说明：
1. 翻译自Frederic W. Platt MD,Geoffrey H.Gordon MD FACP FAAPP.Field Guide to the Difficult Patient Interview.LWW,2004.

第二章 倾听

一、问题

1. 患者说他们希望医生能够倾听并理解他们。这不是一个令人惊讶的要求。 这是我们都想要的东西。但是：

   • 我们有时间去倾听吗？
   • 我们知道应该如何去倾听么？

2. 倾听是一种在会谈中未被充分利用的技能。倾听虽然不能满足会谈的所有需求，但是当你想要并且需要倾听时，你需要知道如何去倾听。

3. 不准确和无效的倾听会导致诊断和治疗上的灾难，并使我们的患者相信他们掌握在不称职的人手中。考虑下面两个例子。

4. 在第一个案例中，医生预先被告知他要接诊患有慢性阻塞性肺疾病的患者，因此医生对呼吸困难的可能性比较感兴趣：

   医生：A先生，你遇到了什么样的麻烦？
   患者：我的腿有点问题……
   医生：(打断）你有呼吸困难吗？
   患者：是的，我的呼吸总是有些困难。看，我有肺气肿……
   医生：(打断）你在咳嗽吗？Coughing anything up？
   患者：不，不是真的。只是……
   医生：(打断）那么有胸痛吗？
   患者：没有胸痛。
   医生：您服用的药物是什么？
   

   后来，这位医生说，从A先生那里问病史就像拔牙一样。

   患者说医生很傲慢，不听他的陈述。然后他改口说，“他可能是个好医生，但你不能跟他说话。”

5. 在第二个案例中，Y医生和Z医生在不同时间访视了患者B。

   • 他们都没有与患者核对，看看患者是否正确听懂了医生说的内容。

   • Y医生和Z医生都想继续他们提出的问题。

   • 他们都认为会谈的主要任务是得到他们问题的答案，而最好的方法就是尽可能高效地问他们所有的问题。

   • 当被问到他们为什么选择这种形式的会谈时，他们都回答说提问可以节省时间。

   • 以下是Y医生如何回顾患者的病史：

     B先生约70岁，患有胆囊疾病约3年。近期，他疼痛发作越来越频繁，他进入医院想接受择期的胆囊切除术。

   • 以下是Z医生的观点：

     B先生约65岁，他一直患有上腹部和胸骨下疼痛，尤其是当他躺下时。服用抗酸药物后，疼痛得到一定的缓解。他担心心脏病是他患病的原因。

   • 以下是B先生陈述的摘要：

     我今年72岁。我曾经是电话接线员，但现在退休了。我和我的家人一直都很健康，除了我父亲因心脏病发作，在76岁时去世。我的问题是我的胆囊，我恨不得将它切除。疼痛在这里（指向上腹部），然后沿着胸骨下向上跑。它在这里受伤（指向上腹部）并在我的胸骨下面跑。以前服用一点Tums会缓解疼痛，但现在似乎没啥效果了。

   • 每位医生都只抓到了一部分信息。不幸的是，患者的外科医生只听到第一条信息，并确信患者患有胆结石，从而切除了无症状的胆囊，却没有缓解患者食管的疼痛。

   • 幸运的是，有很多方法可以提高倾听的效率和效果。

二、原则

1. 倾听需要保持安静并关注正在说话的患者

   • 当你倾听时，你会注意到你所听到的内容。

   • 当另一个人正在谈论时，我们中的许多人都花时间在想自己接下来应该说些什么。那不是倾听。

   • 至少，让您的患者完成他的开场陈述。

     

2. 只有通过患者的验证才能确认您已经听到并理解了患者的叙述
3. 从患者那里获取医疗信息的询问是一次合议性对话(collegial dialogue)，而不是一次调查。
   • 在对话中，一个人可以引导对话，但两个人要交替说话和聆听。

三、步骤

1. 与患者坐在一起或站在一起，以表明你将要倾听患者的陈述。

   • 只要条件允许，就坐下来进行会谈。
   • 这看起来，如同你对患者表现出兴趣，耐心和尊重。你必须展示这些，就是并不是你的真是感受。

2. 邀请病人讲述他的故事。邀请通常是开放式问题或引导。

   • “告诉我关于你的情况。”
   • “是什么让你今天来我们这里看病？”
   • “你还能告诉我其他情况么？”

3. 保持安静。让患者不间断地说话。

   • 中断包括澄清问题，例如：
     • “多长时间？”
     • “究竟在哪里？”
     • “什么使症状有所缓解？”
   • 这些是我们都喜欢的问题，迟早要问到。比你的本能要求再晚一点去问这些问题。
   • 使用点头，哼声和其他非语言行为促进沟通(Use nods, grunts, and other nonverbal facilitation)。

4. 使用开放式问题。

   • 开放式问题获得的信息，远多于那些可以用“否”，“是”或数字回答的问题。
   • 给出开放回答的指示并使用承接词汇，例如：
     • “Go on……”
     • “What else?”
     • “Then what?”
   • 请记住，任何可用数字或“是”或“否”回答的问题都不是开放式问题。

5. 总结(summary)患者的故事并要求患者纠正。

   • 然后在你下一个复述版本中进行更正。

   • 整个会谈过程中应该始终迭代这个过程。

   • 您甚至可以向您的患者解释：

     医生：是C先生么？
     患者：恩，有什么事？
     医生：我想告诉你，我对你刚才叙述的理解，并得到你的纠正，可以么？
     患者：当然可以。
     

   • 这种概括总结(summary)方法是任何高风险行业的标准。例如，航空公司飞行员和空管习惯性地重复所有关键数据，以确保正确无误。

   • 总结还有其他用途：

     • 对我们的患者来说，这是一种治疗方法。
     • 它允许医生计划和奠定下一个开放式询问。
     • 它使我们有机会在图表(chart)中记录下来，或将条目(entries)输入至计算机。
     • 它允许患者纠正我们的误解。

6. 倾听是会谈(interview)的关键，邀请，倾听和总结（Invite, Listen, and Summarize,ILS）组合在一起，一遍又一遍地重复，是有效会谈的典型模式。从会谈开始到结束，优秀的医生一直进行ILS。

   

四、避免陷阱

1. 相信您的主要会谈任务是获得您具体问题的答案，而不是容忍患者的任何打断。
2. 无视与患者建立工作关系的需要，以便将她纳入后续计划。不尊重你的病人，不将其作为有用信息的潜在来源。经常急切地打断患者。
3. 专注于其他事情，或因其他事项分散精力，从而在会谈过程中“身在曹营心在汉”。
4. 不考虑你误听和患者讲错的可能性。没有向患者反馈和验证所听到的信息，以进行核对。
5. 没有总结你所听到的内容，因为你缺少关键的开场词，比如：
   • “让我看看我是否理解你(Let me see if I have understood you right)”
   • “听起来，你像是……(So it sounds like you are....)”

五、忠告

邀请，倾听和总结，反复重复。

一、观后感

这部作品并没有像往常的韩国谍战电影那样拍得“用力过猛”，反倒有点慢节奏和温情，当然揭露的话题和内幕还是很劲爆。演员还是那几个熟面孔，如黄政民，赵震雄等。主题还是期待半岛局势的稳定，民族能够统一。

虽然南北两个阵营中都存在部分为了一己之私，而置国家人民利益于不顾的官僚，但在混沌的浊流中，还是有不少有良知和理想的人，愿意为实现宏伟的目标而努力，就像影片中的黑金星和朝鲜对外经济委审议处李明云处长。

在最终的结局中，主人公黑金星挫败韩国政府高层的阴谋，金大中成功当选总统，韩朝双方坚冰渐融。

时隔数年后的北京，在韩朝双方合拍广告的片场，双鬓见白的黑金星凝望远处的大门希望能看到多年未见的老友李处长，朝鲜卫兵们簇押个一个人影，这人转头也在寻觅，两人对视。

神迹出现了，竟然真的是李处长！

隔着千山万水的人心，李处长抬起了手，推了推眼镜，露出了手腕上的手表，这是当年黑金星送的。

黑金星随手解开了西装的扣子，露出了一个古板俗气的领带夹，上面写着四个字：浩然之气。这是当年李处长送的。

伟大的友谊，总是诞生在殉道者之间。

此外，这个电影是根据真实故事改编的，还原度非常高。甚至在电影的最后，黑金星和李处长终于促成了南北韩历史上的第一条合拍广告。这条广告，并非杜撰的，是真实存在的，当时出演的两位女明星是韩国的李孝利和朝鲜的赵明爱。为了重现当年的这历史性的一幕，《特工》剧组居然请来了李孝利，让她在电影中饰演13年前的自己。剧组的这份用心良苦，这种不惜一切代价重现历史的精神，让人肃然起敬。

二、朴采书的事迹报道

与敌对国领导人见面交谈，这一点很少有特工能够做得到。更不要说这个敌对国是孤立的朝鲜。但有一个人却做到了，他的代号是"黑金星"，真名朴采书（Park Chae-seo）。

前韩国情报员朴采书（Park Chae-seo，音译）声称，他曾在与朝鲜金正日见面时偷偷录音。图为2018年8月29日，朴采书在首尔接受法新社专访。

"当间谍压力特别大。一个最小的错误也会将你出卖，比如说漏嘴这种蠢事。"64岁的朴采书在接受法新社采访时这样说道。

朴采书1990年开始为韩国军方情报机构工作，任务是搜集有关朝鲜核计划的情报。当时，朝鲜核武尚处于发展初期阶段。1995年，朴采书加入韩国情报机构国家安全企划部（今国家情报院），代号"黑金星"。他装成一名商人到北京的一家韩国公司工作，将进口的中国农产品伪装成免关税的朝鲜商品，并建立了与朝鲜联系人及线人的联系网络。

通过行贿，朴采书打通了接触朝鲜高官的渠道，有一次，他在平壤情报机构头目访问北京时送给他一批高仿劳力士。朴采书的突破在于成功地帮助金正日妹夫张成泽的外甥偿还了16万美元的债务，使其得以离开中国监狱。心怀感激的张成泽一家邀请他访问平壤。他借此之际为自己的广告公司与朝鲜观光局签订了400万美元的合同，获准在长白山和金刚山拍摄电视广告。

此外，朴采书还替金氏家族出售古董瓷器给韩国有钱人以换取资金。他也因此有机会与一名韩国专家一起，前往妙香山附近的一个储藏所。该专家估计，那里的古董价值10亿美元。

多次访问朝鲜后，朴采书1997年被带到平壤的百花园迎宾馆（Paekhwawon Guest House），在那里与金正日会晤了30分钟，谈出售古董的问题。去之前，他被告知要洗澡并穿着整齐，他则在尿道里偷藏微型录音机，以记录与金正日的对话。朴采书说，金正日进来后没有同他握手，"他的声音有点嘶哑。我没有因为担心身份暴露而紧张，反而觉得很放心，因为这显示我已经赢得朝鲜的完全信任。"会谈中，金正日还对韩国即将举行总统选举表示出兴趣。

朴采书说，在1997年的韩国大选前，朝鲜官员告诉他，3名李会昌（Lee Hoi-chang)的支持者让他们在大选前实施武装袭击。朴采书自己亲眼看到朝鲜官员在酒店房间里清点从那些韩国人那里得到的美元现钞，总共36扎，每扎10万美金。朴采书将此事报告了韩国国家情报院和金大中的班子。事件公布后，袭击没有发生，金大中以微弱的优势获得大选胜利，李会昌的支持者被判违反国家安全法。不过，由于朴采书拒绝出庭作证，该案上诉到最高法院后，被告被无罪释放。

韩国保守派重新掌权后，朴采书于2010年被捕，并因向朝鲜泄露机密罪被判6年监禁，尽管他一直强调，他提供的只是低级别机密，目的在于赢得朝鲜的信任。朴采书认为，这是一起政治迫害。

为了防止政治风向变化带来的后果，朴采书保留了他与金正日、张成泽等朝鲜官员的对话录音，以便能够自保。他说，他把这些录音藏在外国，很安全。

说明：
1. 翻译自Wiltse LL,Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine.Spine,1988,13(6):696-706.

历史

六、综述

Mauricio J. Avila和Ali A. Baaj在检索大量文献后，找了7篇符合条件的文献（具体描述胸椎徒手椎弓根置钉技术，进钉点，轴向和矢状轨迹）

Table 1: Studies Describing Techniques for Freehand Placement of Thoracic Pedicle Screws

参考书籍
1. Ho Yeol Zhang.《脊柱外科手术图谱》辽宁科学技术出版社.2013年

一、胸推椎弓根螺钉置入

（一）注意事项

1. 必须利用病变部位的CT影像确定椎弓根宽度、螺钉长度及横断面和矢状面倾斜角度（图32-1，图32-2)。
2. 建议上、中、下胸段椎弓根螺钉进针点及序列结合术前影像学资料确定。

（二）特别强调：定位

1. 在头尾方向放置一最大直径的钝头椎弓根探针定位（节段），利用术中透视或X线片微调矢状面及轴位方向。
2. 在上位胸椎插入一根椎弓根探针，用测深器沿椎弓根内壁到达椎体前端皮质测量螺钉长度。
3. 切除部分椎板上缘可以在椎管内触及椎弓根的内侧壁及上、下壁（图32-3)。

   4. 如果遇到椎弓根内侧皮质破坏或椎弓根骨折，则应放弃在该部位置钉并采用其他的固定方法。

   5. 如果椎弓根外侧皮质破坏但置入扭矩良好，可以保留该部位螺钉。

   6. 骨质疏松症可能导致螺钉扭力矩差或固定不良。

      扭矩是使物体发生转动的一种特殊的力矩，等于力和力臂的乘积。

（三）手术步骤

（四）

（五）

二、椎板上、椎板下、横突置钩

（一）

（二）

（三）

（四）

（五）

说明
1. 译自Baker GA, Cizik AM, Bransford RJ, et al.Risk Factors for Unintended Durotomy During Spine Surgery: a Multivariate Analysis.Spine J,2012,12(2):121-6.》》》》》》》》？？？？？？？

> Figure 2: Axial Vertebra Anatomy > 腰椎的解剖结构非常相似，figure 2是L3椎体的CT横断面重建图像，非常具有代表性。 > 横突（＃2）和articular pillars位于椎弓根与椎板的交界处，articular pillars由上关节突（＃3）和下关节突（隐藏在＃3下方）制成。 > 关节突关节连接相邻椎体并限制旋转和前移（向前滑动），这反过来保护椎间盘免受损伤。 > L2（＃4）下关节突

> Figure 2.5: Sagittal Motion Segment Anatomy

关节突关节zygapophysial joints (facet joints or Z-joints)

神经孔(Neural foramen)是一个非常重要的结构，因为它容纳exiting nerve root和精细的背根神经节（dorsal root ganglion,DRG）,背根神经节包含传入感觉神经元的细胞体。有时，由于解剖学的变化，DRG可以在神经孔外部或内部。

神经孔压缩或变窄，可能通过其任何一个方向上bony walls的关节炎增厚(arthritic thickening)（如spondylosis, bone spur formation, or hypertrophic bone formation）或特殊类型的椎间盘突出（foraminal disc herniation），可能导致慢性疼痛(称为外侧狭窄lateral stenosis)。 > Spondylosis is the degeneration of the spinal column from any cause.

硬膜囊thecal sac (dural sac)从脊髓圆锥(conus medullaris)延伸至S2水平。马尾(cauda equina)的中心是由神经胶质细胞和室管膜细胞组成的细长丝状结构，从脊髓圆锥向下延伸，在S2水平穿透硬膜囊(thecal sac)，最终止于尾骨(coccyx)，并与尾骨的结缔组织混合在一起。

应该注意的是，SI关节(sacroiliac joints)是真正的diarthrodial关节，其受神经支配。它可能成为慢性疼痛的根源，虽然不经常发生。

Diarthrodial joint: The most common and movable type of joint which is characterized by the presence of a layer of 纤维软骨(fibrocartilage) or 透明软骨(hyaline cartilage) that lines the opposing bony surfaces, as well as a lubricating synovial fluid within the synovial cavity.

motion segment是脊柱的功能单位，由两个相邻的椎体和夹在中间的椎间盘组成。motion segment由许多肌肉、韧带以及椎间盘固定到一起。

虽然上述内容的重点是腰椎的解剖结构，但胸椎和颈椎的结构和生物力学也和腰椎基本相同。因此，上述内容中大部分也可能适用于胸椎和颈椎。

> Figure 3: The Intervertebral Disc

腰椎的五个椎间盘为纤维软骨结构(fibrocartilaginous)，其在成年人中大约为2英寸高(1英寸=2.54cm)。 (figure 3)

与胸椎和颈椎的椎间盘相比，腰椎的椎间盘更高更宽，但更容易受伤。这是因为在巨大的轴向负荷(great axial load)下，腰椎间盘的活动范围也较大。（重力产生的向下的力）。

尽管胸椎椎间盘也承受很大的轴向载荷，但相连的肋骨会分散很大一部分负荷，并限制胸椎的运动范围。

和胸椎和颈椎的椎间盘一样，腰椎间盘也有一个独特的解剖学特点：几乎完全无血管（没有血液供应），因此依靠原始手段（简单扩散）来滋养和清除废物。这种不良的血供是导致慢性腰痛的多种原因的起源。

椎间盘中有三个主要的解剖区域： * gelatinous nucleus pulposus (髓核nucleus) * fibrous annulus (纤维环annulus) * cartilaginous vertebral endplates (终板endplates).

> Figure 4: The Nucleus Pulposus

髓核呈凝胶状gelatinous（Jell-O like），通常位于椎间盘的中心并被纤维环和终板包绕。(Figure 4)

一个经典的类比将椎间盘当作汽车的轮胎：纤维环和终板是坚韧的轮胎面，髓核是轮胎中间的空气，不断试图逃脱。

髓核主要产生两种类型的分子，这些分子产生细胞核的物质：蛋白多糖（65％）和II型胶原（17％）

髓核的蛋白多糖特别重要，就像小海绵一样，对水有很高的亲和力，并且在健康的髓核中，含水量达到惊人的80％。 (figure 4) 正如我们将在后续学习到的那样，正常的脊柱生物力学需要这种高含水量。

不幸的是，随着人类年龄的增长，许多髓核细胞（和纤维环细胞）因椎间盘血供不足而死亡：逐渐饿死和/或被杀死(髓核酸度增加)。

随着血液供应的减少，髓核更多地依赖于无氧糖酵解产生能量（就像所有细胞一样，它们需要ATP发挥作用），无氧糖酵解的最终产物是乳酸。

正如退行性椎间盘疾病（degenerative disc disease,DDD），椎间盘蛋白多糖的下降使得椎间盘开始退变，这可能导致有症状的纤维环撕裂symptomatic annular tears，突出herniations，塌陷collapse和慢性椎间盘源性疼痛。

髓核的主要功能包括向下方椎体传递轴向载荷，并作为所有躯干运动的椎管内支点 (pivot-point) 。

这些功能高度依赖于纤维环和终板的完整性。

当轴向载荷压缩髓核时，纤维环和终板必须能够抵抗或遏制髓核的变形趋势（压扁或逸出其界限）。

当功能正常时，髓核就是所谓的封闭式液压系统(closed hydraulic system)一个很好的例子。因为髓核的水分被限制在一定范围内（被纤维环和髓核），对于轴向载荷，髓核无法进一步压缩，反过来又将这些力向下传递到下方的椎体并建立pivot-point。(figure 5) > Figure 5是这个封闭式液压系统的概念图。我们用一个小人代表髓核，试图抵抗轴向负荷的形变（向各个方向向外的红色箭头）;

然而，终究会被不可移动的纤维环和终板所阻挡。因此，髓核不能扩张，允许轴向载荷向下传递到下方的椎体。

纤维环The Annulus Fibrosus

虽然不像髓核一样富含水分，但纤维环仍具有65％的含水量，因为其某一种细胞会产生蛋白多糖(proteoglycans)，就像髓核一样。事实上，纤维环的干重含有20％的蛋白多糖。 纤维环有两种类型的细胞：产生蛋白多糖的软骨细胞(chondrocytes)和主要产生I型胶原蛋白(type I collagen)的软骨细胞(fibroblasts)。正是由于I型胶原蛋白（20种类型中最坚韧的），纤维环比髓核坚韧得多。

纤维环由10-20个胶原蛋白带组成，称为lamellae，以分层的方式围绕髓核(figure 6) 。

每个lamellae都有一定的grain。换句话说，构成每个lamella的胶原蛋白的纤维(threads of collagen)都在相同的方向上。为了增加强度，每个相邻的lamella，其grain沿相反的方向走行。

不幸的是，许多lamellae有间隙缺陷(gap defects)，不能完全包绕椎间盘，这反过来又产生了一个弱点。尤其对于纤维环的后部(posterior annulus)而言，此处的强度是最重要的。

这些间隙缺陷可能是后环很容易产生可能疼痛的纤维环撕裂(annular tears)和椎间盘突出的原因之一。如前所述，纤维环的主要功能是限制 髓核在轴向载荷下的形变，从而形成闭合液压系统和躯干活动的center pivot-point system。

椎体终板

终板是非常薄（仅1mm）的透明软骨层，由蛋白多糖，胶原蛋白和水构成。

由于与髓核和纤维环在生物力学上的相似性，终板实际上被认为是椎间盘的一部分而不是椎体的一部分。除了椎间盘的外周部分，髓核和纤维环非常牢固地附着在终板上，难以分离。

然而，椎体的终板和软骨下骨subchondral bone（也称为bony endplate）之间的连接并不牢固。事实上，研究表明，腰椎遭受相当轻微的创伤也会导致终板与椎体分离。终板的主要功能是充当半透膜(semi-permeable membrane)，其允许营养物和代谢产物从椎体的毛细血管扩散到椎间盘中，并允许代谢废物扩散出去。它还可以防止较大的分子，如最重要的蛋白多糖，扩散出纤维环和髓核。

从figure 7中可能已经注意到，分子的这种运动对于椎间盘的存活是绝对必要的。除了周边血管，椎间盘组织本身完全没有营养血管。

因此，髓核的细胞和纤维环的内三分之二完全依赖于分子进出终板（基于梯度相关的简单扩散）。如上所述，精明的读者可能想知道毛细血管如何通过通常不可渗透的骨膜扩散。在正常情况下，实际上不会发生扩散。然而，椎体的软骨下骨具有称为骨髓腔(marrow cavities)的特殊通道，其实际上允许扩散 (figure 7 & 8)。 因此，只要这些通道是开放的，椎间盘细胞就可以获得所需的氧气、葡萄糖，硫(sulfur)和其他营养物质，并且具有排除废物的途径。

退行性椎间盘疾病（DDD）的原因之一是因subchondral bone spondylosis (arthritis)骨髓腔变窄或闭合，而这又使椎间盘细胞死亡。

尽管有许多尝试维持或逆转DDD（通过干细胞治疗，PRP注射等），但这些治疗方法的远期疗效是值得怀疑的，因为DDD的主要原因之一是骨髓腔的关闭，这种现象目前是不可逆转的。 > PRP, platelet-rich plasma: The use of platelet-rich plasma (PRP), a portion of the patient's own blood having a platelet concentration above baseline, to promote healing of injured tendons, ligaments, muscles, and joints, can be applied to various musculoskeletal problems.

腰椎神经根

进入和离开腰椎的神经非常重要，因为它们能够控制躯干和下肢的运动功能、感觉功能（触觉、振动觉，痛温觉）和自主功能（控制血管扩张和出汗）。

当一个或多个这些神经受伤时，患者可能会出现疼痛，运动（肌肉）功能丧失，感觉（皮肤）功能丧失，甚至膀胱/肠道功能丧失等症状（一种非常严重的情况叫马尾综合症cauda equina syndrome）。

有时神经根的交感成分可能会受伤，这可能会导致一种非常奇怪的情况，称为慢性局部疼痛综合征（chronic regional pain syndrome, CRPS）（正式名称为reflex sympathetic dystrophy or RSD），可能导致下肢红肿、触觉敏感和发汗。

为了解慢性腰痛和腿疼的不同原因，我们需要研究三种主要的神经类型：spinal nerves脊神经，腰神经根和窦椎神经sinuvertebral nerves。

脊神经Spinal Nerves

脊神经由dorsal and ventral nerve root汇聚而成，并且不再像exiting nerve root一样浸泡在脑脊液中。脊神经失去了硬脊膜的保护，因为硬脊膜转变成神经束膜perineurium，继续覆盖所有的外周神经。 (Figure 10) 像绝大多数周围神经一样，脊神经也被称为混合神经，因为它包含感觉（传入）和运动（传出）神经纤维。（它也包含自主神经纤维）

从神经孔出来后，脊神经几乎立即分成（分裂）两个部分：dorsal ramus和ventral ramus。dorsal ramus为腰背部和臀部的肌肉和皮肤提供感觉和运动功能，以及SI关节和关节突关节的感觉功能。ventral ramus为下肢肌肉和皮肤提供运动和感觉功能(Figure 10)。

腰丛和腰骶从的ventral rami形成下肢重要的坐骨神经，股神经和闭孔神经。

此外，ventral rami发出一个小分支，有助于形成sinuvertebral nerve（传递来自椎间盘后部疼痛信号的神经），发出另一个分支（gray ramus communicans/灰交通支），将其连接到交感干上的自主神经系统(autonomic nervous system)。dorsal ramus也有一个重要的分支，medial branch of the dorsal ramus，使关节突关节具有感受疼痛的能力。medial branch是慢性关节突关节相关下腰痛治疗干预的靶点 (Figure14)。

腰神经根Lumbar Nerve Roots

在大约T12椎体水平，腰神经从脊髓两侧出现并在硬膜囊内向下走行，在相应的椎间孔处离开脊柱 (figure 10 & 11) 。腰神经起源于脊髓末端的脊髓圆锥conus medullaris，其最远端通常终止于L1/L2椎间盘水平。

实际上，有四个腰神经根在每个椎间盘水平离开：左右背根(dorsal root)（带有感觉信号）和左右腹根(ventral root)（带有运动信号）(figure 10)。

当神经根接近它们离开的椎间孔时，它们在相同序号的椎体正中水平从硬膜囊发出（S1是不同的，其在L5椎体正中水平处发出）。

例如，L4神经根在L4椎体正中水平从硬膜囊发出，绕过椎弓根后，通过L4椎间孔离开脊柱。

当神经根从硬膜囊中发出时，神经根不会穿破硬膜囊。相反，神经根带着骶囊(thecal sac)的保护性硬脊膜，与脑脊液一起穿出椎间孔。硬脊膜的这种保护性延伸称为dural sleeve(figure 10)。此外，值得注意的是，每个dural sleeve中都有两个腰神经根，即dorsal lumbar root and ventral lumbar root。

然而，临床医生甚至脊柱外科医生几乎从未做出这种解剖学上正确的区分，只是将它们称为exiting or traversing nerve root。

The Exiting And Traversing Nerve Roots

在每个椎间盘水平，有四个脆弱的神经根：左右exiting root和左右traversing nerve root。

The exiting nerve root在发出后，根据其穿过的椎体、椎间盘和椎间孔的序号命名。例如，the left L4 exiting nerve root从

L4椎体正中水平的thecal sac发出，藏在左侧L4椎弓根下方，经过L4椎间盘的左后外侧，并穿过左侧腰4椎间孔成为left L4 spinal nerve(figure 12)。

在L4椎间盘水平，也有毗邻的left L5 traversing nerve root（位于椎管的外侧隐窝lateral recess），但它仍然在thecal sac内。

S1神经根是这个规则的一个例外。因为它通常比其他腰椎神经根更早地脱离thecal sac（more cephalad）。并且当它通过L5椎间盘时已经处于神经根形式。我相信这使得S1神经根特别容易受伤。

不相信我？从L5椎间盘的典型T1加权轴向MRI图像上，可以很容易地证明该规则的例外情况。在figure 13中，可以清楚地看到S1神经根（黄色箭头）位于thecal sac（粉红色星）之外。

为什么这些东西很重要？ 因为椎间盘突出可以压迫和刺激traversing nerve root，the exiting nerve root，或上述两者。这一切都取决于椎间盘突出的位置和大小。

Nerves Of The Disc

Did you know that the disc is wired for pain? 令人惊讶的是，尽管拥有压倒性的科学证据，但很少有医生知道甚至关心这一重要事实。

在本节中，我们将详细讨论疼痛信号如何能够从椎间盘发出并最终到达大脑的感觉皮层：大脑中将这些疼痛信号转化为疼痛感的地方。

了解这些疼痛信号的确切通路非常重要，因为如果我们知道这一点，那么我们就可以针对这条通路进行靶向治疗（注射糖皮质激素）甚至摧毁它（消融），以缓解慢性腰痛。

虽然这些疼痛信号产生的原因超过了我们的学习范围，但我会说纤维环撕裂(annular tears)是常见的因素。 椎间盘的每个区域由不同的神经（pain highway）支配（供应），这在身体其他部位是不会发生的奇怪现象。

后侧和后外侧椎间盘受sinuvertebral nerve支配，外侧椎间盘受gray ramus communicans（自主神经系统的交感神经）支配，椎间盘前方由交感神经干或交感神经节的交感神经分支支配(figure 14)。

另一个奇怪的事实是，正常纤维环只有外三分之一（大概为3毫米深）受神经支配且能够传递疼痛。

纤维环的内三分之二和整个髓核完全无血管和无神经。

参考书籍
1. 雷伟.《脊柱内固定系统应用指南 第2版》第四军医大学出版社.2013年

胸椎椎弓根螺钉技术

一、胸椎的相关解剖

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二、胸椎椎弓根的相关数据

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（三）

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参考书籍
1. 史建刚、袁文.《脊柱外科手术解剖图解》上海科学技术出版社.2015年

胸椎椎弓根螺钉置钉技术

一、概述

（一）历史

1. 1949年Michele及Krueger描述了椎弓根的解剖，并且使用螺钉从后路经椎弓根拧入椎体。
2. 1970年法国和瑞士的医生开始把椎弓根螺钉用于临床，Cotrel、Dubousset、Dick、Roy-Camille和Louis相继报道了临床成功的病例。
3. 1996年北美脊柱学会正式认可了椎弓根螺钉在临床上的使用。

（二）优点

胸椎椎弓根内固定系统具有良好的三柱固定效果及生物力学性能，在恢复脊柱稳定性上具有明显优势，可适用于造成脊柱不稳的疾病如创伤、肿瘤和畸形矫形等。近年来在脊柱矫形及稳定性重建方面取得了满意的临床效果。

（三）分类

1. 椎弓根内置入

2. 椎弓根外置入(较为简单安全)

   

二、体位

1. 患者采用俯卧位。注意于关节处加以敷垫，防止挤压伤。

2. 垫高胸部和髂嵴，使胸部和腹部离开床面，防止静脉回流受阻及呼吸受限并减少术中出血。

   

三、显露

1. 切口的选择以手术节段为中心，切口长度应包括上下相邻的正常椎体。

2. 非脊柱侧弯的患者行正中切口即可（图3-4-3）。

3. 切开真皮层，在后正中线上及两侧可能遇到较为发达的静脉。如无法避免，做好止血（图3-4-4）。切勿切偏，以免伤及脊神经后支。

4. 对于脊柱侧弯患者，首先明确C7棘突和臀裂的垂线，然后在需要手术的节段做直切口。

   

5. 皮下组织和筋膜之间潜行游离，辨明棘突尖端，找到棘突并分离棘突两侧筋膜。然后在棘突两侧做骨膜下剥离，利于术后该肌肉功能恢复。

6. 如果是儿童患者，可将其软骨性的棘突连同棘间韧带从中间劈开，后用骨膜剥离器将软骨和骨膜一同剥离椎板。

四、进钉点

1. 通过横突中部作水平线、关节突关节中部作垂线选好进钉点。
2. 保证进钉在峡部椎弓根的中间

五、置钉

六、小结

说明：
1. 翻译自Weatherley CR, Emran IM, Newell RL.A modification of the standard midline posterior approach to the intertransverse area of the lumbar spine.Ann R Coll Surg Engl,2010,92(1):19-22.

一、摘要

1. 腰椎后正中入路是腰椎后路手术最常用的入路。
2. 然而，对深层肌肉的显露是不精确的并且可能导致明显的组织损伤和出血。
3. 在过去10年的手术经验中，我们改进了一种创伤较小的方法。用于显露腰椎横突和横突间区域，其中多裂肌和最长肌的肌腱在每个节段被切断，并且分离至关节突关节的外侧。
4. 该方法易于识别下方动脉，并可以将其准确电凝，从而减少了组织损伤和出血，提供更清晰的手术区域。此外，不会增加额外的手术时间。
5. 尸体解剖证实了该区域的肌肉和动脉解剖结构。我们建议使用这种改进方法作为标准的手术操作。

二、前言

1. 通过腰椎后正中入路进行后外侧融合需要分离小关节外侧的深部肌肉附着。

2. 目前通过该入路到达lateral gutter的描述并不精确，结果导致不必要的组织损伤和出血。控制出血很重要，对幼儿来说至关重要。

   

3. 我们提出了一种减少组织损伤和出血的技术，并且已经通过尸体解剖来明确。在过去十多年，一直是我们的标准做法。

三、材料与方法

（一）新技术的形成

1. 在棘上韧带的外侧切开胸腰筋膜(thoracolumbar fascia)，用Cobb elevator和a gauze swab将椎旁肌从棘突、椎板和关节突关节上向外侧剥离。

2. 为了暴露横突以进行后外侧融合，继续沿着上关节突的外侧进行解剖直至横突。

3. 我们一直沿骨膜下剥离到关节突关节，该过程几乎不出血，但关节突关节外侧的解剖不太精确，并且出血较多，其出血来源难以识别

   Wiltse and Spencer注意到这个区域采用椎旁入路的止血方法存在类似的困难。他们没有在深层显露中明确精确的肌肉解剖结构。

4. 我们注意到小关节外侧的肌肉附着不是弥漫的或随机的，但在显露时，主要分为两束穿过rostrolateral和caudolateral方向，并且其肌腱在小关节囊的外侧直接附着在骨上。

   

5. 将Cobb dissector放置于这两束肌肉之间并从向外显露横突的步骤中撤回 (Fig. 1)。

   Fig. 1：左侧L4/5水平的手术照片。
   

   1. 将弯钳分别在两个肌肉束（多裂肌M和最长肌L）下方通过，上述肌肉束均在小关节囊（C）的外侧附着到骨上。
      
   2. L5的横突（TP）位于两个肌肉束之间。
      
   3. 中线结构（S）包括棘突、棘间韧带和棘上韧带。
      

6. 当我们将这两个靠近骨的肌腱附着点切开时，没有出血，我们能够容易地显露下面的动脉。

   在标准的后正中入路中，rostral附着点下方的血管是出血的主要来源。

7. 通过我们的显露方法，可以使用长的、带角度的镊子精确地烧灼上关节突的外侧和rostral侧以及横突基底背侧(dorsum)的这些血管。

8. 使用A Cobb dissector on a gauze swab将横突的其余部分暴露到其尖端，尽可能减少出血。

（二）通过尸体解剖评估肌肉解剖学

1. 在防腐尸体中，我们确定了在手术过程中暴露的两个肌肉束，它们在小关节囊的外侧附着到骨上，分别是多裂肌和最长肌的一部分。

2. 多裂肌和最长肌占据了腰椎棘突和横突之间的沟槽(gutter)(Fig. 2)。两条肌肉未受干扰的纤维从中线向尾端方向走行。

3. 多裂肌由一系列重复的肌束组成，从腰椎的棘突和椎板辐射至尾侧两个节段的椎体的乳突（上关节突的下外侧部分）。

4. 最长肌在多裂肌的外侧并且附着点更深。

   • 它由五个肌束组成，每个束都来自副突（靠近乳突，但更偏下外侧，更深）。

   • 上四个肌束形成腰椎肌间腱膜(lumbar intermuscular aponeurosis)并附着于髂骨的后内侧部分。

     

5. 因此，多裂肌和最长肌都具有靠近小关节囊的bony attachments(Fig. 3)：

   • 多裂肌附着于乳突

   • 最长肌附着于副突

     

6. 最长肌位于更深的平面，其分支的方向不会因手术入路而改变。

7. 然而，多裂肌束的天然方向(natural orientation)发生了变化：沿骨膜下剥离，将多裂肌的肌肉附着点从棘突和椎板上剥离，改变了多裂肌束的方向，从caudolateral变成了caudomedial (Fig. 1,4)。

   

   Fig. 4:L4/5和L5/S1水平的肌肉附着图
   L4/5处的肌束在L5/S1水平被fascial sheet或腱膜替换，上述fascial sheet或腱膜向外侧延伸覆盖骶骨(sacral ala)，被通过脂肪垫与骶骨分开。

8. 多裂肌和最长肌的附着点在腰椎的每个节段都保持相同，但我们注意到在腰骶交界处有所不同。肌束被fascial sheet替代，从S1的上关节突的外侧向外延伸(Fig. 4)。

9. fascial sheet靠近骶骨附着点的分支从脂肪垫释放脂肪，总是将fascial sheet与骶骨分开。这种解剖结构一直比较恒定，除非L5骶化，此时fascial sheet附着到骶骨化的L5椎体上关节突的外侧面。

（三）动脉供应模式和止血

1. Macnab and Dall描述了上关节突的外侧和横突基底部的动脉模式。
2. 血管是腰椎节段动脉的延续，在每个椎体的腰部两侧向后穿过。
3. 血管的位置是恒定的，尽管在手术中的识别这些血管是非常困难的。因为它们位于小关节突的深部，并且在小关节囊、多裂肌附着的乳突和最长肌附着的副突的外侧(Fig. 4)。
4. 将这些靠近骨的肌束分离，可以显露到更深层，从而能够在下方的血管出血前将其电凝（使用长的、带角的血管钳)。

四、讨论

1. Watkins建议用电刀切开小关节囊，显露至横突基底部。

   advises extension of the electrocautery cutting of the facet joint capsule down to the base of the transverse process

2. Weinstein建议继续沿着上关节面(superior facet)的外侧进行解剖直至横突。

3. 上述两种描述都能够指导外科医生进入横突平面，但是通过更好地理解该入路的深层解剖结构，将有助于减少出血和组织损伤。

4. 我们发现，有两个主要且不同的骨骼肌肉附着点：乳突和副突。这种模式在整个腰椎直到L5/S1交界处都是保持一致的。

5. 此外还发现，上述模式在L5/S1水平被筋膜层或腱膜所替代（从关节囊延伸至上关节突外侧面），这种替代也往往是稳定的。我们没有发现既往有文献对该筋膜进行描述。

6. 筋膜位于相同的深度并且具有相似的到骨骼内侧的附着点，这表明该筋膜层可以代表多裂肌和最长肌最下面肌束的融合。这个节段的解剖学差异可能是腰骶部水平相对缺乏运动的标志。

7. 或者，基于显露的筋膜所在的部分平面，它可以代表髂腰韧带复合体(iliolumbar ligament complex)的浅表结构。

五、结论

1. 我们对标准的后正中入路进行改进以显露横突区域，可以减少组织损伤和出血，并提供更清晰的手术区域。
2. 此外，不会增加额外的手术时间。
3. 因此，我们建议使用此方法。