0%

说明:
1. 翻译自Miekisiak G, Kornas P, Lekan M, et al.Accuracy of the Free-hand Placement of Pedicle Screws in the Lumbosacral Spine Using a Universal Entry Point: Clinical Validation.J Spinal Disord Tech,2015,28(4):E194-8.

一、前言

置钉的关键是找到正确的进钉点。由于徒手置钉技术完全依赖于解剖学,但腰椎上没有始终如一的标志,因此难以找到合适的位置。

二、方法

(一)数据收集与分析

(二)手术技巧

  1. 所有腰椎节段的进钉点位于posterolateral, basal part of the upslope (outer border) of the superior facet, along the imaginary radial line projected down and out from the peak of the facet joint at a 45-degree angle to the longitudinal axis of the spine (Fig. 1).

  2. 只要有可能,关节突关节的解剖仅限于置钉的部位,以尽量减少手术创伤。

  3. 用tap穿透皮质骨,或当副突(accessory process)存在的时候,用Leksell rongeurs去除副突。

  4. 使用blunt, straight awl找到穿过椎弓根到达椎体的会聚路径(converging path)。然后使用球探试探孔洞的长度。

  5. The holes were tapped with the undersized tap and were again circumferentially checked with the ball probe

  6. 透视正侧位用以确定椎弓根螺钉的位置。

三、结果

  1. 在92例患者中,5例无术后CT扫描,另外2例因以下原因被排除:
    • 1例患者为进展期的强直性脊柱炎(advanced ankylosing spondylitis),严重影响解剖结构,
    • 另一例患者的螺钉故意放在椎弓根外面,因为椎弓根非常薄(宽度<3mm)。
  2. 因此,纳入分析的患者总数为85例(47例男性和38例女性),共有410个螺钉。
  3. 在410个螺钉中:
    • 共有20个错位 (4.88%, 95% CI,3.08%-7.56%)。
    • 大多数椎弓根穿透(55%)小于2 mm(grade 1)。
    • 在错位部分分析中,其中大部分(60%)为内侧(grade C),其次为外侧(35%)(grade A),详见Table 3。

四、讨论

  1. Roy-Camille提出的进钉点:

  2. Weinstein提出的进钉点:远离关节突关节,位于上关节突的下外侧角,即所谓的nape of the neck

    Weinstein进钉点在较低的腰骶节段提供了更好的准确性

    • Weinstein方法的其他好处包括:
      • 减少对未受累的关节突关节的干扰
      • 更有利的螺钉会聚轨迹(converging screw trajectory),在Roy-Camille方法中,螺钉straight-ahead置入。
  3. Magerl提出的进钉点最流行:上关节突的外侧缘与横突基底部中分线的交点。

  4. 横突对于许多外科医生来说,是定位进钉点的关键标志。虽然可靠,但并非没有缺陷。

    • 首先,经常需要置钉的S1没有横突。
    • 其次,需要在关节突外侧广泛地显露。
  5. 我们文章中提出的方法只需要沿着假想的45°线稍微分离肌肉。

    • 定位所需的重要解剖学标志是关节突关节的peak,可在手术早期轻松识别。
    • 这个简单的规则适用于整个腰骶椎,包括S1。
    • 尽管它具有可靠性,但在实施之前,最重要的是要在手术前阅览所有影像学检查。
  6. CT是评估椎弓根螺钉位置的最常用方法,但金属伪影会降低测量精度。

  7. 评估螺钉破壁(breaches)有不同的标准。

    • 在我们的研究中,螺钉的所有突出(protrusions)都被认为是breaches。
    • Parker et al.认为当>25%螺钉直径位于椎弓根或椎体皮质骨外时发生breaches。
  8. 在我们目前的研究中,精确定位螺钉为95.12%(95%CI,92.44%-96.92%)。

    • L1置钉的准确率最低,肯定是由于其独特的解剖学特征。
    • L1是胸腰椎过渡性区域,因此具有相对较大的乳突,位于上关节突的顶端,在外侧取代上关节突的外侧缘。
    • 此处椎弓根较薄,以及较小的会聚角(angles of convergence),使得徒手置钉非常困难。
    • 因此本文所提出的方法,不建议用于L1。
  9. 本文所提出的方法依赖于小关节的形态,因此其在小关节增生(hypertrophied facets)的情况下的应用可能是困难的。

    • 但本研究纳入的患者中超过一半为退行性疾病(最大的患者为83岁),可能包含小关节增生的患者,但总体准确性令人满意。
    • Tischer et al.对老年人群(平均年龄80.1±11.2岁)进行形态学研究,结果显示高达30%的腰椎关节突关节存在骨赘(osteophytes),主要存在于上关节突关节囊的背外侧起点,下关节突下外侧部分增生程度较低。
    • 由于关节突关节倾向于同心生长(grow concentrically),这种变形(distortion)不会影响facet’s peak的定位,或者至少其影响应该可以忽略不计。
    • 在极端情况下,可以建议移除一小部分上关节突的下外侧部分从而可视化准确定位所需的上关节突外侧缘。

说明:
1. 翻译自Norbert Boos, Max Aebi.Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer,2008.

一、核心信息

  1. 在史前,古病理学者就已经发现了脊柱疾病存在的确切证据
  2. 从古至今,脊柱疾病的全面和准确的描述及各种治疗方法仍在不断完善
  3. 古代(antiquity)末期(公元7世纪),埃伊那岛(Aegina)的Paulus (公元625—690)首次成功实施了椎板切除术 > 埃伊那岛(Aegina)位于爱琴海萨罗尼科斯湾,是古希腊一个重要的贸易港口。
  4. 整个中世纪期间,脊柱疾病的诊断及治疗的进展甚微
  5. 18世纪末19世纪初,欧洲首先开始了现代脊柱外科手术的尝试
  6. 19世纪末,麻醉、影像及无菌术等新技术的发展,使更加复杂的脊柱外科手术成功的开展成为了可能
  7. 20世纪中期,腰背痛致残成为日益增长的社会经济问题
  8. 20世纪70年代和80年代,强大的影像系统(CT/MRI)提高了脊柱疾病的诊断水平,但也导致了脊柱疾病的过度诊断
  9. 20世纪80年代和90年代,脊柱固定器械被广泛地应用,更多复杂的脊柱疾病得以治疗
  10. 20世纪,脊柱疾病的重点发生了急剧的转变:在20世纪初脊柱是以感染性疾病为主,而现在重点在于脊柱退变性疾病
  11. 21世纪初,脊柱外科已经成为更加注重以证据为基础的学科,但仍有许多领域的外科技术亟待发展

二、词源简介

  1. 法国的儿科医生Nicholas Andry(1658—1742),被认为是骨科学之父。
    • 他创造了骨科"orthopaedic"这个词
      • 由两个希腊词组成
      • orthos是笔直的意思
      • paidion是儿童的意思 (Fig. 1a)
    • 骨科"orthopaedic"一词首次出现于1741年Andry出版的一本具有跨时代意义的著作中。【Nicholas Andry于1741年创造了骨科"orthopaedic"这个词】
  2. 脊柱"spine"这个词来源于拉丁文"spina",意思是脊骨"backbone"。
  3. 椎体"vertebra"这个词最早发现于Celsus医学著作(公元前34至公元14),Celsus是百科全书编纂者。
    • 椎体"vertebra"来源于拉丁文"vertebra"。它和拉丁文动词"vertere"有关,意思是"转向"。
    • 伟大的解剖学家Andreas Vesalius (1514–1564) 最后将椎体 "vertebra"作为一个解剖单词列出。【Andreas Vesalius创造了椎体"vertebra"这个词】
  4. 脊柱侧凸"scoliosis"这个词来源于希腊语"scolios",意思是弯曲,是由希腊佩加蒙(Pergamon)医师盖伦(Galen)创造的(公元130-200)(Fig. 1b)
    • 如今,这个词是用来描述一个合并椎体旋转脊柱侧凸这个特殊的临床疾病。【希腊词"scoliosis"意思是"弯曲”】
  5. 脊柱后凸"Kyphosis"这个词也是衍生于希腊词语"kyphos",意思是“驼背”或“弯曲”。由佩加蒙的Galen首创了这个医学词汇。
  6. 脊柱前凸"lordosis"也是来源于希腊语这个大家庭,由佩加蒙的Galen将希腊语"lordos"演变成现在的医学词语,意思是前凸。
  7. 坐骨神经痛"sciatica"由希腊语"ishion"而来,当时代表着髋关节、臀部、骶骨、腰部和下肢的疼痛。
    • 自从希波克拉底(Hippocrates of Cos)时期(公元前460-370)以来,这个词就和腰背部及下肢上部疼痛症状关联起来。
  8. 脊椎滑脱"spondylolisthesis"来源于两个希腊词语
    • "spondylos"意思是脊柱
    • "(o)listhesis"是向前滑移的意思
    • 两个词组在一起就是脊柱前滑移
    • 1854年,Herman Friedrich Kilian (1800 – 1863)创造了脊椎滑脱"spondylolisthesis"这个词
  9. "Spondylophyte"这个词包含两个希腊词
    • "spondylos"意思是脊柱
    • "phytein"希腊动词,意思是生长
    • 整个完整的同义是脊柱过度生长
  10. 峡部"isthmic"这个词经常出现在脊柱外科中,来源于希腊词"isthmos",也就是它的本义是地峡、海峡或狹窄的。

三、

四、

五、

说明:
1. 翻译自Roy-Camille R, Saillant G, Mazel C.Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating.Clin Orthop Relat Res,1986,(203):7-17.

一、椎弓根的解剖

(一)解剖特点

  1. 水平直径(d):T12到L5,从0.9cm稳定增长到1.5cm;

  2. 垂直直径(c):T12到L5,约为1.5cm;

  3. 椎弓根的方向(e):在腰椎水平,几乎是矢状的:从后面看的话,straight on;

  4. 只有L5有相当大的倾斜度(e = 30°)。

  5. 因此,可以用3.6毫米或4毫米的螺钉进行固定,而不用担心穿透椎弓根。

(二)腰椎椎弓根的毗邻关系

  1. 内侧靠近脊髓,距离为2-3mm,中间间隔的是硬脊膜和脑脊液。
  2. 在L1以下,椎弓根内侧靠近马尾和神经根的垂直部分。
  3. 神经根位于椎弓根的下方。因此,椎弓根的下方是钻孔时最危险的部位。
  4. 腰椎神经根占据椎间孔的前方和上方三分之一。因此,椎弓根区域的上方和外侧是相对较为安全的。

(三)机械特点

  1. pull-out strength非常大。
    • 3.6-mm Philipps screw平均为76 DaN
    • 4-mm Muller screw平均为80 DaN
  2. 椎弓根内,皮质骨螺钉和松质骨螺钉没有什么区别。
  3. 平均有效的螺钉长度最短为3厘米。

二、内固定

  1. 后板(posterior plates)的设计依据脊柱解剖 (Fig. 2)。

  2. 两个相邻椎弓根之间的平均距离为2.6厘米。

    • 在板上每隔1.3厘米就设计一个孔。
    • 因此,可以每两个孔用一个椎弓根螺钉固定两个相邻的椎体。
  3. 螺钉的长度为4.5cm。

  4. 在椎弓根螺钉之间可选用短的关节突螺钉以完成固定,其长度为长1.9厘米,因此很容易固定到关节面。

  5. 钢板被弯曲成类似于正常脊柱在胸腰段交界处的曲度,这是最常见的骨折部位。

  6. 钢板上的孔都通过collar加固,使钢板具有均匀的阻力。

    • 它们由钴铬合金或不锈钢制成(co­balt chromium alloy or of stainless steel)。
    • 如有必要,每种类型的钢板都可以弯曲。
    • 设计了不同长度的钢板,从49mm到190mm,从5个孔到15个孔。
  7. 特殊钢板用于腰骶关节融合术(lumbosacral arthrodesis)(Fig. 3)

    • 第一个钢板下方是扁平的,因为它们位于皮肤下面,并且在这个位置上的孔是倾斜的,将螺钉固定到骶骨的外侧骨面。
  8. 特殊钢板用于腰椎仅三个节段的短节段固定,可以在每个椎弓根中植入两个螺钉。

    • 该钢板有一个中心孔,两侧各有三个孔,距离仅为9毫米。
    • 三个孔中只有一个经过加固。
    • 我们选择三个孔中最合适的两个将两枚螺钉植入每个椎弓根。

三、主要手术步骤

  1. 椎弓根的进钉点均位于两条线的交叉处 (Fig. 4)。
    • 垂直线(vertical line)是关节面的延伸(prolongation),它是矢状的,垂直的,当去除关节囊时清晰可见。
    • 水平线穿过横突insertion的中点。
  2. 横突在腰椎水平非常深,因此进钉点正确的标记,在关节线下方1mm处。这两条虚拟线的交叉点位于典型骨嵴上(发自下关节面,被软组织覆盖和隐藏,需要清理软组织后才能发现)。
  3. bradawl有助于开始钻孔,并通过低速电钻完成。
    • 钻头为3.2毫米。
    • 钻孔必须垂直于椎体后部的切面。
    • 在手术开始时或在复位后拍摄侧位X线片给出椎弓根相对于地面的方向。这是要遵循的方向,防止过于向头端或尾端钻孔。
    • 进针保持矢状(strictly saggital),不能过于内倾或外展。
    • 在整个3厘米的钻孔中,必须感受到持续的firm bony opposition。
    • 为了检查椎弓根螺钉的位置,将金属针插入到不同的孔中拍摄新的X线片。
    • 然后,将钢板放到脊柱上,使金属针穿过钢板孔。随后,这些金属针被螺钉所替代。

(一)新鲜腰椎骨折

  1. 需要矫形外科手术台orthopedic operating table
  2. 进行新鲜腰椎骨折的手术时,通常需要对脱位的椎体和关节突进行复位。
  3. 对椎体的复位较为容易,如Boehler’s procedure中通过腰椎过度前凸(hyperlordosis)。
    • 患者仰卧位,手术床抬起患者的下肢,从而使得椎体复位。
  4. 关节突脱位的复位是通过后路手术直接操作来实现的。
  5. 复位的效果必须通过侧位X线来控制,这将有助于后续找到椎弓根的方向。
  6. 腰椎有三种类型的固定方式。
    • 五节椎体的固定是最常用的。
      • 骨折椎体及其上方和下方两个椎体通过两块后板(posterior plates)和椎弓根螺钉固定 (Fig. 5)。

        FIGS.5A-5C.
        图A.L2骨折伴有多处神经根症状;
        图B.在骨科手术台上进行复位。行椎板切除术后并去除压迫的骨折碎片后,固定五个椎体。在撕裂的椎间盘后外侧植骨。
        图C.一年后神经功能完全恢复,没有移位的椎体。下方一个螺钉断裂。可以去除钢板和螺钉,恢复椎间盘远端的活动性。

    • 如果骨折不稳定需要后方或后外侧植骨(grafting),则融合将更短,只包括撕裂的椎间盘和骨折的椎体。
      • 远端的椎间盘可在骨折愈合并移除钢板后恢复活动性。
    • 在某些情况下,可以通过三个节段的固定来稳定骨折的椎体。
      • 在这种情况下,通过将两个螺钉置入每个椎弓根,并使用特殊的2块钢板。
    • 在脱位的情况下,固定仅包括四个椎体,植骨只包括2个椎体(Fig. 6)。
  7. 通过骨折稳定性和神经功能是否受累来判断手术指征。
    • 当遇到非常不稳定的骨折,总是建议手术以防止继发的神经功能损伤和畸形愈合的风险。
      • 如关节突的骨折和后脱位
      • 粉碎性骨折 (comminutive fracture)伴椎体后壁损伤,椎间盘和韧带水平撕裂
      • 椎体中柱损伤
    • 当骨折不是那么不稳定时
      • Boehler的复位和固定手术是T12,L1和L2骨折的正确选择
      • 但对于L3到L5,效果很差,需要手术复位和固定以防止畸形愈合,继发性椎管狭窄和机械性疾病(mechanical disorders)
    • 如果存在神经功能受累,一旦出现移位就需要手术。
  8. 脊髓造影和CT扫描将有助于决定行椎板切除术从椎管内移除骨折碎片,还是行扩大后路移除椎板,横突和椎弓根。这种方法是在不接触脊髓的情况下环绕脊髓周围进行的,然后向前取出骨折碎块或将其推回到骨折的椎体中。
  9. 辅助性的椎体切除和前方植骨很少应用,除了L3(相邻两个椎间盘塌陷),这是腰椎前凸的顶点 (Fig. 7)。

(二)畸形愈合

  1. 如果存在神经功能受累,就需要手术。

  2. 若没有神经功能损伤时,医源性的风险(iatrogenic risk)(即使是在圆锥下方),使得做出手术的决定非常困难,当问题仅仅在于畸形脊柱弯曲的机械和美观上时。

  3. 脊髓动脉造影,是一种谨慎的技术,这是手术成功的保证。

  4. 治疗的目的是:

    • (1)获得畸形的矫正;
    • (2)去除后方的瘢痕(callus),硬脊膜前后方的压迫;
    • (3)使脊柱获得稳定的内固定和良好的植骨。
  5. 该技术包括不同的步骤(Fig. 8),因为callus通常是位于前方和后方。

    • 第一步(患者俯卧位,通过后路进行)
      • 通过切除后方的callus来恢复脊柱的活动度,并且通常需要去除部分硬脊膜的压迫物。
      • 骨折椎体相邻椎体进行椎弓根置钉。
    • 第二步(患者侧卧位,通过前外侧入路进行)
      • 移除骨折的椎体及其椎间盘。
      • 通过局部牵引器(local distractor)矫正脊柱畸形。
      • 相邻椎体之间进行植骨。
      • 植骨可以用自体髂骨,也可以使用同种异体骨,特别是股骨头和股骨颈(Fig. 9)。通常用staple连接移植骨。
      • 同时,侧卧位也可以行后路,重新打开后方的切口,将2块钢板固定在第一步置入的椎弓根螺钉上。
    • 术后护理很简单。如果神经功能允许的话,术后第一周就可以在石膏或皮革corset保护下,下地行走。

(三)椎体肿瘤

  1. 最常见的椎体肿瘤是椎体转移瘤,通常推荐两种手术,后路固定和椎板切除术。
  2. 在当前的技术条件下,可以对某些特定的原发性肿瘤(骨肉瘤、软骨肉瘤和骨巨细胞瘤)行total spondylectomy
  3. 首先必须记住,疼痛和神经损伤来自不同的起源:
    • 广泛或不广泛的肿瘤性硬膜炎(neoplastic epiduritis)
    • 肿瘤压迫
    • 伴有后壁病变的自发性骨折
    • 偶尔肿瘤阻塞脊髓血管
  4. 治疗的目的是脊髓减压和稳定脊柱,这只是一种姑息治疗。
    • 通过后路和large laminectomy实现脊髓减压。这是最容易,最简单,最直接的途径。
    • 这种入路可以去除epiduritis,尽可能多地去除骨,甚至可以去除椎弓根。
    • 然后可以通过内固定来稳定脊柱,治愈因椎体不稳导致的疼痛。
    • 最好通过固定在椎弓根螺钉上2块后路钢板来实现内固定。
    • 这种方式可以实现简单的广泛椎板切除术。
    • 需要固定肿瘤椎体上下两个节段 (Fig. 10)。
  5. Total spondylectomy在腰椎水平需要进行前后联合入路。在胸椎水平只需要行简单的后路手术即可。
    • 在腰椎水平,第一步是通过后路行椎体后弓(posterior arch)的切除(包括椎弓根),然后用两块钢板稳定脊柱(范围为肿瘤椎体上下两个节段)。

    • 第二步在几天后完成,通过前外侧入路,完整切除椎体(en bloc) (Fig. 11)

    • 通过植骨和staple完成内固定。这种固定强度足以让患者在几天后在plaster corset保护下行走。

    • 断层扫描确保第三个月和第五个月之间实现融合。

      Fig.11
      图A.en bloc切除L3椎体,重建需要前方植骨。
      图B.发生融合。

(四)腰骶椎手术

作者将讨论在椎间盘退变和腰椎滑脱的情况下对腰骶椎交界处进行固定和融合,伴或不伴复位。

腰骶椎融合

  1. 腰骶交界处行稳定的内固定伴后侧或后外侧植骨,肯定可以提高融合的成功率。
  2. 通过钢板实现内固定,可以达到几乎100%的成功率。
  3. 设计了针对L4或L5到S2进行固定的特殊钢板(Fig. 3)。
    • 在腰椎,钢板固定在椎弓根

    • 在骶骨,钢板固定在S1的椎弓根和Ala。

    • 通常每隔2个孔,打一个椎弓根螺钉。

    • 由于腰骶椎前凸,S1椎弓根的进钉点在in front of the hole immediately below the L5 pedicular hole

    • 髂骨钉则obliquely through the plate, 30° laterally.

  4. 为了进行腰骶椎融合,建议采用两种手术方法。
    • 第一种手术是单纯后路融合(患者仰卧位)
      • 在一侧用骶髂钢板固定,另一侧用direct oblique screw融合关节突。
      • 植骨主要在没有钢板侧的groove,从棘突到关节突的外侧面,也可以在另一侧的groove植骨(除非进行了椎板切除术和椎管内探查)。
    • 第二种手术用于当对腰椎滑脱患者实施Gill's procedure后没有复位的情况。
      • 在这种情况下,腰骶椎交界处,用两块后路钢板固定行椎板切除术的两侧椎板。
      • 在后外侧和两侧植骨。
      • 患者在术后第5天可以下地行走,佩戴轻型脊柱支具3~4个月。
  5. 当腰背痛反复发作,变得持续性和丧失活动能力(incapacitating)时,建议采用腰骶椎融合术:
    • 如椎间盘退变
    • 不同程度的椎体滑脱
    • 椎间盘手术后遗症
    • 急性椎间盘疾病
  6. 植骨融合是这类手术的主要问题之一。
    • X线正侧位无法完全判断是否融合。
    • 斜位片也没什么太多的帮助。
    • CT扫描可以显示鳞片状的不融合(nonunion in scale shape),但不能与金属植入物一起使用。
    • 由骨不连产生的永久性活动(permanent mobility)可能会在几个月后引起螺钉松动。因此,在长期评估时没有观察到螺钉松动,可以判断发生了融合。

高度椎体滑脱的复位和固定

  1. 在切除椎体后弓,探查神经根后,实施复位(Fig. 12)。

    • 通过局部的牵引。在L4的下关节突和S1的上关节突,应用 distraction forceps

    • 也可以应用cork screw将L4和L5拔出复位。

      • 为此,设计了特殊的钢板,比标准钢板的强度更大,并且弯曲程度和正常的腰骶交接处相匹配。
      • 这些钢板首先像往常一样置入骶骨,它们的上部保持与L4和L5后缘保持一定的距离。
      • 之后,椎弓根螺钉可以起到corkscrew effect的作用,从而实现复位。
      • 然后在双侧行后外侧植骨。
      • 因此,整个手术只通过后路就可以完成,不需要担心术后性功能障碍。
  2. 患者复位后,必须躺在床上三个月,然后再佩戴石膏或皮革支具三个月。

  3. 从1978年到1980年,有7名患者进行了手术。复位的效果显著,见Table 1。

说明:
1. 参考自RAYMOND ROY-CAMILLE, M.D.1927–1994.JBJS,1996,78(9):1449-1449.

Raymond于1927年4月25日出生在法国Martinique岛的Fort-de-France。他的父亲是一位成功的商人,持有大量的土地。Raymond小时候是一个活跃,好奇的孩子,但他在学业上非常认真。 > 马提尼克(Martinique)位于加勒比海,是法国的一个海外大区。下辖一个省,即马提尼克省。面积1,130平方公里,首府法兰西堡。

他喜欢和父亲一起四处打猎,终其一生,狩猎都是他生命中重要的组成部分。Raymond的叔叔Abel Roy-Camille是Martinique岛上的一位外科医生,为了鼓励Raymond学医,做了很多努力。Raymond对他叔叔的工作非常着迷,花了很多时间拜访和观察他。

1938年,Raymond从法兰西堡的St. Mortiz in Fort-de-Francewanc(primary school)毕业。他在所有课程中都表现得非常出色,并于1945年顺利完成了中学(secondary school)的学业。

虽然此时正经历第二次世界大战,但Martinique岛的教育体系并未受到战争的影响。当1945年,第二次世界大战结束时,Raymond移居法国,当时仅17岁。当他抵达巴黎时,仍有战后的一些限制。在此期间,他决定成为一名外科医生。

他于1945年至1948年完成本科学业,并于1948年至1952年在Hôpitaux de Paris担任extern。

Raymond于1952年至1958年在Hôpitaux de Paris Medical School实习,并于1955年成为解剖教研室的一名成员(Aide d'Anatomie delaFaculté)。在实习期间,他不得不在普通外科和骨科之间做出选择。在普外科领域,他受到了Patel,Couvelaire,Hepp和Cordier的影响,在骨科受到了Lence,Merle d'Aubigné,Petit,Fevre和Judet的影响。

在那个年代的最重要的人物Robert Judet和Gaston Cordier手下学习过后,Raymond选择与Judet一起,成为骨科医生。

1957年,Raymond提出了关于长骨假关节的论文,这是基于他作为解剖教研室成员的工作。他的论文被授予金奖(Gold Medal),这是研究生可以达到的最高荣誉。

他的研究结果与骨折不愈合的血管化有关,对于理解这些病变的恰当治疗有重要的贡献。

基于1959年他和Cordier在Faculté的解剖实验室的合作,他编制了一份胸部横断面切口的图册,其中的照片和插图展示了横断面的解剖结构。这份图册预先展示了日后计算机横断面的断层扫描可以实现的功能。

出色地实习后,他跟随胃肠外科的Lucien Léger教授学习了一年。在此期间,Raymond深受其影响,甚至在胃肠外科和矫形外科之间摇摆了一段时间。

Leger教授也来自Martinique岛,他将Raymond置于他的保护下,俩人形成了一种特殊的友谊,并持续终生。

Raymond(31岁~33岁)于1958年至1960年期间担任婴幼儿及矫形外科诊所主任(Chief of the Clinique Chirurgicale Infantile et Orthopédique),并于1960年至1966年(33岁~39岁)在Garches的l'Hôpital Raymond Poincaré的Robert Judet科室里担任巴黎医院的助理教授。 > 他曾在Garches的Raymond Poincaré Hospital医院工作多年(从1959年到1971年),担任Robert Judet的助手。

在那里,他遇到了Emile Letournel,两人专长于骨科特定的领域:Raymond Roy-Camille转向脊柱手术,而Emile Letournel则对骨盆损伤的治疗产生了浓厚的兴趣。

Raymond Roy-Camille转向脊柱手术,而Emile Letournel则对骨盆损伤的治疗产生了浓厚的兴趣。

他从1962年到1970年期间,担任该机构的创伤和骨科助理教授时,他对脊柱创伤和肿瘤非常感兴趣。他和Judet一样,都对颈椎情有独钟,此外他的创新理念也变得众所周知。

他建立了通过后路手术稳定颈椎骨折的标准。他还描述了颈椎椎体中段和韧带损伤的重要性。

1970年至1975年(43岁~48岁),Raymond在担任Poissy Hospital的创伤和矫形科主任时,他发展了脊柱中心的概念,并在脊柱创伤急救领域获得了声誉。 > he was appointed University Professor then Consultant in orthopaedic surgery at Poissy Hospital (from 1971 to 1976)

他还监督建设了直升机场,以便脊柱急性损伤的患者能以最快速度被送往医院进行治疗。

1973年,他拜访了当时被认为是世界上脊柱疾病最权威的两位专家,夏威夷的Ralph Cloward和香港的Arthur R. Hodgson。

他对脊柱病理产生了更浓厚的兴趣,包括肿瘤,感染和退行性疾病。

1976年10月,Raymond成为Pitié-Salpêtrière医院的创伤和矫形外科的主任。他接替了Sicard的职务,他的后一位继任者是Saillant。在这个职位上,Raymond有许多创新的想法,特别是有关脊柱手术技术方面。 > In 1976, he became Consultant at the Pitié Salpetrière Hospital where he stayed until 1994, when he went into retirement.

1994年8月,他从Pitié-Salpêtrière医院退休后11个月去世。

Raymond从未真正认为自己是一名脊柱外科医生,更恰当地说,他是一名矫形外科和创伤外科医生。Raymond后来回忆到,普外科医生Fevre告诉他,“如果你想做一些有意义的事情,你必须要选那些困难而且没有其他人愿意做的事情。”

将螺钉置入椎弓根的想法出现在1963年,当时Raymond(63岁)管理了一个因车祸导致第四、五腰椎严重脱位和马尾综合征的十七岁女孩。

她之前在另一家医院接受过椎板切除术,由神经外科团队完成。第四腰椎和脊柱很明显地不稳定。

Raymond说:“复位很容易,但失去了棘突和椎板,wires and Wilson plates没有任何帮助。所以我必须做点什么,我试着用两块Scherman plates稳定脊柱,尽可能地置入螺钉(screws)。我是一名解剖学家,我知道椎弓根。我立刻明白,内固定在脊柱上的最佳位置是椎弓根。这就是我如何第一次开始这种手术。

Raymond于1979年(52岁)在旧金山举办的美国骨科医师学会年会上担任总统演讲嘉宾时,向美国介绍了脊柱钢板(spinal plating)和椎弓根螺钉内固定。他被美国骨科医师学会的主席Mason Hohl邀请进行发言。

Raymond在世界各地发表关于脊柱内固定问题的演讲时,建立了许多国际间交流的桥梁。 这项工作最好的例证是他与Carroll A. Laurin, Lee H. Riley合作编辑了三卷骨科手术图谱(Atlas of Orthopaedic Surgery),并于1989年出版。

他是北美脊柱协会(North American Spine Society)的荣誉会员。

他是颈椎研究学会(Cervical Spine Research Society)的热心成员,帮助建立了欧洲分会,进一步加强了国际合作的桥梁。

他在1992年12月主办了脊柱内固定(Spinal Osteosynthesis)国际会议,也是他在欧洲和北美之间建立学术交流的见证。

Raymond和他的妻子Chantal于1976年在Toulouse图卢兹结婚。他们的生活因Raymond的工作和旅行以及Raymond对狩猎的热爱而更加突出。他们有很多朋友和非常忙碌的社交生活,他们都非常享受其中。

Raymond有天赋flair,才智esprit和魅力charm。

无论是过去和将来,他都将被人们所铭记。

He established the dynasty of the pedicle, which continues delay. 他开创了椎弓根螺钉的王朝,这个王朝将一直持续下去。

在第一部分中,我们将看看他对颈椎损伤管理的贡献。包括两个部分:

  1. 两种疾病的描述
  2. 发展了颈椎后路内固定系统

Articular mass fracture-separation

这是一种特殊类型的骨折,导致侧块lateral mass的自由浮动。

第一条骨折线穿过椎体的椎弓根(the pedicle of the vertrebra),第二条骨折线位于对侧的椎板或同侧的脊柱。该研究的初步描述基于标准的X射线和X线断层摄影,因为当时还没有CT。

与此同时,他描述了由Robert Judet首次发明和使用的“tile” plate修复Articular mass fracture-separation的手术方法。

颈椎严重扭伤(或半脱位)

由Raymond Roy-Camille和美国的JW. Fielding各自同时描述。 这种不寻常病变的特征是阴险地发作。它是由过度弯曲或过度伸展(挥鞭)伤害引起的。

随着椎间盘和韧带的创伤性破裂,逐渐发展为脊柱后凸畸形。 之所以被称为“严重”,因为这意味着中柱的软组织损伤,这种损失不会自发愈合。局部脊柱后凸畸形的逐渐发展可因被忽视而更严重。

Raymond Roy-Camille强调了预警症状的重要性,这些症状可能表明有严重的扭伤:棘突间隙增宽,超过50%的小关节破裂以及相对于上一节椎体的椎体脱位(listhesis椎间滑脱)。

值得注意的是肌肉痉挛缓解后10天内的初始动态视图,可以检测这些预警症状。

在颈椎,Raymond Roy-Camille第二个贡献是对特定内固定器械的描述。这种器械直接受到Robert Judet的启发,他多年来一直在训练Raymond Roy-Camille。这种固定技术基于侧块screw plating的使用。

Raymond Roy-Camille不仅对解剖学标志,还对能够在相应节段的articular masses置入螺钉的技术进行了准确和具体的描述。

由于相关潜在的神经或血管损伤风险,该技术曾受到广泛批评,但现在所有外科医生都经常使用该技术。

这种方法被一些学者(Magell,Han)改进过,但是通过两侧articular mass皮质进行置钉的初始方法或多或少与现有的技术类似。它已经通过了时间的考验,其效力不再被人们所质疑。

他设计了一种用于侧块螺钉内固定的技术,Raymond Roy-Camille开发了一种特殊的内固定系统。它由一系列不同长度的钢板(2至5个椎体)组成。这些钢板上有间隔13mm的孔。

在大多数情况下,13mm对应于平均的关节间距,可以在2、3甚至4个节段上实现固定。

对于更长节段的固定,这种带有固定孔洞的钢板在放置时存在一定的困难,逐渐发展出一些替代技术,如oblique holes斜孔,sliding rods,连接两侧侧块螺钉的connectors。

结合对这种osteosynthesis system的首次描述,Raymond Roy-Camille提供了许多今天仍然有效的指南。

他强调了后路的意义,但也强调了construct相对于高度,以及左右两侧内固定对称性的重要性。

脊髓损伤的后路手术治疗理念是Raymond Roy-Camille倡导的主要原则之一。

后方入路能够实施脱位的复位,关节突骨折脱位的复位,从而实现两个后柱的解剖重建。

这些construct的机械效率mechanical efficiency使得在大多数情况下可以避免额外的前方入路。

针对这种方法的主要批评是术前评估期间被忽视的sequestere或被挤压的椎间盘碎片的风险。事实上,这种风险很少见。

同样,Raymond Roy-Camille描述并制定了Robert Judet介绍的“tile” plate的原理。这种钢板可以实现恰当的小关节成形术facet arthroplasty。它是专门为此目的而设计的。实际上,当用于该目的时,已经证明其功效很小,会由于相关的软组织损伤而具有潜在的不稳定风险及引起疼痛。

出于这些原因,Raymond Roy-Camille发明了一种称为“coat hanger”(portemanteau) 的内固定。“tile” plate通过standard plate,利用钳夹效应(pincer effect)抓住上下关节突。该技术实现了关节突关节面的正确的解剖重建。这种osteosynthesis设施允许通过后路手术治疗这些不稳定的脊柱状况。

Raymond Roy-Camille还提供了应用于枕颈部脊柱的osteosynthesis和内固定技术的综合描述。一旦他完善了颈椎的有效内固定技术(具有较高的机械质量),下一个合乎逻辑的步骤是将内固定扩展到枕骨水平。

两个特定的钢板已经用于C4或C5的枕颈部固定。相对于颈椎的头部定位是该技术的关键点之一。

内固定的机械质量至关重要。实际上,相对于头部重量的杠杆臂的重要性可以解释钢板中部的增强。

其次,head axis相对于脊柱的精确定位,可以避免大部分的过渡屈曲mostly hyperflexion,这会导致严重的吞咽困难。经过几次试验,他得出结论,105°的角度最适合这种定位。

就个人而言,我仍然在我的osteosynthesis设备中保留枕颈板occipitocervical plates,因为它们可作为模板用于确定放置内固定construct时的最佳角度。

我们还必须强调Raymond Roy-Camille在拓展C2椎弓根螺钉内固定技术中的作用。

Robert Judet在1960年之前提供了osteosynthesis和C2椎弓根内固定技术的描述,用于治疗C2的椎弓根骨折。他是第一个倡导手术的人,而当时的大多数作者都建议进行orthopaedic treatment。Raymond Roy-Camille推广了这种方法,对C2椎弓根进行钻孔的技术进行了非常精确的描述。

首先,用刮刀spatula撑开寰枢椎膜atlantoaxial membrane,然后可以获得椎弓根上方部分和内侧部分的上内侧边界的清晰视野,从而可以决定进钉点的钻孔点(位于在articular mass对侧circle的外下象限)

值得强调的是种内固定方法得到了快速发展,在当前得到了广泛的使用。这种osteosynthesis system的机械性能非常出色。

说明:
1. 翻译自Roy-Camille R, Saillant G, Mazel C.Plating of thoracic, thoracolumbar, and lumbar injuries with pedicle screw plates.Orthop Clin North Am,1986,17(1):147-59.

一、前言

  1. 使用椎弓根螺钉板进行胸椎、胸腰椎和腰椎损伤的固定是我们从1961年就开始使用的一项技术。
  2. 钢板的形状根据脊柱的弯曲程度预弯。
  3. 这种固定方式相对安全,并发症少。可用于:
    • 新鲜骨折
    • 畸形愈合
    • 肿瘤切除
    • metastasis fixation
    • 关节疾病
    • 脱位和畸形

二、指征

(一)局部病变(anatomopathology of the lesions)

(1)局部椎体畸形(local vertebral deformities)

(2)椎体不稳,有继发移位的风险(insta­bility with the risk of secondary displacement)

  1. 我们宁愿讲displacement evolution,而不是说instability。
  2. 我们区分三种可能的继发displacement:
    • 渐进的和稳定的
    • 突然的和意外的
  3. displacement的风险取决于椎间盘和椎体韧带损伤,以及骨骼的损伤。必须仔细分析X线和CT,以确定不稳定性(instability)的诊断。
    • 椎间盘和韧带的损伤通常很难被发现,因此必须特别留心。
      • 主要信息是:
        • 初始displacement的程度
        • thickness
        • regularity or inclination of the disks
        • 小关节损伤
        • 棘突间隙的开放程度
    • 骨损伤是显而易见的。骨折线可以是简单的,多处的或复杂的。
      • 在爆裂性骨折(压缩性骨折)中,碎骨块的撞击或多或少会引起displacement的风险。
  4. 我们必须指出,一处大的骨折块会形成骨痂愈合,并自发稳定。相反,韧带和椎间盘的明显病变永远不会自发稳定。
    • 塌陷小于三分之一的压缩性骨折会使椎体壁膨胀但不破裂。

    • 塌陷超过三分之一时,会引起椎体壁和插入韧带(ligamentous insertion)的破裂。

    • 孤立的重要骨骼损伤总是与椎间盘和韧带损伤有关。

(3)脊柱损伤的节段

  1. 在胸椎水平,由于胸廓的支撑(thoracic cage),脊柱的稳定性增加。
    • 因此可以考虑保守治疗,但是light corset可能没有效果,需要使用minerva corset。
    • 如果有手术的指征,我们认为可以用Harrington棒来矫正脊柱后凸畸形,尽管我们从未使用它们。我们一直提出用椎弓根螺钉板。
    • 接骨术(osteosynthesis)的范围可以较为广泛,包括病变上方和下方的2-3个椎体(Fig. 2)。
    • 在胸椎区域,脊柱的活动性较差。
  2. 胸腰椎损伤是最常见的。
    • 根据骨和韧带病变的重要性,他们都有适用于Boehler's technique和椎弓根螺钉板pedicle screw plates的适应证。
    • 在这个区域,脊柱的活动性是相对比较重要,但在这个胸腰椎的结合部(junction),strength也最大,因此接骨术(osteosynthesis)必须包括病变上方和下方的两个椎体(Fig. 3)。
  3. Boehler's technique不能很好地处理L2,L3和L4处的骨折。
    • 如果实现有效的复位,通常会在plaster cast下观察到继发的位移。因此通常使用椎弓根螺钉板。

    • 在这个区域上,脊柱活动度非常重要。它是前凸腰椎曲度的顶端,并且椎间盘非常宽。接骨术(osteosynthesis)必须尽可能短,仅连接三个椎体。

    • 在一些椎间盘显著塌陷的情况下,前路必须进行补充性的grafting and stapling(Fig. 4)。

  4. L5损伤并不常见。我们只观察到三例L5-S1脱位。
    • 保守治疗通常会导致较差的结局,并具有继发性腰痛的高危风险。这种病变是用特殊设计的椎弓根螺钉板进行L5-S2融合的良好指征。

(二)神经功能损伤(existence of neurologic involvements)

  1. 所有在影像中可见的脊柱病变继发的神经功能损伤是手术治疗的指征。
  2. 如果脊柱病变不可见,有必要确定它是否是spontaneously reduced dislocation。如果是,则需要进行椎管内的紧急脊髓造影(emergency mye­lography of the spinal canal)。
    • 如果没有压迫,则手术是禁忌,它可能只是一种血管综合征vascular syndrome。
    • 如果存在压迫,可能是由于急性椎间盘突出或硬膜外血肿。需要手术去除椎间盘或进行椎板切除术减压。
  3. 当证实是脊柱的病变时,其可能是椎体移位或压缩性骨折碎骨块突入到椎管内,导致神经功能损伤。
  4. 手术治疗的目的是:
    • 减少移位
    • 恢复椎管的结构(realign the vertebral canal)
    • 减压脊髓和神经根
    • 探查脊髓
    • 稳定脊柱以防止移位并便于患者的护理
  5. 在所有的情况下,通过椎弓根螺钉板都可以最好地实现这种固定。
  6. 手术治疗应在尽可能短的时间内实施。
    • 如果cord syndrome is incomplete,并且神经功能没有恶化,手术可以推迟到24-48小时。在此期间,完成全面的临床和影像学检查。根据我们的经验,这种推迟会降低手术的出血并提供更好的手术控制。
    • 如果cord syndrome is complete,与其他学者提倡的做法相反,我们建议进行紧急手术治疗。如果脊髓没有横切而只是被压迫,早期减压可以促进神经功能的恢复。

三、椎弓根螺钉板的外科治疗

(一)总体考虑

  1. 由于premolded plate shape和椎弓根孔之间的恒定距离(26mm),椎弓根螺钉板对于脊柱稳定和复位都很有效。

    26mm是两个椎弓根之间的平均距离。

  2. 接骨术(osteosynthesis)的范围取决于受伤的节段。

    • 在急性骨折的情况下,接骨术(不需要植骨)就足以实现骨的愈合。移除钢板后,脊柱将恢复其活动度。
    • 在明显的椎间盘损伤的情况下,在移除钢板后,可以观察到继发性椎间盘突出和椎体后突畸形。这是融合的指征,从而连接损伤的椎间盘,因为它远远没有钢板那么extensive。

(二)技术

(1)移位的复位

  1. 椎弓根螺钉板通过后路在俯卧位上置入。俯卧位可以很大程度上减少脊柱局部的后突畸形。

  2. 从T1到T5,我们使用标准的手术床和头架(head holder)。

  3. 从T5到T10,也可以使用标准的手术床,但使用矫形外科专用手术床更有效(Judet table)。

    对于胸腰椎和腰椎节段,这个特殊的手术床可以通过拉、抬下肢来重现腰椎前凸和减少创伤性脊柱后凸畸形。这种操作仅在椎板切除术完成和脊髓控制(cord control)后进行。

  4. 通常,复位还需要一些局部动作,例如在脱位的关节面之间插入spatulas,就像tyre lever maneuver。

  5. 然后通过钢板,螺钉的拉力重塑脊柱,并将椎体复位至其正常位置。恢复正常的椎弓根距离有助于纠正椎体的塌陷。

  6. 这种减压对于脊髓减压是最有效的,因为椎管恢复到其正常的形状和体积,但是压迫的死骨仍然可能在椎管内。

(2)去除可能导致压迫的碎骨块

  1. 常规椎板切除术作为单纯的减压手术没有其他适应症。
  2. 去除向后压迫的碎骨块相对容易。
    • 在L1水平以下,可以收缩硬膜囊,从而达到马尾神经周围,但在L1水平以上,收缩脊髓是很危险的。这就是我们提倡扩大后外侧入路的原因 (Fig. 5):
      • 椎板切除术在一侧或两侧向外延伸,代价是牺牲关节突关节,椎弓根和横突。
      • 以外,还能够向前,去除在脊髓前方压迫的椎体和椎间盘碎块。
      • 这是通过绕过硬脊膜和脊髓而不接触它们来实现的。

(3)脊髓探查

  1. 在神经功能损伤的情况下,在椎板切除术期间,很容易控制硬脊膜。
  2. 如果硬脊膜被撕裂,就要立即评估脊髓和神经根损伤。
  3. 如果硬脊膜没有被撕裂,打开硬脊膜来观察脊髓是有理由的,以便了解损伤的预后。然后通过冻干材料(lyophilized material)和plastic en­largement来闭合硬脊膜。

(4)稳定脊柱

通过椎弓根螺钉实现

(三)椎弓根的特点

(1)解剖特点

  1. 它是椎体中最坚硬部分(Figure 6)。
  2. 从T1到L5:
    • 椎弓根的垂直直径从0.7cm稳定增加到1.5cm。
    • 水平直径从0.7cm增加到1.6cm,最小的T5为0.5cm。
  3. 内倾角:
    • 从T1到T3,椎弓根方向非常内倾。
    • 从T4到L4,椎弓根的方向几乎是矢状的(sagittal)。
      • 角度永远不会超过10°。除了L5,其方向是内倾30°。

      • 在这个节段,椎弓根非常宽,很容易直接钻孔。

      • 因此可以在椎弓根中植入3.6mm或4mm螺钉,无需担心穿孔。

        Figure 6.Pedicle characteris­tics.
        1. 垂直直径(c)从0.7增加到1.5厘米。
        2. 水平直径(d)从0.7增加到1.6厘米,T5最小为0.5厘米。
        3. 从T4到L4,方向几乎是矢状的。角度(e)永远不会超过10度。
        4. 越靠近头端,方向越内倾。
          T1 = 36°
          T2 = 34°
          T3 = 23°
          L5 = 30°

(2)椎弓根的毗邻关系

  1. 内侧靠近脊髓,距离为2-3mm,中间间隔的是硬脊膜和脑脊液。
  2. 在L1以下,椎弓根内侧靠近马尾和神经根的垂直部分(Fig. 7)。
  3. 神经根位于椎弓根的下方。因此,椎弓根的下方是钻孔时最危险的部位。
  4. 腰椎神经根占据椎间孔的前方和上方三分之一。因此,椎弓根区域的上方和外侧是相对较为安全的。

(3)机械特点

  1. pull-out strength非常大。
  2. 椎弓根内,皮质骨螺钉和松质骨螺钉没有什么区别。
  3. 平均有效的螺钉长度为3厘米。较长的螺钉不能更好地把控椎体的松质骨。
  4. 在外科手术中,螺钉的长度必须包括板的厚度,并且随着脊柱的节段而变化。

(4)内固定

  1. 后板(posterior plates)的设计依据脊柱解剖 (Fig. 8)。

  2. 两个相邻椎弓根之间的平均距离为2.6厘米。

    • 在板上每隔1.3厘米就设计一个孔。
    • 因此,可以每两个孔用一个椎弓根螺钉固定两个相邻的椎体。
  3. 胸椎螺钉长度为3.1cm,胸腰椎螺钉长度为3.8厘米,腰椎螺钉长度为4.5厘米。

    Figure 8.将钢板预制成类似正常脊柱曲度的形状。每个孔都有reinforcement,使钢板具有均匀的阻力。右上方是特别设计的钢板,用于短节段固定,如三个椎体。

  4. 在椎弓根螺钉之间可选用短的关节突螺钉以完成固定,其长度为长1.9厘米,因此很容易固定到关节面。

  5. 钢板被弯曲成类似于正常脊柱在胸腰段交界处的曲度,这是最常见的骨折部位。

  6. 钢板上的孔都通过collar加固,使钢板具有均匀的阻力。

    • 它们由钴铬合金或不锈钢制成(co­balt chromium alloy or of stainless steel)。
    • 如有必要,每种类型的钢板都可以弯曲。
    • 设计了不同长度的钢板,从49 mm到190 mm,从5个孔到15个孔。
    • 我们还设计了一种用于腰椎间隙短节段固定的特殊钢板,可以在每个椎弓根中植入两个螺钉。
      • 该钢板有一个中心孔,两侧各有三个孔,距离仅为9毫米。
      • 三个孔中只有一个经过加固。
      • 我们选择三个孔中最合适的两个将两枚螺钉植入每个椎弓根。
    • 此外,也存在用于腰骶椎固定和融合的特殊钢板。

(四)椎弓根螺钉置钉步骤

  1. 在无法直视椎弓根的情况下,要正确地将螺钉置入椎弓根,你必须对进钉点和方向有绝对的把握。
  2. 患者取俯卧位。通过后路,必须清楚地显露两侧的vertebral grooves,只有这样才有能开始寻找椎弓根标志。
  3. 在腰椎和胸椎节段,椎弓根的后入口均位于两条线的交叉处。
    • 胸椎的进钉点为:下关节突垂直平分线与横突平分线的交点,位于关节突关节下方1mm(Fig. 9)。

    • 腰椎的进钉点为:经过关节突关节的垂线与横突平分线的交点(Fig. 10)。

      • 进钉点位于关节突关节下方1mm处,位于典型垂直骨嵴上(typical vertical bony crest),被软组织隐藏,需要在显露时清楚表面的软组织。
  4. awl有助于开始钻孔,并通过低速电钻完成。
    • 钻头为3.2毫米。

    • 钻孔必须垂直于椎体后部的切面。

    • 在手术开始时或在复位后拍摄侧位X线片给出椎弓根相对于地面的方向。这是要遵循的方向,防止过于向头端或尾端钻孔(Fig. 11)。

    • 在矢状面上,也不能过于内倾或外展。

    • 在整个3厘米的钻孔中,必须感受到持续的firm bony opposition。


  5. 为了检查椎弓根螺钉的位置,将金属针插入到不同的孔中拍摄新的X线片。
    • 然后,将钢板放到脊柱上,使金属针穿过钢板孔。
    • 随后,这些金属针被螺钉所替代。
  6. 通常只用椎弓根螺钉就可以实现坚强内牢固,但如果需要,短的in­termediate articular screws也可以增加稳定性。
  7. 最好不要将螺钉置入骨折椎体的椎弓根中,因为它们可能会将椎体后壁拉回到椎管内,从而引起可能的脊髓压迫。
  8. 在脱位的情况下,病变位于椎间盘,因此接骨术(osteosynthesis)只需要包括4节椎体(Fig. 12)。

(五)术后护理

  1. 所有患者术后都佩戴corset/minerva corset,有助于患者在术后回到接近正常的生活。所有没有神经功能损伤的患者都能在corset准备好后立即下地行走(5-7天)。
    • 对于从T1到T6或T7的胸椎骨折,这是胸椎后凸的顶部,我们使用minerva corset。
    • 在所有其他情况下,我们使用类似于Boehler cor­set的皮革或塑料corset。
    • 这种补充性的稳定需要坚持3~4个月,直到骨折愈合和实现融合。

四、结果

(一)脊柱后凸程度有两种测量方法。

  1. 椎体后凸畸形由骨折椎体的上下平台之间的角度决定。

  2. 局部后凸畸形,更多地取决于椎间盘和韧带损伤,通过相邻上椎体的下平台和相邻下椎体的上平台之间的角度来测量。

(二)初始的神经功能及恢复

(三)术后脊柱复位和融合的长期结果

  1. 椎体后凸的测量使我们能够在术后X线上了解复位的效果。
  2. 在77%的病例中,复位后椎体后凸畸形小于5度。
  3. 长期研究证明了椎弓根螺钉板的稳定效果。
  4. 在115例长期随访患者中,42例椎体后凸程度保持不变,其他患者丢失少于3°。
  5. 我们没有观察到椎弓根板断裂的情况。但在25例腰椎患者中,我们观察到螺钉尾端的断裂。
    • 这种断裂发生在第5和第24个月之间(平均时间为16个月)。那时,骨折已愈合。
    • 由于脊柱活动度的恢复,从而导致了螺钉断裂。
    • 于是我们在手术后的第12个月和第24个月之间移除了钢板。

说明:
1. 翻译自Frederic W. Platt MD,Geoffrey H.Gordon MD FACP FAAPP.Field Guide to the Difficult Patient Interview.LWW,2004.

第二章

一、问题

二、原则

三、步骤

四、避免陷阱

五、忠告

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患者:
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说明:
1. 翻译自Frederic W. Platt MD,Geoffrey H.Gordon MD FACP FAAPP.Field Guide to the Difficult Patient Interview.LWW,2004.

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四、避免陷阱

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