、肿瘤和社会经济因素，以确定尤文肉瘤患者的预后因素。

二、材料与方法

1. 确认1991年至2010年在SEER数据库中的尤文肉瘤患者。
2. 选择该时间框架的原因：现代的化疗方案和MRI在此期间一直可以获得和应用。
3. SEER数据库是公开可用的，并且使用SEER*Stat程序（版本8.1.5）识别感兴趣的病例和相关变量。

（一）数据元素

患者变量

包括年龄，性别和种族。

1. 年龄在SEER数据库中记录为以五年为间隔的从0到85岁的分类变量。
   • 我们选择将患者分为两个年龄组
     • <20岁
     • ≥20岁
2. 在SEER数据库中，患者的种族被分为白人(white)，黑人(black)或其他种族(other)，而西班牙裔(Hispanic)种族则被单独分类，因此能够将西班牙裔种族纳入统计分析。
   • 初步分析显示，与西班牙裔和其他种族相比，黑人种族患者10年生存率较低(38.4 vs. 54.0 vs. 55.6%)。根据初步分析的结果，我们选择将患者分类为：
     • 黑人(black)
     • 西班牙裔(Hispanic)
     • 其他(other)

肿瘤特异性变量

初诊时是否转移，肿瘤位置和大小。

1. SEER数据库将stage记录为：
   • localized:无转移灶
   • regional:无转移灶
   • distant:定义为患者在首诊时即出现转移灶(n = 373)
2. 肿瘤的解剖部位被分为中轴骨和四肢
   • 中轴骨包括骨盆、脊柱和肋骨
   • 四肢则包括上下肢的长短骨
3. 肿瘤大小分为：
   • 小（5 cm）
   • 中（>5-10 cm）
   • 大（>10 cm）
   • 未知

基于患者居住地的社会经济测量数据

感兴趣的County-level的社会经济变量包括中位家庭收入，生活在贫困线以下的人口比例，25岁以上高中以下学历的人口比例，rural or urban county setting。

1. 如前所述，使用该数据创建了复合社会经济状况（composite socioeconomic status,SES）变量。复合SES评分进一步分为：
   • 低（composite SES≤4）
   • 中（composite SES 5-10）
   • 高（composite SES≥11）

主要结局

1. 原因特异性生存率是感兴趣的主要结局，并使用死亡证书(death certificates)中的摘要信息来确定死因，这些数据被二分为
   • 癌症(cancer)
   • 其他原因(other causes)
2. 任何可归因于复发或转移的死亡都被认为是由于“癌症(cancer)”造成的死亡。
3. 总体而言，从1991年到2010年，1163例尤文肉瘤患者有足够的生存分析数据。

（二）统计分析

1. 使用Kaplan-Meier方法，计算诊断后2年，5年和10年的预计原因特异性生存率。
2. 使用对数秩检验log-rank test确定原因特异性生存与患者、肿瘤和社会经济因素之间的关联(Associations)。
3. 使用Cox比例风险比创建了几个多因素模型，以确定生存的独立预测因素。
4. 分类变量之间的关联用Chi-square检验。

（三）多因素模型筛选

1. 模型1纳入所有感兴趣的变量，无论其在单因素分析中的表现如何，纳入1071/1163（92.1％）例尤文肉瘤患者。
2. 模型2利用逐步选择纳入所有在单因素分析中p值<0.1的变量，同时保留composite SES score作为临床显著变量（基于既往所报道的尤文肉瘤和骨肉瘤的文献）。
3. 经过初步分析显示黑人种族患者与其他种族患者在生存率上存在差异，进行了卡方分析，确定黑人种族患者与其他种族患者相比，更多地出现肿瘤转移(48.4% vs. 31.6%, p = 0.049)。
4. 由于黑人种族与首诊时出现转移之间存在关联，我们选择从多因素模型中去除首诊时出现转移(metastatic disease)，以进一步分离种族对生存的影响。
5. 模型3纳入所有在单因素分析中p<0.1的分类变量和复合SES评分，同时排除首诊时出现转移。

（四）缺失数据

1. 肿瘤大小是SEER数据库中报道最不一致的变量，为队列中的646/1163（55.5％）的患者提供了数值。
2. 有或没有肿瘤大小数据的患者，两者的10年生存率之间没有差异（p = 0.562）。
3. 没有肿瘤大小数据的患者在统计分析中被归类为未知(Unknown)。
4. 其他缺失数据包括92/1163（7.9％）患者缺乏社会经济变量。

三、结果

（一）原因特异性生存率(Cause-specific survival)

1. 从1991年到2010年的SEER数据库中，纳入1163例骨来源的尤文肉瘤患者。绝大多数患者为其他种族(other race)（78.2％）和男性（63.5％）。

2. 371/1163（32.1％）患者在首诊时出现转移灶(Table 1)。

3. 首诊时出现转移灶在黑人患者中较多(48.4% vs. 31.6%, p = 0.049)，而西班牙裔种族患者中，肿瘤> 10 cm较为常见(57.0 vs. 35.6%, p < 0.001)。

4. 首诊时无转移灶的患者，其2年，5年和10年的原因特异性生存率分别为86.5％,72.3％和66.8％。

5. 首诊时有转移灶的患者，其2年，5年和10年的原因特异性生存率分别为54.7％,35.7％和28.1％。

   

（二）单因素分析

1. 与原因特异性生存率降低有关
   • 在首诊时出现转移灶(p < 0.001)
   • 年龄≥20岁(p < 0.001)
   • 肿瘤位于中轴骨(p < 0.001)
   • 肿瘤大小>10cm(p < 0.001)
   • 黑人种族(p = 0.045)
   • 男性(p = 0.043)
   • 与原因特异性生存率降低相关 (Fig. 1a–f)
2. 与原因特异性生存率降低无关

   • Composite SES score

   • rural or urban county location

     

（三）多因素分析

1. 10年原因特异性生存率降低的独立预后因素(Table 2)

   • 在首诊时出现转移灶

   • 肿瘤大小>10cm

   • 肿瘤大小未知

   • 年龄≥20岁

   • 肿瘤位于中轴骨

     

2. 在从多因素模型中去除首诊时出现转移灶后，黑人成为10年原因特异性生存率降低的独立危险因素 (Table 2, Model 3)。

   首诊时出现转移灶在黑人患者中较多(48.4% vs. 31.6%, p = 0.049)

   • 为了进一步探索这一发现的敏感性，将分析中的首诊时出现转移灶重新添加到分析中，并且每个剩余的变量（年龄，性别，位置，大小和复合SES）被独立去除，以确定黑人与其他分类变量的关联，但均未再次成为独立危险因素。

四、讨论

（一）首诊时出现转移灶

1. 首诊时出现转移灶的尤文肉瘤患者，其预后非常差。之前的研究报道显示，在多药化疗方案(multidrug chemotherapeutic regimens)时代，5年生存率估计约为30％。
2. 与转移到其他骨骼部位的患者相比，肺部孤立性转移灶预后相对较好。
3. Esiashvili等人通过SEER数据库报道了过去三十年来尤文肉瘤患者的发病率和生存率的变化。根据他们的报道，伴有转移灶的患者的生存率在过去三十年中有所改善，最近十年报道的5年生存率估计值为39％。
4. 我们的研究结果与之前报道中估计的发病率和5年生存率一致，同时也确定了首诊时出现转移灶，作为预示尤文肉瘤患者最差预后的独立危险因素。

（二）肿瘤大小

1. 使用加利福尼亚癌症登记数据库(California Cancer Registry database)，Lee et al.报道，肿瘤≥8cm，是预后较差的独立危险因素。
2. 虽然较大的肿瘤可能经常与首诊时出现转移灶、肿瘤位于中轴骨相关，而这两个都是预后的危险因素。
3. 我们的多因素分析表明，体积较大的肿瘤（> 10 cm）和肿瘤大小未知，会导致较差的预后，独立于首诊时出现转移灶和肿瘤位置。

（三）年龄

1. 诊断为尤文肉瘤的绝大多数患者是儿童或青少年。
2. Gupta et al.比较了只有局部病灶的儿童和成人尤文肉瘤患者的生存率，发现成人患者3年总体生存率显著降低。作者将成人预后较差归因于较低剂量的烷基化化疗药物(alkylating chemotherapeutic agents)。
   • 应该注意的是，SEER数据库没有提供用于治疗尤文肉瘤的化疗使用、类型或强度的数据。
3. 利用SEER数据库，Karski et al.确定患者年龄≥40岁是生存率降低的独立危险因素。

（四）肿瘤部位

1. 尤文肉瘤通常表现为盆腔肿块，通常与诊断时肿瘤体积增大有关。关于肿瘤位于中轴骨对生存的独立影响作用，文献仍然相对不确定。
2. Cotterill et al.确定无转移灶的患者，其肿瘤位于中轴骨是降低无病生存率的独立危险因素。
3. 另一方面，Bacci et al等人未确定肿瘤位于中轴骨是无转移灶的尤文肉瘤患者生存率降低的独立危险因素。
4. 肿瘤位于中轴骨给医生带来许多挑战，因为解剖学限制和神经血管结构使得难以用足够的手术切缘对肿瘤进行切除。
5. 在研究手术切缘在Ewing肉瘤治疗中的作用时，Bacci et al.指出，与四肢肿瘤相比，位于中轴骨的肿瘤，手术切除显然不太可能获得足够的手术切缘。
6. 患者也可能较晚才会注意到中轴骨的肿瘤，可能导致在治疗的延误和增加肿瘤扩散的风险。
7. 在本研究中，控制肿瘤大小和首诊时发生转移后，我们确定中轴骨是导致原因特异性生存率降低的独立危险因素。

（五）种族

1. 尤文肉瘤在白种人患者中发生率最高，在黑人中罕见。
2. 在一项利用SEER数据库的研究中，Jawad et al.发现生存不受种族因素的影响，同时注意到与黑人相比，白人肉瘤发生Ewing肉瘤的可能性要高9倍。
3. 在此次研究中，与所有其他种族患者相比，黑人种族与首诊时出现转移灶密切相关(48.4 vs. 31.6%, p = 0.049)，而西班牙裔种族患者与所有其他种族患者相比，更多地出现肿瘤大小 >10cm(57.0 vs. 35.6%, p < 0.001)。
4. 进一步的分析显示，与所有其他种族患者相比，黑种人患者的10年原因特异性生存率降低 (38.4 vs. 55.5%, p = 0.024)。与所有其他种族患者相比，西班牙裔种族患者在生存期上没有差异。
5. 当从多因素模型中排除首诊时出现转移灶时，黑种人成为10年原因特异性生存率降低的独立危险因素，但在去除任何其他分类变量后未能成为原因特异性生存率降低的独立危险因素。

（六）综合社会经济状况指数(composite socioeconomic status index)

1. 虽然Ewing肉瘤在西班牙裔和黑人患者中的低发病率限制了进一步的比较，但未来的研究应该集中在肿瘤本身固有的因素以及获得医疗保健资源途径的变化因素，从而对不成比例的首诊时疾病进展，肿瘤体积较大，和生存差异进行研究。
2. 一些研究已经确定社​​会经济地位下降和/或获得医疗保健的机会有限，这些因素可能会影响到治疗的选择，疾病分期和癌症患者的生存。
3. 利用基于加利福尼亚州人口普查区块数据的综合社会经济状况指数(composite socioeconomic status index)，Lee et al.确定最低水平的复合社会经济地位是尤文肉瘤患者死亡率的独立危险因素。
4. 本研究利用来自SEER数据库的县级数据(county-level data)，发现较低的社会经济状况与尤文肉瘤患者的原因特异性生存率降低无关。
   • 尤文肉瘤患者社会经济状况对生存的影响很可能高度依赖于提供数据的地理区域的异质性(heterogeneity)以及复合社会经济状况变量的内在因素(inclusive elements)。
   • 社会经济因素可能会影响尤文肉瘤的预后，我们无法通过记录的县级数据来观察这些差异。这是一个可以从进一步研究中获益的领域。

（七）局限性

1. SEER数据库不收集有关首次诊断后局部复发或转移扩散的信息，这些信息都会影响尤文肉瘤患者的预后。因此除了原因特异性生存率之外，这种限制使我们无法报告无病生存率。
2. 使用死亡证书(death certificates)计算原因特异性生存率以确定死亡原因，如果列出多种死因，则可能是不准确或难以解释的。但这种生存分析的方法先前已在文献中使用过。
3. 此外，SEER数据库不收集有关化疗的使用信息或特定的化疗药物，化疗常用于尤文肉瘤患者。
4. 在SEER数据库中，年龄以五年为间隔，属于分类变量，并且选择年龄为20岁以界定区分儿童和成人。当然，选择其他年龄为截止点可能会产生不同的结果。
5. 虽然SEER数据库提供了包含26％美国人口的17个区域癌症登记中心的数据，但与整个国家相比，数据库中包含的区域往往更富裕。
6. 此外，SEER数据库提供的社会经济数据的地理划分是县级水平，可能不像人口普查区(census tracts)或邮政编码区(zip codes)那样敏感，特别是在差异较大的县之间。

说明：
1. 翻译自Laitinen M, Parry M, Albergo JI,et al.The prognostic and therapeutic factors which influence the oncological outcome of parosteal osteosarcoma.Bone Joint J,2015,97-B(12):1698-703.

一、前言

1. 骨旁骨肉瘤(Parosteal osteosarcoma)是一种低级别骨肉瘤(low-grade osteosarcoma)，起源于骨膜。
2. 骨旁骨肉瘤约占所有骨肉瘤的4％至6％，并且最常见于股骨远端的背侧(dorsal aspect)，然后是肱骨近端和胫骨近端。它也可能发生在其他部位，如距骨，足部，肋骨和下颌骨。
3. 骨旁骨肉瘤通常是低级别的，但也可以看到中级别(intermediate-grade)和去分化高级别(dedifferentiated high-grade)的骨旁骨肉瘤。
   • 低等级：
     • excised with a wide margin时预后较好。
   • 中级别(intermediate-grade)：
     • 纤维基质(fibrous stroma)中存在的细胞结构(cellularity)和异型性(atypia)比低级别中更多。
     • 中级别(intermediate-grade)骨旁骨肉瘤表现类似低等级骨旁骨肉瘤，但更具有侵袭性。
   • 去分化高级别(dedifferentiated high-grade)：
     • 具有高级别的肉瘤成分，其通常与低级别的骨旁骨肉瘤共存，或作为局部复发的去分化肿瘤的一部分。
4. 除了肿瘤分级以外的预后特征包括髓质侵犯或射线可透性(radiolucencies)（对应于高级去分化区域）。

二、患者和方法

（一）研究对象

1. 这项回顾性研究纳入了80名患者，这些患者于1968年至2014年间在英国伯明翰的皇家骨科医院（Royal Orthopaedic Hospital,ROH）被诊断为骨旁骨肉瘤。
2. 80例患者占同一时期接受治疗的骨肉瘤患者总数（1782例）的4.5％。
3. 40例（50％）患者通过细针穿刺活检明确诊断，40例（50％）患者通过切开活检明确诊断。
   • 所有患者的病理报告都可获得，但有3例患者缺乏肿瘤大小的数据。
4. 病理数据包括肿瘤分级，髓质是否侵犯和肿瘤体积。
   • 将切除肿瘤的任何组分中识别出的最高等级作为肿瘤的级别记录下来，并分为低，中和去分化的高级别。
   • 髓内侵犯定义为肿瘤延伸到髓腔并从切除后的肿瘤标本中获得确定。
   • 通过三个平面的测量，来计算肿瘤的体积。
   • 肿瘤的平均直径为7.8cm（2.0至18.0cm）

（二）统计学分析

1. 使用Kaplan-Meier方法评估患者的生存率，并使用对数秩检验log rank test进行单因素分析。
2. Cox回归分析用于确定影响生存期的独立因素。
3. 总生存期(Overall survival)的定义为我们医院的诊断日期到最近的随访或死亡日期。

三、结果

（一）临床特点

1. 51例女性，29例男性，平均年龄为29.9岁（范围为11-78岁），中位随访时间为9.5年（四分位距IQR为4-17岁）。

2. 最常见的肿瘤部位是股骨远端（40例），其次是胫骨近端（12例），肱骨近端（8例），足（4例），股骨近端（3例），桡骨（3例），手（3例） ，腓骨近端（2例），肱骨远端（2例），胫骨远端（1例），肩胛骨（1例）和骨盆（1例）(Fig. 1)。

   

3. 症状的平均持续时间为15个月（1-178个月）。

4. 大多数患者（45/80;56％）有无痛肿块。其余（35/80;44％）表现出疼痛和肿块。

5. 出现疼痛的患者，其症状的平均持续时间为12个月（1-36个月）。对于无疼痛的患者，为17个月（0.5-96个月）（p = 0.709）。

（二）组织学特点

1. 全部患者在手术切除前均行活检，最终组织学分级为：
   • 45例（56.3％）低级别
   • 23例（28.8％）中级别
   • 12例（15.0％）去分化高级别
2. 对患者的切除标本重新进行分析后，对22例（27.5％）患者的病理等级进行了重新分类。
   • 18例（22.6％）患者从低级别升级为中级别
   • 3例（3.8％）从中级别升级为去分化高级别
   • 1例患者从去分化高级别降至中级别
   • 在病理等级升级的21例患者中，有16例患者的初步诊断基于穿刺活检。
3. 切开活检诊断的准确率为87.5％(35/40)，而穿刺活检仅为60.0％(24/40)（p = 0.005）。
4. 28例（36.4％）患者出现髓质侵犯。
   • 12例低级别（占低级别的26.7％）
   • 12例中级别（占中级别的52％）
   • 5例去分化高级别 （占去分化高级别的41.7％）

（三）手术治疗

1. 治疗方式
   • 46例（57％）切除肿瘤并行假体置换重建
   • 2例（2.5％）用growing prostheses进行重建
   • 18例（22％）仅切除肿瘤没有假体置换重建
   • 9例（11％）截肢
   • 4例（5％）体外照射(extracorporeal irradiation)和再植入(reimplantation)
   • 1例（1.3％）用同种异体骨移植进行重建。
2. 分析所有切除下来的肿瘤标本的手术切缘。
   • 33例（41.3％）为wide
   • 37例（46.3％）为marginal
   • 10例（12.5％）为intralesional or contaminated

（四）局部复发

1. 14例（17.3％）患者局部复发(Table I)：

   • 6例低级别（占低级别的13.3％）
   • 4例中级别（占中级别的17.4％）
   • 4例去分化高级别 （占去分化高级别的33.3％）
   • 切缘为wide中，有1例（1/33,3％）复发
   • 切缘为marginal中，有7例（7/37,19％）复发
   • 切缘为intralesional or contaminated中，有6例（6/10,60％）复发

2. 局部复发的中位时间为18.0个月（IQR 14-72个月）(Fig. 2)。

3. 局部复发的相关因素

   • 单因素分析中：
     • 局部复发的发生率与手术步骤无关。
     • 局部复发也不受肿瘤等级的影响（p = 0.185）
     • 只有intralesional surgical margin被确定为局部复发的负面预后因素（p <0.001）
   • 多因素分析中，下列两个因素是局部复发的显著预后因素：
     • intralesional surgical margin(p < 0.001, HR = 0.067, 95% CI = 0.019-0.239)
     • 肿瘤体积增大(p = 0.012, HR = 1.007, 95% CI = 1.001-1.012)

4. 总体而言，14例局部复发患者中：

   • 11例（80％）为去分化高级别
   • 1例（7％）是中级别
   • 2例（14％）是低级别
   • 因此，低级别局部复发的6例患者中只有2例仍然是低级别，其余4例升级为较高级别。
   • 髓质受累不是局部复发的预后因素（p = 0.141）

（五）生存

1. 总体五年和十年疾病特异性生存率分别为91.8％和87.8％（Fig. 3）。
2. 在单因素分析中，下列为生存的正面预后因素：
   • 女性（p = 0.015）
   • clear surgical margin（p = 0.032）
   • 组织学低级别（p = 0.020）
   • 无局部复发（p <0.001）
3. 在多因素分析中
   • 下列为生存的正面预后因素：
     • 女性（p = 0.038，HR 7.043, 95％CI 1.115-44.490）
     • 年轻（p = 0.009，HR 1.060, 95％CI 1.014-1.108）
   • 下列为生存的负面预后因素：
     • 局部复发（p = 0.014，HR 0.112, 95％CI 0.019-0.643）
     • 去分化高级别骨旁骨肉瘤的5年和10年疾病特异性生存率均为81.8％，而低级别骨旁骨肉瘤的5年和10年疾病特异性生存率为98％和94％（p = 0.041） (Fig. 4)。
4. 髓质受累和肿瘤分级对疾病特异性生存率没有影响（p = 0.906）。

（六）远处转移

1. 在初诊时，没有患者有肿瘤转移灶。
2. 共有12例（14.8％）患者在切除肿瘤后发生肺转移，中位间隔时间为23个月（IQR 12-54个月）。
   • 4例低级别（占低级别的8.9％）出现肺转移，在随访期间（中位随访时间为2.9年，IQR 0.9-6.3年），其中2例出现去分化和局部复发，剩余2例未出现局部复发的证据。
   • 5例中级别（占中级别的21.7％）出现肺转移。
   • 3例去分化高级别 （占去分化高级别的25.0％）出现肺转移。
3. 12例肺转移患者的治疗：
   • 5例（41.7％）接受了手术切除
   • 2例（16.7％）接受了放射治疗
   • 5例（41.7％）接受了对症治疗
4. 随后，有8例肺转移患者（66.7％）死亡。
   • 2例接受化疗
   • 1例接受放疗
   • 2例接受手术切除
   • 3例未接受治疗。
5. 肺转移发生后的中位生存期为1.9年（IQR 1-4.5年）。
6. 6例（6/12,50％）患者在局部复发后发生转移。
   • 局部复发和转移之间的中位时间为3个月（IQR 0-8个月）。
7. 剩余的6例患者中，1例患者在肺转移后才出现局部复发，另外5例未发生局部复发。
8. 髓质受累对转移没有影响（p = 0.719）。

（七）化疗

1. 30例患者接受化疗（37.5％），其中3例为局部复发。
   • 3例低级别（占低级别的6.7％）
   • 14例中级别（占中级别的60.9％）
   • 10例去分化高级别 （占去分化高级别的83.3％）
2. 共有13名（16.3％）患者仅接受了术后化疗。
3. 共有12名患者进行了术前和术后化疗。
4. 共有10名（76.9％）患者在活检中被诊断为低级别，但切除标本显示为高级别。
5. 2例患者对化疗的反应良好（>90％），10例患者对化疗的反应较差（<90％）。
6. 化疗对任何等级的肿瘤的生存没有影响。
7. 与仅接受术后化疗的患者相比，术前和术后化疗患者的生存率也没有显著改善。

四、讨论

（一）局部复发及其影响因素

1. 局部复发的发生率为18％，高于其他文献中报道的0％至10％。可能是因为本研究中随访时间较长。

   骨旁骨肉瘤可在术后多年复发，如本研究中1例患者在初始治疗后16年才发生局部复发。

2. 髓质受累对骨旁骨肉瘤的生存和局部复发的影响多年来一直是争论的主题。

   • 在此次研究中，髓内受累不能被认为是更具侵袭性的肿瘤的特征。然而，它确实对术前计划有影响，因为具有髓内受累的肿瘤需要更积极的切除和重建。

3. 由于骨旁骨肉瘤被认为是一种低级别，缓慢生长的肿瘤，其治疗趋向于less radical excision和保肢治疗。然而，与其他类型的骨肉瘤一样，这不能以牺牲手术切缘为代价。

4. 我们发现不完全切除与局部复发风险增加有关，而且局部复发对生存有很大影响。

   • 局部复发患者的生存率低可能是由于复发病灶中高度去分化的可能性。
   • 虽然在原发性肿瘤中也可以看到高级别去分化成分，但更常见于单次或多次复发的病灶中。
   • 一半的局部复发患者发生远处转移，显著降低了生存率。

（二）手术治疗

1. 对于那些在初次切除时，切缘为intralesional的患者，我们认为应该考虑截肢以避免局部复发和预后不良。
2. 假定去分化的骨旁骨肉瘤的生物学行为与普通骨肉瘤的生物学行为相似，因此通常以类似的方式治疗这两种类型的肿瘤。wide excision结合辅助或新辅助化疗是推荐的治疗方法。
3. 然而，正如Schwab等人所报道的那样，我们已经证明去分化的骨旁骨肉瘤与普通骨肉瘤相比，局部复发更晚，无病生存期更长。

（三）化疗

1. 我们研究了化疗在骨旁骨肉瘤无病生存(disease-free survival)中的作用。
2. 化疗不能影响生存，而且与肿瘤的分级无关。在大多数接受化疗的患者（83％）中，肿瘤的反应很差（<90％坏死）。
3. 我们目前的做法是：
   • 对于原发的低级别骨旁骨肉瘤，首先进行手术切除。
   • 在高级别普通型骨肉瘤中推荐使用新辅助化疗，这种方法已被证实有效。
   • 以前，新辅助或辅助化疗被推荐用于高度去分化的骨旁骨肉瘤，但我们没有发现加入化疗的好处。
4. 在针吸活检中难以识别更高级别的骨旁骨肉瘤。虽然可以明确诊断，但可能无法明确肿瘤的等级。医生应该意识到，通过微创技术获得的有限标本的评估可能低会估了肿瘤的组织学等级。
5. 事实上，在五年和十年生存率为82％的情况下，去分化的骨旁骨肉瘤似乎表现得更像骨膜骨肉瘤，其中化疗的作用仍然受到质疑。

（四）总结

1. 总之，治疗骨旁骨肉瘤的主要目标必须是获得广泛的手术切缘，因为即使术后很长时间，边缘不足也会导致局部复发。
2. 局部复发最常发生在高度去分化的肿瘤中，并且超过一半的局部复发患者会出现远处转移，这对生存具有显著的负面影响。
3. 化疗在治疗骨旁骨肉瘤中的作用并不像在普通骨肉瘤中那样明显。
4. 完全切除(complete excision)仍然是骨旁骨肉瘤治疗的主要手段。

说明：
1. 翻译自Xu R, Ebraheim NA, Ou Y,et al.Anatomic Considerations of Pedicle Screw Placement in the Thoracic Spine: Roy-Camille Technique Versus Open-Lamina Technique.Spine (Phila Pa 1976),1998,23(9):1065-8.

一、材料与方法

1. 取10具尸体的T1-T10用于置钉：

   • 7具为男性
   • 3具为女性
   • 平均年龄为56-78岁

2. 右侧95枚螺钉使用Roy-Camille方法。

3. 左侧94枚螺钉使用椎板部分切除术(partial laminectomy)在直视下置钉。

4. 破壁分为三级：

   • GradeⅠ：螺钉位于椎弓根内，只有极少侵犯椎弓根壁

   • GradeⅡ：穿出椎弓根壁的程度小于螺钉直径的50%。

   • GradeⅢ:穿出椎弓根壁的程度大于螺钉直径的50%。

     

二、结果

三、讨论

1. 从T1-T12，椎弓根的内倾角逐渐减小，在下胸椎笔直进钉(straightforward direction)可能是比较安全的。
2. 使用Roy-Camille方法导致椎弓根下壁穿透率较高的原因在于：进钉点较低，理想的进钉点通常比横突中线高3-8 mm。
3. 使用椎板部分切除术partial laminectomy比Roy-Camille方法，能够显著提高置钉的准确率。

说明：
1. 翻译自Juming Li,Hong Zhao,Hao Xie, et al.A new free-hand pedicle screw placement technique with reference to the supraspinal ligament.J Biomed Res,2014,28(1):64-70.

一、材料与方法

（一）解剖关系

1. 从影像科获取100例患者正常胸腰椎磁共振（MR）图像的middle sagittal plane。

   • 47名男性和53名女性

   • 年龄为16-78岁，中位年龄为48岁

     

2. 从MRI图像上测量椎体上终板和棘上韧带之间的角度关系（Fig. 1）。

   • middle sagittal plane的MRI上可以清晰地显示棘上韧带位于棘突后方。
   • 如果棘上韧带不清楚，则可以测量椎体上终板和上下棘突连线的后缘。

3. 经过测量和分析之后，从T1到L4的角度约为90°，但L5的角度约为80°（Table 1）。

   

4. 理论上，从T1到L4，如果椎弓根螺钉垂直于棘上韧带，它们将平行于上终板的表面（Fig. 2 and 3）。

   

（二）患者

1. 从2005年7月至2012年1月，本研究纳入了153例胸椎和/或腰椎单纯性骨折患者（脊柱骨折的AO分类：A1，A2，A3和B1）。

   

（三）手术方法

1. 在腰椎（L1到L4），椎弓根螺钉的进钉点位于横突和相应上关节突中外三分之一的交点。

2. 在胸椎（T1到T12），椎弓根螺钉的进钉点位于横突中分线和经过lateral pars的垂线的交点。

3. 在传统技术组中，我们通过使用C臂机使螺钉与上终板保持平行。同时，在术中透视下调整内-外侧角和颅-尾侧角。

4. 在新技术组中，在上述角度研究的基础上，将颅-尾侧角设定为90°，使得螺钉的轨迹垂直于棘上韧带。根据术前的CT扫描正确设置内-外侧角度。在手术过程中，使用“L”形自行设计的测量装置（Fig. 4）使螺钉的轨迹垂直于棘上韧带。

   

二、结果

说明：
1. 翻译自Puvanesarajah V, Liauw JA, Lo SF, et al. Techniques and accuracy of thoracolumbar pedicle screw placement.World J Orthop,2014,5(2):112-23.

一、破壁的分类(breach Classification)

（一）Gertzbein量表

1. 破壁程度用螺钉在皮质外的范围衡量。

2. 在Gertzbein量表刚开始应用期间，仅评估螺钉椎管内侵犯的程度(即距离是从椎弓根的内壁开始测量的)。

   

3. Youkilis et al.对量表进行了修正。

   • Grade 1：没有任何证据显示椎弓根破壁
   • Grade 2：破壁<2 mm
   • Grade 3：破壁>2 mm

4. 最近的研究已经扩展了初始的Gertzbein量表，将其应用于皮质可能突破的每个方向。

   • anterior
   • lateral
   • medial
   • inferomedial
   • inferolateral
   • superior
   • 因此，每个螺钉都有六种不同的等级，范围从0到3。

5. Gertzbein and Robbins注意到对于T10-L4，破壁超过4 mm通常与神经功能的损伤有关，因此认为4mm构成了该范围椎弓根螺钉的安全区(safe zone)。但是，对这些安全区域的定义反映出的观点未必获得具体数据或事实的证实。

（二）Heary量表

1. Heary et al.研究表明，这种不准确的螺钉置入的分级可能无法代表皮质骨穿透的临床反映(clinical repercussions)。

2. 特别地，胸椎的特点是椎弓根-肋骨复合体(pedicle-rib complexes)，其中向外侧穿透的椎弓根螺钉通常可以包含在肋骨的后方。

   • 事实上，在胸椎中下段区域的螺钉向外侧破壁时，有时反而是最佳的。
   • 因为额外的bony rib purchase有时在理论上可以增加pullout strength。
   • 因此，在这些节段上，他们主张使用较大直径的螺钉，意图是突破到椎弓根的外侧。

3. 在T1或T2，神经根由于其在上肢功能中的重要作用而受到更大的关注，因此建议使用较小的螺钉从而更容易地将螺钉保持在椎弓根内。

4. Heary classification总结如Table 2所示。

   

   • 事实上，这种分类方案用于强调某些螺钉需要立即移除，因为他们靠近关键结构（Grade 5），而其他螺钉虽然有外壁的突破但仍包含在肋骨内，这是可以接受的（Grade 2）。
   • 另外，这种方案的新颖之处，首次对椎体前壁的突破进行分级(Grade 3)。
   • 因为它是第一个对前部缺口进行分级的分类，即通过椎体的分级（3级）。
   • 该量表的不足之处在于没有考虑到任何方向上破壁的程度和范围，这最终是和临床密切相关的。尽管在一定程度上通过Grade 5进行了相应的纠正。

（三）其他量表

1. 其他分类方案包括设定螺钉穿透皮质的阈值（位于椎弓根外的螺钉直径，最常用的阈值是25%）将螺钉分为"in"或"out"。但理论上，CT相关的金属伪影会干扰该方法的判断。
2. 重要的是，这种特殊的破壁分类适当地调整了在较低节段的椎体中，尺寸增加的螺钉。然而，由于频繁使用Gertzbein分类，因此不经常使用该分类。

二、置钉技术

（一）徒手置钉技术

1. 腰椎和胸椎椎弓根置钉
2. 胸椎的进钉点报道不一，有报道为上关节突基底部的外三分之一处。
   • 从T12-T7，胸椎的进钉点逐渐靠近内侧和头端。
   • 在T7以上，进钉点更靠近外侧和尾端。
3. 在胸椎，经常使用in-out-in技术，螺钉更倾向于偏向外侧，从而减少内壁破裂的风险，增加bony rib purchase。in-out-in技术也通常用于先天性胸椎椎弓根狭窄的患者。
4. 用钻头或awl在胸椎椎弓根入口处开口之后，由于生物力学上的优势，经常使用与上终板平行的轨迹，而不是解剖学轨迹。
5. 用A curved gear shaft pedicle probe指向外侧，向里深入15-20mm，以避免内壁穿透。

   • 该距离表示刚好超过椎管最宽部分的距离。

   • 此时，内壁突破的风险显著降低，并且探子或钻头可以更向内，以防止外壁突破。

     

   • 用feeler评估孔道的完整性之后，用tap判断螺钉的钉道是否正确，方向是否合适。

     

   • 准确率在71.9％至98.3％之间，准确率最低的区域为中胸段。

（二）术中透视辅助下置钉技术

（三）Image-guided of Stereotactic椎弓根螺钉置钉技术

说明：
1. 翻译自Parker SL, McGirt MJ, Farber SH,et al. Accuracy of free-hand pedicle screws in the thoracic and lumbar spine: analysis of 6816 consecutive screws.Neurosurgery,2011,68(1):170-8.

一、方法

（一）数据收集

1. 将breach定义为螺钉直径的25％以上位于椎弓根或椎体皮质外 (Figure 1)。
   • 螺钉的外侧错位：测量螺钉外缘与椎弓根或椎体的外侧皮质之间的距离
   • 螺钉的内侧错位：测量螺钉内缘与椎弓根或椎体的内侧皮质之间的距离
   • 注意皮质突破的方向：内侧、外侧、上方或下方
   

（二）手术方法

（1）腰椎椎弓根置钉

1. 在腰椎进钉点为bony confluences of the pars interarticularis、横突和椎体乳突三者的交汇处。通常位于副突附近(Figure 2)。

   

   进钉点位于副突，螺旋轨迹从外侧指向内侧并与上终板平行。

2. 有时，在小关节严重退变的患者中，进钉点的选择更靠近内侧。

   • 将进钉点移至上关节突或乳突的下方。
   • 在这些情况下，用small rongeur移除上关节突/乳突下部的一小块，使得松质骨成为进钉点。

（2）骶1椎弓根置钉

1. 对于S1椎弓根螺钉，进钉点位于S1背侧神经孔上方和S1上关节突下方的矩形区域(Figure 3)。

   

   S1椎弓根螺钉
   1.进钉点位于S1背侧神经孔上方和S1上关节突下方的矩形区域。
   2.Mediolateral trajectory与S1上关节突平行。
   3.Inferolateral trajectory与上终板平行，指向骶骨岬(sacral promontory)。

   

（3）胸椎椎弓根置钉

1. 进钉点位于上关节突、横突和pars interarticularis三者构成的三角形骨性汇合区域(triangular bony confluence)(Figure 4)。
2. 选择bony confluence的中心点作为进钉点（总是位于上关节突外侧缘的内侧）。
3. Mediolateral and superoinferior trajectory基于术者的经验和术前、术中影像学检查。
   • rostrocaudal trajectory与上终板平行
   

（4）尺寸

1. 腰椎螺钉的尺寸：
   • 直径为6~7.5mm
   • 长度为40~55mm
2. 胸椎螺钉的尺寸：
   • 直径为4~6mm
   • 长度为25~50mm

（5）肌电图和CT辅助判断

1. 腰骶椎螺钉置钉时，可以肌电图electromyographic stimulation probe，辅助检查内壁是否穿透。
2. 在7 mA的阈值刺激下没有反应，可以排除内壁穿透。
3. 术后24小时内对所有患者进行术后CT扫描，并进行矢状和冠状重建，以确认置钉的准确性。

三、结果

1. 在回顾的7年期间，共有964名患者接受了胸椎或腰椎的椎弓根螺钉徒手置钉技术。

2. 在术后CT扫描中，87例患者(9.0％)中的115枚（1.7％）螺钉被判断穿透椎弓根螺钉或椎体皮质骨(Figure 7)。

   • 胸椎和腰椎穿透的发生率分别为2.5％和0.9％（Fisher exact test, P<0.0001）。

   • 穿透部位：

     • 外壁73例（61.3％）
     • 内壁39例（32.8％）
     • 上壁3例（2.5％）

   • 8例患者（0.8％）因螺钉置入不佳，行翻修手术以纠正错位螺钉(Table 1)。