参考书籍
1. 雷伟.《脊柱内固定系统应用指南 第2版》第四军医大学出版社.2013年

胸椎椎弓根螺钉技术

一、胸椎的相关解剖

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（三）

（四）

二、胸椎椎弓根的相关数据

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三、

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四、

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五、

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参考书籍
1. 史建刚、袁文.《脊柱外科手术解剖图解》上海科学技术出版社.2015年

胸椎椎弓根螺钉置钉技术

一、概述

（一）历史

1. 1949年Michele及Krueger描述了椎弓根的解剖，并且使用螺钉从后路经椎弓根拧入椎体。
2. 1970年法国和瑞士的医生开始把椎弓根螺钉用于临床，Cotrel、Dubousset、Dick、Roy-Camille和Louis相继报道了临床成功的病例。
3. 1996年北美脊柱学会正式认可了椎弓根螺钉在临床上的使用。

（二）优点

胸椎椎弓根内固定系统具有良好的三柱固定效果及生物力学性能，在恢复脊柱稳定性上具有明显优势，可适用于造成脊柱不稳的疾病如创伤、肿瘤和畸形矫形等。近年来在脊柱矫形及稳定性重建方面取得了满意的临床效果。

（三）分类

1. 椎弓根内置入

2. 椎弓根外置入(较为简单安全)

   

二、体位

1. 患者采用俯卧位。注意于关节处加以敷垫，防止挤压伤。

2. 垫高胸部和髂嵴，使胸部和腹部离开床面，防止静脉回流受阻及呼吸受限并减少术中出血。

   

三、显露

1. 切口的选择以手术节段为中心，切口长度应包括上下相邻的正常椎体。

2. 非脊柱侧弯的患者行正中切口即可（图3-4-3）。

3. 切开真皮层，在后正中线上及两侧可能遇到较为发达的静脉。如无法避免，做好止血（图3-4-4）。切勿切偏，以免伤及脊神经后支。

4. 对于脊柱侧弯患者，首先明确C7棘突和臀裂的垂线，然后在需要手术的节段做直切口。

   

5. 皮下组织和筋膜之间潜行游离，辨明棘突尖端，找到棘突并分离棘突两侧筋膜。然后在棘突两侧做骨膜下剥离，利于术后该肌肉功能恢复。

6. 如果是儿童患者，可将其软骨性的棘突连同棘间韧带从中间劈开，后用骨膜剥离器将软骨和骨膜一同剥离椎板。

四、进钉点

1. 通过横突中部作水平线、关节突关节中部作垂线选好进钉点。
2. 保证进钉在峡部椎弓根的中间

五、置钉

六、小结

说明：
1. 翻译自Weatherley CR, Emran IM, Newell RL.A modification of the standard midline posterior approach to the intertransverse area of the lumbar spine.Ann R Coll Surg Engl,2010,92(1):19-22.

一、摘要

1. 腰椎后正中入路是腰椎后路手术最常用的入路。
2. 然而，对深层肌肉的显露是不精确的并且可能导致明显的组织损伤和出血。
3. 在过去10年的手术经验中，我们改进了一种创伤较小的方法。用于显露腰椎横突和横突间区域，其中多裂肌和最长肌的肌腱在每个节段被切断，并且分离至关节突关节的外侧。
4. 该方法易于识别下方动脉，并可以将其准确电凝，从而减少了组织损伤和出血，提供更清晰的手术区域。此外，不会增加额外的手术时间。
5. 尸体解剖证实了该区域的肌肉和动脉解剖结构。我们建议使用这种改进方法作为标准的手术操作。

二、前言

1. 通过腰椎后正中入路进行后外侧融合需要分离小关节外侧的深部肌肉附着。

2. 目前通过该入路到达lateral gutter的描述并不精确，结果导致不必要的组织损伤和出血。控制出血很重要，对幼儿来说至关重要。

   

3. 我们提出了一种减少组织损伤和出血的技术，并且已经通过尸体解剖来明确。在过去十多年，一直是我们的标准做法。

三、材料与方法

（一）新技术的形成

1. 在棘上韧带的外侧切开胸腰筋膜(thoracolumbar fascia)，用Cobb elevator和a gauze swab将椎旁肌从棘突、椎板和关节突关节上向外侧剥离。

2. 为了暴露横突以进行后外侧融合，继续沿着上关节突的外侧进行解剖直至横突。

3. 我们一直沿骨膜下剥离到关节突关节，该过程几乎不出血，但关节突关节外侧的解剖不太精确，并且出血较多，其出血来源难以识别

   Wiltse and Spencer注意到这个区域采用椎旁入路的止血方法存在类似的困难。他们没有在深层显露中明确精确的肌肉解剖结构。

4. 我们注意到小关节外侧的肌肉附着不是弥漫的或随机的，但在显露时，主要分为两束穿过rostrolateral和caudolateral方向，并且其肌腱在小关节囊的外侧直接附着在骨上。

   

5. 将Cobb dissector放置于这两束肌肉之间并从向外显露横突的步骤中撤回 (Fig. 1)。

   Fig. 1：左侧L4/5水平的手术照片。
   

   1. 将弯钳分别在两个肌肉束（多裂肌M和最长肌L）下方通过，上述肌肉束均在小关节囊（C）的外侧附着到骨上。
      
   2. L5的横突（TP）位于两个肌肉束之间。
      
   3. 中线结构（S）包括棘突、棘间韧带和棘上韧带。
      

6. 当我们将这两个靠近骨的肌腱附着点切开时，没有出血，我们能够容易地显露下面的动脉。

   在标准的后正中入路中，rostral附着点下方的血管是出血的主要来源。

7. 通过我们的显露方法，可以使用长的、带角度的镊子精确地烧灼上关节突的外侧和rostral侧以及横突基底背侧(dorsum)的这些血管。

8. 使用A Cobb dissector on a gauze swab将横突的其余部分暴露到其尖端，尽可能减少出血。

（二）通过尸体解剖评估肌肉解剖学

1. 在防腐尸体中，我们确定了在手术过程中暴露的两个肌肉束，它们在小关节囊的外侧附着到骨上，分别是多裂肌和最长肌的一部分。

2. 多裂肌和最长肌占据了腰椎棘突和横突之间的沟槽(gutter)(Fig. 2)。两条肌肉未受干扰的纤维从中线向尾端方向走行。

3. 多裂肌由一系列重复的肌束组成，从腰椎的棘突和椎板辐射至尾侧两个节段的椎体的乳突（上关节突的下外侧部分）。

4. 最长肌在多裂肌的外侧并且附着点更深。

   • 它由五个肌束组成，每个束都来自副突（靠近乳突，但更偏下外侧，更深）。

   • 上四个肌束形成腰椎肌间腱膜(lumbar intermuscular aponeurosis)并附着于髂骨的后内侧部分。

     

5. 因此，多裂肌和最长肌都具有靠近小关节囊的bony attachments(Fig. 3)：

   • 多裂肌附着于乳突

   • 最长肌附着于副突

     

6. 最长肌位于更深的平面，其分支的方向不会因手术入路而改变。

7. 然而，多裂肌束的天然方向(natural orientation)发生了变化：沿骨膜下剥离，将多裂肌的肌肉附着点从棘突和椎板上剥离，改变了多裂肌束的方向，从caudolateral变成了caudomedial (Fig. 1,4)。

   

   Fig. 4:L4/5和L5/S1水平的肌肉附着图
   L4/5处的肌束在L5/S1水平被fascial sheet或腱膜替换，上述fascial sheet或腱膜向外侧延伸覆盖骶骨(sacral ala)，被通过脂肪垫与骶骨分开。

8. 多裂肌和最长肌的附着点在腰椎的每个节段都保持相同，但我们注意到在腰骶交界处有所不同。肌束被fascial sheet替代，从S1的上关节突的外侧向外延伸(Fig. 4)。

9. fascial sheet靠近骶骨附着点的分支从脂肪垫释放脂肪，总是将fascial sheet与骶骨分开。这种解剖结构一直比较恒定，除非L5骶化，此时fascial sheet附着到骶骨化的L5椎体上关节突的外侧面。

（三）动脉供应模式和止血

1. Macnab and Dall描述了上关节突的外侧和横突基底部的动脉模式。
2. 血管是腰椎节段动脉的延续，在每个椎体的腰部两侧向后穿过。
3. 血管的位置是恒定的，尽管在手术中的识别这些血管是非常困难的。因为它们位于小关节突的深部，并且在小关节囊、多裂肌附着的乳突和最长肌附着的副突的外侧(Fig. 4)。
4. 将这些靠近骨的肌束分离，可以显露到更深层，从而能够在下方的血管出血前将其电凝（使用长的、带角的血管钳)。

四、讨论

1. Watkins建议用电刀切开小关节囊，显露至横突基底部。

   advises extension of the electrocautery cutting of the facet joint capsule down to the base of the transverse process

2. Weinstein建议继续沿着上关节面(superior facet)的外侧进行解剖直至横突。

3. 上述两种描述都能够指导外科医生进入横突平面，但是通过更好地理解该入路的深层解剖结构，将有助于减少出血和组织损伤。

4. 我们发现，有两个主要且不同的骨骼肌肉附着点：乳突和副突。这种模式在整个腰椎直到L5/S1交界处都是保持一致的。

5. 此外还发现，上述模式在L5/S1水平被筋膜层或腱膜所替代（从关节囊延伸至上关节突外侧面），这种替代也往往是稳定的。我们没有发现既往有文献对该筋膜进行描述。

6. 筋膜位于相同的深度并且具有相似的到骨骼内侧的附着点，这表明该筋膜层可以代表多裂肌和最长肌最下面肌束的融合。这个节段的解剖学差异可能是腰骶部水平相对缺乏运动的标志。

7. 或者，基于显露的筋膜所在的部分平面，它可以代表髂腰韧带复合体(iliolumbar ligament complex)的浅表结构。

五、结论

1. 我们对标准的后正中入路进行改进以显露横突区域，可以减少组织损伤和出血，并提供更清晰的手术区域。
2. 此外，不会增加额外的手术时间。
3. 因此，我们建议使用此方法。

说明：
1. 翻译自Frederic W. Platt MD,Geoffrey H.Gordon MD FACP FAAPP.Field Guide to the Difficult Patient Interview.LWW,2004.

第一章 会谈的基本技巧

一、问题

1. 医生和患者都抱怨说，我们没有足够的时间共同把我们的工作做得更好。
2. 确实如此，永远不会像我们所期望的会有那么多的时间，但我们仍是能够将我们对患者的工作做得更有成效。我们只需要更加机敏与灵活地进行我们的工作。
3. 如果我们想要达到更理想的效果及效率，那么我们就要学会驾驭患者并努力争取他们真诚地加入你们随后的交往之中。
4. 在贯穿于本书各项内容的实例中，我们将会反复涉及第1章中所描述的技巧，这些均是人际间交流或专业性交流的最基本技巧。

二、原则

1. 与患者接触的最初阶段可能要花费多一些的时间，但这反而将会在今后的长期交往中节省时间。
2. 有效的医患关系不能只了解患者的疾病情况。医生必须熟悉患者作为一个人的整体情况。包括了解患者的价值观，想法，对生活和健康的感受。
3. 医生可以使用特定的方法来构建医患关系，就像有一些特定的方法可以帮助我们从患者那里获得准确和全面的数据。

三、步骤

（一）注意环境(Begin by attending to the setting)

1. 首先要识别进入诊室的来访者，礼貌地相互交流姓氏，并注意在随后的接触中对对方的正确称谓。
2. 就座时医生应选择可以接近患者的位置，保持目光的联系，尽量避免相互间的交流障碍（如电视、电话及其他分心的事情）。
3. 询问您的患者他是否感到舒适以及他能够自由谈话所需要的隐私程度。

（二）认识患者

1. 有效的交流应建立于对患者个性范畴充分理解的基础上，而绝不单单是患者躯体上的临床问题。

2. 因此，会谈开始时你头脑中的第一个问题应该是：他（她）是一个什么样的人？

3. 当医生们被问及是怎样开始与患者对话时，通常可告诉我们三种情况：

   • 25%的医生使用简单的问话
     • “您有什么问题，以至于冒雪来这里？”
     • “我知道您是住在丹佛，那么您是一位驯马爱好者吗？”
     • “嗯，今天早晨又有什么交易？”
   • 70%则会直截了当地
     • “有什么事让您这么急急忙忙的？”
     • 或类似含义的话来询问患者的感受
     • “那么今天是什么原因让您来这里的？”
     • “您又有了什么问题？”
   • 极少数的医生说他愿意在开始谈话时先询问患者的个人情况。
     • 然而，这样的交谈形式及内容毕竟是有更好理由的，常常会使我们与患者的交流更为顺利流畅地进行。

4. 在会谈的开始阶段，用一点儿时间询问一些患者的社会史情况，可能会密切你与患者之间的关系。

   • 而了解了对方是如何的一个人，将更可帮助你预见病人问题之所在。
   • 以坦诚的态度探索患者的个人情况，可有助于引起相互间的兴致，这样就会增强患者在你今后的诊断与治疗工作中保持合作的效果，并会在你们以后的交往中节省许多时间去试图说服对方。

5. 患者中的绝大多数是很愿意用简洁的几句话让你了解他们所认为较为重要的事情，但也有极少数的病人很可能并不清楚他该说什么，这时你可以用一些简短的话题来帮助他们：

   医生：看病之前，我想知道一些您的个人情况。
   患者：你的意思是什么，大夫？
   医生：恩。比如您住在哪里？谁是您生活中的重要人物？您做何种工作？闲暇时喜欢做些什么？您知道么，这些对了解您都是很重要的。
   

6. 在随后的医疗接触中，你可以继续在个人层面上与患者进行沟通表明除了关注患者的器官和疾病之外，你对患者整体健康及其整个生活都感兴趣。

   医生：Hi, Joe, how are you doing?
   患者：Fine, doctor. Pretty good.
   医生：I remember that last time you were here you said that you were planning a trip to Chicago. How did it go?
   患者：Great, Doc. We had a lovely visit. Saw all the relatives and took in a Cubs game at Wrigley Field. Thanks for asking. I’m amazed you remembered.
   
   注：你真的记得这一切吗？不，当然不。但你确实看了一眼last chart note，上面记录着“患者计划去芝加哥旅行”，帮助你在今天记忆起来。

（三）明确患者的议程

1. 在开始交谈之前，要设法获取与患者关注和期望有关的全面情况(complete list of the patient’s concerns and desires)。

2. 只有极少数的病人是仅为一个问题来看医生的。他们可能是因为某一个问题的驱使来与你见面，但这个问题可能伴随着各种各样的补充问题。对于每个问题，大多数患者都有症状，要求和问题，可以提前对这些问题做好准备。

3. 当你获知患者的基本个人需求后就可开始你的检査了：

   • “刚才我们扯得太远了，现在我想知道您今天来这里的目的是什么？您想谈的是什么问题？”
   • 病人将会很乐于开始讲他（她)的第一个问题，但通常情况下这可能并非是令他感到痛苦的惟一问题。
   • 此时，你可能又不得不打断他：“我知道，您膝盖疼，但您好像还有两个问题是什么？”

4. 只有当他(她）在你询问“还有什么？”后，至少两次再回答你“没有了“时，你才应确认已获知了对方的全部意图。

5. 只有当你了解了他的一些难以抓住要点的问题，随后你才能准备开始惯例的会谈，如询问哪一个是所有问题中最苦恼的，或去追索他（她）的主诉。

6. 然后，你可能需要与患者商讨一个双方共识的议程，尤其是当你与病人之间在所谈问题的重点上存有分歧时更应如此。

   医生：好吧，A先生，我明白您有6个问题，但我最关心的是第3个问题。即胸痛。我听您讲这是您尤其感到不舒服的问题，但您又说还有皮疹、腹泻及膝盖发酸的症状。我们不大可能把这些问题都解决。因此，我想今天我们着重解决胸痛的问题。您是不是觉得胸痛是最重要的？

7. 帮助病人表达他所关心的问题可有助于使你免于陷入“顺便问一下，医生”综合征的干扰。尤其在你想要结束询问并几乎就要离开之前，这种综合征可能阻碍病人表述他最主要的问题或症状。

   例如此时病人才说“顺便问一下，大夫，对呕血的病人您将怎么处理？”

8. “顺便问一下”表明你可能在一开始就没有完整引出患者的议程(complete agenda)，因此也无法确定你是否明确了主诉。

   

（四）介绍你的工作进程

1. 如果你能提供诊治的规划和要点，患者将会很愿意按照你说的去做。

2. 很多病人都是第一次来到诊所看病，他们很可能从未有过接受全面体格检査的经验。因此，他们可能不明白作为一个医生将对他们的健康所应具有的重要责任，或者也不清楚医生在尝试有效治疗前必须要做出诊断，因此你必须向他们介绍这些情况。

   医生：Mrs. S., I want you to take the first few minutes to tell me what you think is most important about this. Then I’ll want to ask you some questions before I examine you.
   

   过一会儿

   医生：好的，S先生。我想我清楚您今天为什么来这里了。下面我要做的是一项仔细的体检，随后我们再讨论时什么原因造成您的不适以及我们将可以做些什么。对这一点您有什么问题吗？
   患者：体检？你能否只给开点镇痛和止咳药？
   医生：我想那很简单。但是我还需要更多的资料来确定诊断。然后才能做出合理的治疗方案。这就是为什么必须进行体检的原因。
   患者：奥，我猜想那样病情才能清楚了。不然的话，你就会像拜尔医生那样通过电话就给我开药了。
   

3. 你的办公职员或健康计划应能够帮助你的病人在开始看病之前就已经了解如何做好就诊的准备。

   • 他们可以建议患者把所要提出或关心的问题写下来
   • 列出所服用的药物
   • 准备好如何就他们的症状回答医生的提问
   • 尽管大多数的患者一般只有一个症状，但均应对每一个问题，或每一项要求或提问都要提前做好准备
   • 应提前告知患者一次正式的门诊可能要等待多长时间，以及应如何表达他的患病过程
   • 患者们在开始医疗会谈前准备的越充分，他们就越可能在随后的交流中坚持到底

（五）认真考虑和引导患者的叙述

1. 在患者进行陈述时，成功的医生总是能够表示他对患者病史的兴致，并且能够认真地倾听。

2. Mischler教授在对医患交流的系统分析结果中指出：在对话中医生和病人好像是在讲两种不同的语言(Mischler EG.医学讲座，1984)。

   • 虽然大多数患者想要讲述他们疾病的故事，但大多数医生希望听到医学事实的梗概。
   • 医生的用语中包括了他们在医学训练中所学到的15000个左右的新名词，这些词汇代表了科学方法的世界观和认识论(expresses a world view and an epistemology)。
   • 然而，病人的语言通常是一种述说或像讲故事，其内容可有可无时间上的顺序，他们的述说中虽然有可能涉及了某些令人感兴趣或戏剧性的事件，但对医生来讲，这些情节却可能与疾病毫无关系。

3. 我们的工作包括将患者的语言翻译成一组有助于诊断推理和临床判断的客观信息。

4. 此外，听取患者的开场陈述，我们可以得出他所能够向我们呈现的信息类型的结论：症状，想法，感受和价值。

5. 医生和患者话语的这种平衡一直存在。

   • “患者陈述”通常在会谈的早期阶段占主导地位
   • “医生叙述”则是后期阶段的主导。
   • 我们寻求平衡。然后，我们对这些信息进行分类并记住它们。

6. 在谈话中，我们从开放式询问(open-ended inquiry)开始，然后逐步缩小我们的关注点和质疑。

7. 我们在会谈的各个部分之间使用：

   • summaries
   • redirection
   • transition statements

8. 但是，患者的故事在会谈的一开始就可能会给我们带来麻烦：

   医生：请讲一下您胸痛的情况
   患者：好点，但我得先让你知道去年我们从伦敦回来时发生的事情。
   医生：伦敦？
   患者：是的。航班出了点问题。我们是绕道旧金山飞回来的。这看起来并没有什么不好。只是多飞了一些航程，但在旧金山又因下雨耽搁了3个小时。我们因此不得不步行去了机场旅馆。你知道那里的立体交叉公路有多难绕行么？
   

   • 你想知道的只是有关胸痛的一些情况，可听到的像是长篇小说。接下去该怎么办？
   • 实际上病人正在告诉你的是有关病情的因果关系、责任者或甚而是罪错者。
   • 你很想在一开始就引出确切的症状，想让病人只讲那些你认为可能符合你对潜在疾病初步推断的现象，这就是Osler教授曾论及的一致性诊断(unifying diagnosis)问题，这也就像你与患者讲的是两种截然不同的语言一样。
   • 那么，你应该做些什么呢？
     • Mischler曾讲到，为了达到更有效的沟通效果，你最起码要用过渡性的提问加入到患者的故事中去，这样才可以按你的需要调整话题。
     • 其中一种方法是summarize and redirect：

     医生：我知道了。您认为是在旅行中发生的事件引发了您的疼痛。但您能否先讲一讲您目前所感到的与胸痛有关的症状？比如疼痛的部位，什么时候发作？哪些原因可能会使疼痛加重或好一些？
     

9. 然而，尽管我们想要了解的更多，伹却很少有机会能得到恰到好处的症状依据。

   • 然而，如果想与患者保持成功的接触，我们就不得不去倾听他（她）的诉说，这样才能得到我们所希望的结果。
   • 即使患者的叙述并不能为你提供什么额外的资料，但治疗学中就包括容许患者倾述的原则。
   • 事实上，对患者依从性的最好预示指标就是：他感受到了被充分的倾听或他（她）被容许道出了所想说的感受，而这些在很大程度上都不属于生物医学的问题。

10. 最后要提到的是，医生与患者共同参加完成病史的组织工作可以使你们实现更好的共识，但如果我们未能在与患者的初次会谈中做好倾听，就将不会达到这样的效果了。

11. 像这样组织一个完整病史的过程，其实就是在患者叙述病情和医生确认病因之间来回斟酌的过程。

    • 医生和他的病人所做的就像是在创造一件作品，即有关疾病的历史故事，而病史的完成则将是随后所有工作的起始点。
    • 共同完成病史的过程也将是帮助医患达成共识的工作组成部分，这是我们每一位医生都想要实现的效果，这样才能促使你的病人在随后的诊疗过程中坚持与你合作。

（六）尽量无误地搞清楚患者所提供给你的信息

1. 你可以通过向病人询问更为准确的解释来增进你对他供述的了解，也可以通过向病人再次重复他所对你讲的内容来表示你在倾听及努力理解他。

   Sullivan把这种复述比做如同跟随一个人穿行在黑暗的通道中不断地询问“你在哪里？” 一样，以此作为调整方向的反应。

2. 通过对患者身上所反映出的生物医学及社会心理问题的深思(reflection)，将能提高我们判断的准确性，从而引导更为合理的疾病诊断。

3. 对患者认识观、价值观及感受方面的反思是移情交流(empathic communication)的基本方法并直接有益于对患者的治疗。

4. 请认真理解下述应用深思(reflection)或“简要概括(short summaries)”的范例：

   #### （1）组织议程

   患者：就是这些，医生。我胸痛，膝盖也痛，而且看来咳嗽也可能不会好了。
   医生：好的。如果我没有听错。您感到胸痛、膝盖痛和咳嗽，还有其他不适么？
   患者：是的，还有一件事。最近我的性生活方面也差了很多。其余没有了。
   医生：我知道了，您胸痛、膝盖痛、咳嗽及性生活也有问题。还有吗？
   患者：就这些，医生。这还不够么？
   医生：听起来好像是差不多了。
   

   #### （2）识别症状

   患者：我疼了一个星期了。而且今天早晨醒来时又出现莫名其妙的皮疹，我难受极了，皮疹刚好就在右侧疼痛的地方。
   医生：那么听起来是您腰部的右侧已经痛了一周，然后今天又突然出现了皮疹。
   患者：是这样的。
   

   #### （3）确认认识观

   患者：我觉得我是得了痛风病，我认为我需要服用一些秋水仙碱或其他药物。
   医生：那么您在告诉我的是您认为得了痛风，而秋水仙碱能治疗您的病。
   患者：正是如此。
   

   #### （4）确认价值观

   患者：其实我真的不想偷懒。这件工作我刚刚干了一个月。我并不想让别人认为我是想逃避工作。
   医生：我当然明白，您不想偷懒。这一点对您很重要。
   患者：你说的一点不错。
   

   #### （5）确认患者的感受

   患者：医生，不知怎么的了。自从我的爱犬死后。一个月以来，我一直很悲伤。我知道那条狗确实是老了，事情已经只能如此。可在此之前每当我回家时它总是在那向我打招呼。但现在我和妻子回家时，却再也没有谁会问候我们了，我已经真的失去了我的狗。
   医生：我能理解，您失去了爱犬。而您为它的死而感到悲伤。
   患者：是的，确实如此。
   

5. 我们的经验是，体现深思的倾听或移情(Practicing reflective listening)并不会过多地延长会谈的时间，而事实上却可能节省我们的时间。如果患者不能确信已被倾听及理解，那么他（她）则会再次重复所讲的内容。

   医生：So feeling pretty sad and forlorn(孤立无助的), eh?
   患者：No, not so sad as really angry. They shouldn’t have abandoned me that way.
   

   在这种情况下，医生可以纠正他的误解：

   医生：I see. Not so much sad as angry. I can imagine how you’d feel that way.
   

6. 要善于表现你的关心但又不要过分的表达。你也不必对患者的每个症状、想法或感受都表示共鸣，但你应为了表示移情而不时地做出一些反响。总而言之，你千万不要错过这个最重要的表现机会。

四、避免陷阱

1. 忽视患者的人格特征(the person of the patient)（认为我们是医生，而不是社会工作者）。
2. 中断患者的开场陈述(opening statement)。没有注意到患者是如何报告病情和其他情况，也没有向患者表明他的观点和积极参与是非常重要的。
3. 在处理患者最重要的问题之前，没有协商好会谈的议程。
4. 当患者只是唠叨病史而不是列举症状清单时表现出不耐烦。
5. 没有对患者的供述做好概括及反思，因而未能理解患者并使他（她）感到被忽视或误解。

五、忠告

1. 会谈的进程应先慢后快。

一、自我简介

1. 我大学毕业以后先是在一个非常好的医院里做骨科住院医生，这个医院的要求很严格，也有一批非常优秀的专家学者, 因此那一段时间给自己留下的回忆还是非常美好的。虽然是骨科医生，但大部分时间是在外科系统的其他科室轮转，对骨科的认识可以说还是相当肤浅。2. 毕业两年后考取了第二军医大学的硕士研究生, 当时骨科专业课的成绩是69分，在所有5门课中是最差的。由于第一导师徐印坎教授的兴趣是在脊柱外科，而他又希望我在生物力学方面做些工作，于是我又成了我们国家最早涉足脊柱生物力学研究领域的骨科医生之一(是不是最早还不敢说)。从此也就和脊柱外科结下了不解之缘。3. 后来接着攻读博士学位，第一导师是屠开元教授，徐印坎教授是我的第二导师，研究方向依旧是脊柱生物力学。4. 读研究生时发表的第一篇论文是在1988年，中文稿发在中华外科杂志，英文是在Chinese Medical Journal, 两篇文章连页码都相同(纯属巧合)。是研究后部结构切除对腰椎稳定性的影响，这一工作在国内引用率很高(那时还不懂什么SCI和影响因子，否则很可能就投到国外去了)。后来(大约2、3年后)，日本一位医生也在Spine上发表了类似的工作(是在美国的实验室完成的)，直到今年国外还有人在发表类似的研究结果。5. 1989年在Spine上发表了我的第一篇国外论文，是关于椎管狭窄发病机制的。其中的主要结论还被Campbell骨科手术学第8、9、10版引用。所以每当新版的Campbell出来后总要先看看那段引用还在不在。
2. 博士毕业后一直在各个专业组轮转，接触最多的除了脊柱外科外就是四肢创伤了，特别是在当住院总医生那段时间里完成了大量的四肢创伤内固定手术，因此对于骨关节创伤也有了几分心得。
3. 到了1995年我的专业被确定为脊柱外科，一直到今日。对于脊柱外科的各个分支均有了不同程度的涉猎。也许我的命运在开始读研究生那天就已经注定了。

二、目前主要兴趣

（一）临床工作

脊柱创伤1. 在上颈椎、下颈椎、胸椎、胸腰椎、下腰椎和骶椎都发表过一些文章。

2. 目前主要兴趣是在颈椎和胸腰椎损伤。例如中央颈脊髓损伤、胸腰椎爆裂性骨折，都花了不少精力，各有1名研究生在作这方面的基础研究。
3. 中央颈脊髓损伤的研究, 较为重要的工作是椎间盘突出引起中央颈脊髓损伤的手术治疗，主要结论已被收入美国颈椎及脊髓损伤治疗指南。
4. 胸腰椎爆裂性骨折的研究，其中较为重要的工作是损伤机制以及损伤后椎管重建的研究。#### 脊柱退变1. 腰椎，除了前面提到的椎管狭窄机制研究外，比较被认可的工作还有发育性腰椎椎管狭窄合并腰椎间盘突出症的手术治疗，根据椎间盘退变程度选择椎弓峡部裂手术方式的研究等。
5. 颈椎，报道了颈椎椎间盘退变与颈椎不稳的关系, 提出颈椎椎板切除术后神经根损害是影响手术后脊髓功能恢复的重要原因之一，并在美国骨科年会上报告了脊髓型颈椎病的手术治疗(这应该是我国脊柱外科医生首次在该会议上作报告)。#### 其他1. 关于韧带骨化、感染、肿瘤、畸形都有一定兴趣，也开展了一些工作，但还有待深入。
6. 关于脊柱结核的文章已经被Spine接受。

（二）科研工作

一直觉得科研是自己的薄弱环节，发表在国外的文章也是清一色的临床内容。可能有以下原因：

1. 对科研的重视程度远不及临床;

2. 选择恰当的切入点比较困难;

3. 基础医学的发展令人目不暇接, 常有跟不上的感觉;

4. 条件、经费有限。

   当然第4点与前面的1、2、3点是互为因果的

脊柱外科

一直认为临床研究也是研究，临床科研也是科研。所以一直希望这方面的工作能够解决临床问题，目前正在开展以及计划开展的研究涉及几方面的内容，基本是临床基础研究。将来如果条件及经费具备，可能会开展更基础一些的基础研究。

生物力学

脊柱生物力学的研究开始较早，也有了一定基础，如条件具备也可能会对生物力学的某些基本问题作些工作。

骨代谢

骨质疏松与骨折关系的临床流行病学研究、骨质疏松与腰背痛关系的研究、骨关节炎与骨质疏松关系的研究、脊髓损伤与骨代谢异常、脊柱的应力分布与骨密度的关系、MRI对于骨质疏松性椎体骨折的诊断价值等等，还因此获得了中国骨质疏松基金会颁发的学科成就奖(对此我非常珍视，因为这是内行评出的奖)。但创新不够，还要加把劲。## 三、读万卷书，行万里路 1. 读万卷书，行万里路。意思是要多读书，多实践。这是我自己的深切体会，在这里提出来与大家共勉。 2. 我以为，定义一个好的临床医生可有3个境界。 * 首先，应该掌握本专业基础知识、基本理论和基本技术; * 再进一步，要在学术上不断提高，跟上国内国外学术发展的步伐; * 更高的要求则是形成自己的特色并被同行所承认，在前人成就的基础上有所发现有所创造。 3. 这3个境界中第3个是最难的，但却又是以前两个境界为基础的。不熟练掌握本专业的基础知识、基本理论和基本技术，再进一步发展其实是非常困难的。 4. 近年来与国外的交流逐渐增多，感觉我们与国外的同行存在着很大的差距，这一差距在起跑线上就已经存在了。国外在医学院学生的招生、培养，住院医生以及专科医生的培养早已经形成了一整套行之有效的制度，而我们国内在这方面就远不如人家。 5. 怎么办？多实践的重要性人人都懂，但对于读书学习的重要性和必要性好象就不那么清楚了。 * 例如，作为脊柱外科医生，你对于脊柱外科的常用分类方法、常用评分标准是不是很熟悉呢？ * 对于各种手术的适应证是不是已经了如指掌了呢？ * 再比如，为什么直到现在还有医生搞不清楚爆裂性骨折和压缩性骨折的区别呢！ 6. 随着学科的发展，有关基础知识、基本理论和基本技术的范围也在扩大，例如脊柱的MRI检查。 * 我在丁香园上看到不少医生由于缺乏脊柱影像学诊断的基本知识，往往是凭感觉就觉得象是某个病，而却又讲不出太多的依据。为什么不去翻翻书熟悉一下这些疾病的MRI表现呢？ * 如果某些疾病根据影像学表现就可以排除的话，就没有必要去作试验性治疗、也没有必要去作探查性手术了。 7. 了解学术动态的重要性。对于脊柱外科的主要期刊(例如Spine)你是不是每期都要浏览一下呢？ * 你也许会说我只是个小医生。但老医生都是从小医生成长起来的。 * 读书的习惯也是从小医生时就应该养成的，否则将来凭什么去带小医生呢？ 8. 读万卷书和行万里路并不矛盾，医生所遇到的第一个病例常常是在人家的论文中，借鉴别人的经验，丰富自己的阅历，何乐而不为呢？ 9. 读书读多了，就有一个怎样消化的问题。现在大家的外语水平越来越高，但绝不应将自己限制在 “国际倒爷”的层次上。尤其是大医院的医生，大学附属医院的医生，都应该向最高的境界努力。在国外的大学里，这第3个境界就是评教授的标准。## 四、论文 ### (一)SCI论文 1. Dai LY, Xu YK, Zhang WM, Zhou ZH, Wang YJ. Effect of posterior structure resection on lumbar spine stability: a preliminary biomechanical study. Chin Med J 1988; 101(4):272-276.2. Dai LY, Xu YK, Zhang WM, Zhou ZH. The effect of flexion-extension motion of the lumbar spine on the capacity of spinal canal: an experimental study. Spine 1989; 14(5):523-525.3. Dai LY, Xu YK, Zhang WM, Zhou ZH. Influence of flexion-extension motion of lumbar spine on lumbosacral dural sac: an experimental study. Chin Med J 1991; 104(6):498-502.4. Dai LY, Tu KY, Xu YK, Zhang WM, Cheng PL. Effect of discectomy on the stress distribution in lumbar spine. Chin Med J 1992; 105(11):944-948.5. Dai LY, Jia LS. Radiographic measurement of the prevertebral soft tissue of the cervical vertebrae. Chin Med J 1994; 107(6):471-473.6. Dai LY, Jia LS, Xu YK, Zhang WM. Cruciate paralysis caused by injury of the upper cervical spine. J Spinal Disord 1995; 8(2):170-172.7. Dai L, Ni B, Jia L, Liu H. Lumbar disc herniation in the patients with developmental spinal stenosis. Eur Spine J 1996; 5(5):308-311.8. Dai LY, Jia LS. Multiple noncontiguous injuries of spine. Injury 1996; 27(8):573-575.9. Dai L, Jia L. Acute central cervical cord injury presenting as only upper extremity involvement. Int Orthop 1997; 21(6):380-382.10. Dai L. The relationship between vertebral body deformity and disc degeneration in lumbar spine of the senile. Eur Spine J 1998; 7(1):40-44.11. Dai LY, The relationship between osteoarthritis and osteoporosis in the spine. Clin Rheumatol 1998; 16(1):44-46.12. Dai LY, Jia LS, Ni B, Yuan W, Liu HK, Hou TS, Zhao DL, Xu YK. Diagnosis and treatment of acute central cervical cord syndrome. Chin Med J 1998; 111(4):351-353.13. Dai LY. Disc degeneration and cervical instability: correlation of magnetic resonance imaging with radiography. Spine 1998; 23(16):1734-1738.14. Dai LY, Ni B, Yuan W, Jia LS. Radiculopathy after laminectomy in cervical compression myelopathy. J Bone Joint Surg [Br] 1998; 80(5):846-849.15. Dai LY, Yuan W, Ni B, Jia LS, Zhao DL, Xu YK. Traumatic disruption of the transverse atlantal ligament. NeuroOrthopedics 2000; 27(1-2):37-41.16. Dai LY, Jia LS. Central cord injury complicating acute cervical disc herniation in trauma. Spine 2000; 25(3):331-336. 17. Dai LY, Yuan W, Ni B, Jia LS. Os odontoideum: etiology, diagnosis, and management. Surg Neurol 2000; 53(2):106-109.18. Dai LY, Yuan W, Ni B, Liu HK, Jia LS, Zhao DL, Xu YK. Surgical treatment of nonunited fractures of the odontoid process: with special reference to occipito-cervical fusion for unreducible atlantoaxial subluxation or instability. Eur Spine J 2000; 9(2):118-122.19. Dai LY. Disc degeneration in patients with lumbar spondylolysis. J Spinal Dis-ord 2000; 13(6):478-486.20. Dai LY. Remodeling of the spinal canal after thoracolumbar burst fractures. Clin Orthop 2001; 382:119-123.21. Dai LY. Acute central cervical cord injury: the effect of age upon the prognosis. Injury 2001; 32(3):195-199.22. Dai LY, Jia LS, Yuan W, Ni B, Zhu HB. Direct repair of defect in lumbar spondylolysis and mild isthmic spondylolisthesis by bone grafting: with or without facet joint fusion. Eur Spine J 2001; 10(1):78-83.23. Dai LY. Orientation and tropism of lumbar facet joints in degenerative spondylolisthesis. Int Orthop 2001; 25(1):40-42.24. Dai LY. Mechanism associated with thoracolumbar burst fractures: a biomechanical study. Chin Med J 2002; 115(3):336-338.25. Dai LY. Low lumbar spinal fractures: management options. Injury 2002; 33 (7):579–582.26. Dai LY, Yao WF, Cui YM, Zhou Q. Thoracolumbar fractures in multiply injured patients: diagnosis and treatment--A review of 147 cases. J Trauma 2004; 56(2):348-355.27. Dai LY. Significance of prevertebral soft tissue measurement in cervical spine injuries. Eur J Radiol 2004; 51(1):73-76.28. Dai LY, Ye H, Qian QR. The natural history of cervical disc calcification in children. J Bone Joint Surg [Am] 2004; 86(7):1467-1472.29. Dai LY, Jin WJ. Interobserver and intraobserver reliability of the Load Sharing Classification in the assessment of thoracolumbar burst fractures. Spine 2005; in press30. Dai LY, Jiang LS, Wang W, Cui YM. Single-stage anterior autogenous bone grafting and instrumentation in the surgical management of spinal tuberculosis. Spine 2005; in press31. Dai LY, Zhou Q, Yao WF, Shen L. Recurrent lumbar disc herniation after discectomy: outcome of repeat discectomy. Surg Neurol 2005; in press

(二)国际会议论文

1. Dai LY. Lamitotomies withiout fusion for degenerative spondylolisthesis with spinbal canal stenosis. The 68th Annual Meeting of the AAOS, San Francisco, 2001.2. Dai LY. Radiculopathy after multilevel laminectomy for cervical compression myelopathy: a minimum 5-year follow-up. The 69th Annual Meeting of the AAOS, Dallas, 2002.3. Dai LY. The natural history of cervical disc calcification in children. The 30th Annual Meeting of the CSRS, Miami, 2002.4. Dai LY. Surgical management of cervical spondylotic myelopathy: is one-stage anterior and posterior procedure necessary? The 70th Annual Meeting of the AAOS, New Orleans, 2003.5. Dai LY. The outcome of limited discectomy for lumbar disc herniation: ten-year follow-up. The 72th Annual Meeting of the AAOS, Washington, DC, 2005 (accepted)6. Dai LY. Treatment of lumbar spinal stenosis by laminotomies and interspinous fusion: a long-term follow-up. The 72th Annual Meeting of the AAOS, Washington, DC, 2005 (accepted) ### (三)走上国际学术讲坛：出席AAOS有感 今年2月，我出席了在美国新奥尔良召开的美国骨科医师学会(AAOS)第70届年会，并有幸在该次会议上作关于脊髓型颈椎病手术治疗的学术报告。这虽然已是我第3次出席AAOS了，但在如此重要的会议上发言还是第一次。

出席国际会议的想法实际上由来已久。改革开放使走进新时代的中国以前所未有的速度开始了现代化的进程，在逐渐与国际接轨的同时，中国的科技工作者也开始了与我们以往并不了解或者了解甚少的国际社会的交往。

层出不穷的新理论、新技术被越来越多越来越快地介绍进来，而我们也确确实实地感受到了我国医学科学事业的发展和变化。在这种形势下自然而然地会提出这样的问题：我们和世界先进水平究竟相差多少?我们已经取得的大大小小的成就，在和国外同行的竞争和竞赛中到底处于什么地位?

出席国际会议无疑是了解最新信息以及与国外同行交流的极好机会。记得是十几年前，我将论文投寄给日本脊柱外科年会并被接受为大会发言，但当时的审批制度使得与会根本不可能成行。此后，在相当长的一段时间内，我虽然陆续在国外期刊上发表了一些论文，但也没有再向国际学术会议投稿。其间参加过两次在国内举办的国际学术会议并在会议上发言，这两次会议的国外代表仅占较小比例，但他们的到来仍然给会议注入了清新的空气，使我领略到外面世界的精彩。

新世纪开始之际，我告别了生活、工作已20余载的军营。到新的岗位报到后，我在填写职称晋升表格的同时即向AAOS寄出了我的论文。几个月后收到了AAOS主席的邀请信以及论文被年会接受作为墙报张贴的通知。这篇论文虽然没有被接受为大会发言，但毕竟是我被AAOS所接受的第一篇论文。

如果说在接到邀请信时我的心头曾涌起了一丝喜悦和一点满足感的话，几个月后的美国之行却使我不得不面对严酷的现实。在旧金山AAOS第68届年会展厅的墙报中交流的国际论文，只有孤零零的一面五星红旗。这时我才如此深切地感受到我们与国外同行的差距和我们在国际上所处的地位。

从美国归来后，我又向AAOS的下一届年会寄出了我的新的论文，再次收到AAOS主席的邀请信和论文被接受为墙报的通知，2001年尽管我所发表的SCI论文数并不多，但仍然名列全国医药界第1名。

2002年初，我又向CSRS和AAOS投去了我的论文。在投稿之前了解到，CSRS(颈椎研究学会)是目前国际颈椎研究方面最具权威性的学术组织，也是著名的Spine杂志的主办单位之一。申请CSRS的会员要求比较严格，其条件之一就是必须参加一次CSRS年会并有论文被会议接受。随后CSRS和AAOS均接受了我的论文在会议上报告，于是我就有了在CSRS和AAOS第一次发言的经历。也许这个第一次是那么微不足道，但对于我却是意义深远。我确信自己所走过的路是正确的，所付出的努力并没有白费。在CSRS的展厅里，见到了刚刚出版的第10版Campbell骨科手术学，我在10多年前发表的一篇论文又被这部名著所引用(第8、9版都曾引用过这篇论文)。

几次赴美参加学术会议的经历，使我深切地认识到我们与国际先进水平的明显差距。诚然，我们也在进步，我们前进的步伐比以往任何时期都要快，但工作太缺乏原创性，常常只是停留在模仿和跟踪上。尽管有一些国内的同行一直在努力工作并取得了可喜的成绩，但这些成绩却不为国外同行所知，也缺乏国际公认的标准和规范的检验。在国际学术论坛上的声音还很微弱，在权威期刊上发表的论文还太少太少。因此，我们的任务还相当艰巨，路途还非常漫长。唯有更加勤奋和努力，才有可能在国际学术讲坛上占有一席之地。

本文不仅仅是对以往工作的回顾，而且标志着新的努力的开始。

五、戴力扬教授丁香园答疑整理(2004年圣诞夜)

###（一）脊柱侧弯方面的进展 1. 我们新华医院早在20世纪70年代就开始了脊柱侧凸的手术治疗，而我本人在国外进修期间也是以脊柱畸形为主要内容。当时导师给我布置的工作是总结先天性脊柱侧凸的临床资料，花了几个月的时间，片子也读了几千张。所以现在虽然主要方向不在脊柱畸形上，但对这一问题一直有兴趣，并手术治疗了一些病例。 2. 这里主要讨论特发性脊柱侧凸。特发性脊柱侧凸的治疗选择常常涉及到很多因素。手术还是不手术？如果手术，主要的目的是什么？是矫正畸形，还是其他：防止畸形进一步加重？重建躯干平衡？或是为了以后的腰背痛问题、呼吸困难问题？或者只是为了美观。对于这些问题在决定手术前都应该有一个比较全面的考虑。这就需要医生对疾病的自然史有一个清晰的认识，就是说要知道对于这样一个具体的病例如果我不开刀会产生什么样的后果。这方面的研究往往需要花费大量的精力，因而也更有价值。比较引人注目的是著名脊柱外科专家Stuart Weinstein等去年发表在JAMA上的一篇文章。 > Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, et al.: Health and function of patients with untreated idiopathic scoliosis: a 50-year natural history study. JAMA 2003; 289:559–567. 他们报道了117例未治疗的特发性脊柱侧凸50年随访结果，并与62例志愿者作对照。患者最后随访时年龄为54-80岁，平均66岁。研究结果提示，晚发的特发性脊柱侧凸(late-onset idiopathic scoliosis)患者虽未经治疗, 其远期随访结果仅在腰背痛和外观方面与对照组有一定差距，其他健康及功能参数均与对照组无异。如此长时间的随访资料，得来实属不易。 3. 特发性脊柱侧凸手术治疗的关键是融合范围的选择。过去主要依据在Harrington系统基础上提出的King分类，选择性融合后出现了一些失代偿的病例。现在Lenke等又提出了新的分类：

> Lenke LG, Betz RR, Harms J, et al.: Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis. J Bone Joint Surg [Am] 2001, 83:1169–1181.   所考虑的问题更加全面，对选择融合范围的指导性更强，近几年围绕Lenke分类有几篇文章, 当然也提出了一些意见。问题是如果分类覆盖的范围越大就会越复杂，也越难掌握。4. 此外，前路胸腔镜手术、前路开放手术以及椎弓根螺钉的应用等，究竟会给手术治疗带来什么影响都是值得关注的问题。总的原则是要在融合范围尽可能小的前提下取得满意的效果。在我们这个国家还有一个比较突出的问题，那就是怎样更省钱？###（二）请问往SPINE杂志或类似的外国期刊投稿时有何技巧？（不考虑文章内容，实验方法等客观的因素，只考虑投稿的技巧，即若何能让编辑考虑发表）1. 技巧始终是第二位，有新意永远是第一位的。
* 首先要告诉审稿人你的内容是有新意的(但不能胡吹)
* 其次要让人知道你的工作既是有新意的又是重要的
* 根据创新性和重要性的不同你所能发表文章的档次也有所不同2. 要把与你文章关系密切的文章尽可能都读过，在前言部分综述一下，告诉人家现状、不足，和你的假设和本文的目的(要具体有针对性)。3. 材料和方法：要详细。4. 讨论：
* 要强调你的发现是什么?
* 有什么意义？
* 与别人的工作有什么不同？
* 本研究的不足和缺陷是什么？5. 参考文献：重要的都要列出，列出的都要读过全文。6. 别在小处让人家扣分，比如不要写错别字。

###（三）怎么读书1. 要读好书，读公认的好书。我曾花了1年的时间读完了坎贝尔手术学，这是骨科医生的入门书。如果是脊柱外科医生还要读脊柱外科的专著。 2. 接下来就是读期刊，对于脊柱外科的重要文章要熟悉，对重要的期刊(如Spine)应养成定期阅读的习惯。 3. 对于书和论文后罗列的重要参考文献也应找来阅读。对于重要的作者甚至要作追踪。 4. 读书的习惯要早早养成，不能以忙为借口拒绝读书。曾问过一个有名的脊柱外科医生(已经近60岁)你每天下班这么晚读书是在什么时候？他的回答是: “In the morning.” 5. 读万卷书只是比喻，读过了还要从书堆里跳出来。对读过的东西要消化，要有自己的想法，新的想法。

###（四）多节段脊柱全椎板切除术对脊柱稳定性的影响?植骨融合内固定的指征是什么?1. 这是我硕士研究的课题。椎板切除对腰椎的稳定性是有影响的，但是不是都到了需要融合的地步。我觉得需要具体病例具体分析。有许多因素影响术式的选择。 * 是否同时切除关节突关节：切除关节突关节稳定性会更差，全部切除比部分切除差。一般不是全切除不稳的发生率不高。 * 年龄和职业。老年患者一般不需融合。 * 体重。 2. 我的观点: * 尽量避免全椎板切除 * 尽量避免切除关节突关节 * 如果不可避免，中青年患者，体重大的患者，还是需要融合。

###（五）

###（六）

###（七）

###（八）

###（九）

说明：
1. 参考自Yue BY,le Roux CM,Corlett R et al.The arterial supply of the cervical and thoracic spinal muscles and overlying skin: Anatomical study with implications for surgical wound complications.Clin Anat,2013,26(5):584-91.

一、摘要

1. 术后脊柱伤口裂开是后正中入路的一个重要并发症。
2. 据推测，后正中入路破坏了供应椎旁肌和皮肤的脉管系统。
3. 尽管先前已经研究过脊柱的血管系统，但针对后正中入路，尚未描述其较小的动脉。
4. 用不透射线的lead oxide mixture注射后，解剖8个尸体的颈部和躯干背部标本，随后拍摄X线照片进行分析。
5. 颈深动脉，椎动脉，superficial cervical a.和枕动脉始终供应颈椎椎旁肌。后两条动脉供应该区域的皮肤。
6. 颈深动脉位于C3-C6椎体的外侧，在后路易被损伤。
7. 在胸背部区域，superior and posterior intercostal arteries持续供应脊柱肌肉。
8. 在所有标本中，发现椎板后面的两条小的吻合血管纵向连接intercostal artery perforators（即dorsal intercostal perforator arteries）。
9. intercostal artery perforators及它们的吻合通道都位于手术区域中并且易在后路中被损伤。
10. 脊柱血管系统的破坏可能是后正中入路中伤口裂开的因素之一。

二、前言

（一）后正中入路及其并发症

1. 在后正中入路(posterior midline approach)，术后伤口裂开及随后感染的发生率为2.1% (Fang et al., 2005)。
2. 后正中入路的并发症发生率明显高于前正中入路(the anterior approach)(Levi et al., 1997; Olsen et al., 2003; Fang et al., 2005; Pull ter Gunne and Cohen, 2009)。
3. 据推测，后正中入路威胁到供应椎旁肌和覆盖皮肤的脉管系统(Wimmer et al., 1998)，这是导致并发症的高危险因素。

（二）供应脊柱肌肉和皮肤的脉管系统

有大量的文献关于供应脊柱肌肉和皮肤(spinal muscles and overlying skin)的脉管系统。

颈背部区域

1. 颈深动脉(deep cervical a.)
2. 颈浅动脉(superficial cervical a./transverse cervical a.)
3. 椎动脉(vertebral a.)
4. 枕动脉(occipital a.)

胸背部区域

1. Superior Intercostal Artery
2. 肋间后动脉(posterior intercostal a.)
3. 肩胛背动脉(dorsal scapular a.)

（三）研究目的

1. 在文献中关于小动脉的解剖学及其与后正中入路的关系的报道很少。
2. 本研究的目的是阐明小动脉在椎旁肌的血管供应中的作用，以及后正中入路可能对该脉管系统完整性产生的潜在影响。
3. 希望这项研究可以更全面地了解在后正中入路中导致脊柱伤口并发症的血管因素。

三、背部肌肉解剖

背部肌肉解剖概览

（一）浅层

1. 背阔肌(Latissimus Dorsi)
2. 斜方肌(Trapezius)
3. 菱形肌(Rhomboideus major&minor)
4. 肩胛提肌(Levator Scapulae)
5. 臀大肌(Gluteus Maximus)

（二）中间层

1. 上后锯肌(Serratus Posterior Superior)
2. 下后锯肌(Serratus Posterior Inferior)

（三）深层

(1)竖脊肌(Erector Spinae)

1. 髂肋肌(Iliocostalis)

   • iliocostalis lumborum: lumbar part (where its insertion is in the 12th to 7th ribs).
   • iliocostalis thoracis: its insertion runs from the last 6 ribs to the first 6 ribs.
   • iliocostalis cervicis: runs from the first 6 ribs to the posterior tubercle of the transverse process of C6-C4.

   

2. 最长肌(Longissimus)

   • longissimus thoracis: originates from the sacrum, spinous processes of the lumbar vertebrae, and transverse process of the last thoracic vertebra and inserts in the transverse processes of the lumbar vertebrae, 竖脊肌腱膜(erector spinae aponeurosis), ribs, and costal processes of the thoracic vertebrae.
   • longissimus cervicis: originates from the transverse processes of T6-T1 and inserts in the transverse processes of C7-C2.
   • longissimus capitis: originates from the transverse processes of T3-T1, runs through C7-C3, and inserts in the mastoid process of the temporal bone.

   

3. 棘肌(Spinalis)

   • spinalis thoracis: which originates from the spinous process of L3-T10 and inserts in the spinous process of T8-T2.
   • spinalis cervicis: originates from the spinous process of T2-C6 and inserts in the spinous process of C4-C2.
   • spinalis capitis: an inconstant muscle fiber that runs from the cervical and upper thoracic and then inserts in the external occipital protuberance.

(2)夹肌(Splenius)

1. Splenius capitis muscle

2. Splenius cervicis muscle

   

(3)半棘肌(Semispinalis)

1. semispinalis capitis

2. semispinalis cervicis

3. semispinalis thoracis

   

（四）枕骨下(Suboccipital)区域

1. 头后大直肌(Rectus Capitis Posterior Major)

2. 头后小直肌(Rectus Capitis Posterior Minor)

   

3. 头上斜肌(Obliquus Capitis Superiorta)

4. 头下斜肌(Obliquus Capitis Inferior)

（五）其他深层小肌肉

1. 棘间肌(Interspinales)

2. 回旋肌(Rotatores)

3. 多裂肌(Multifidus)

   

（六）transversospinales肌群

transversospinales是人体背部的一组功能肌群。它们的联合作用是脊柱的旋转和伸展(extension)。包括：

1. 半棘肌(semispinalis muscles)，跨越4-6个节段
   • semispinalis thoracis
   • semispinalis cervicis
   • semispinalis capitis
2. 多裂肌(multifidus)，跨越2-4个节段
3. 回旋肌(rotatores)，跨越1-2个节段
   • 颈回旋肌(rotatores cervicis)
   • 胸回旋肌(rotatores thoracis)
   • 腰回旋肌(rotatores lumborum)
4. 棘间肌(interspinales)
5. 横突间肌(intertransversarii)

四、材料与方法

1. 对6具经防腐处理的Genelyn尸体和2具新鲜人体尸体的躯干和颈后部标本进行了血管造影研究 (Anatomical Series nonflammable S6: Genelyn P/L, SA Australia)。
2. 标本包括5具男性尸体和3具女性尸体（年龄为59-94岁；平均年龄为75岁），它们没有任何大体上的损伤或疾病。
3. 所有标本均注射四氧化三铅/奶粉混合物(lead oxide/milk powder mixture)。

（一）Harvesting Techniques

1. 从肩部(shoulders)至L3椎体，沿腋后线解剖。
2. 切除胸腔内的脏器，使主动脉保持完整。
3. 沿主动脉的长度切开切口，显露肋间后动脉的起点，用5%过氧化氢和镊子去除动脉粥样硬化斑块。

（二）血管注射技术

1. 将套管(Cannulae)插入每一个肋间动脉并用缝线固定。

2. 导管(Catheters)充气并固定在颈总动脉和锁骨下动脉内。

3. 将样品浸入40℃的温水中，水浴1小时从而使血管扩张最大化。

4. 将过氧化氢注入每一个肋间后动脉(posterior intercostal a.)，锁骨下动脉(subclavian a.)和颈总动脉(common carotid a.)。

5. 然后将样品再次浸入温水中，水浴1小时。根据先前描述的技术制备四氧化三铅/奶粉混合物 (Pan et al,2010)。

   （36克精细研磨的奶粉，200克四氧化三铅[Pb₃O₄]，120毫升水）

6. 以逐步、选择性的方式注入四氧化三铅/牛奶混合物。

   以脉冲方式进行注射（模拟自然动脉搏动以最小化降低血管破裂的风险）（Rees和Taylor，1986）。

7. 然后将样品在冷藏室中储存至少5天，以便使四氧化三铅混合物在解剖前稳定在动脉内。

（三）解剖与放射技术

1. 注射完以后，去除颅骨，仔细解剖以保留颈椎。
2. 在X线的引导下对颈椎进行解剖，从而能够获得每个椎体的横断面(cross-sections)。
3. 在胸椎中，将标本平行于椎间盘解剖，沿肋骨的上缘横向切开。
4. 随后，用periosteal elevator小心地去除骨结构，留下具有脉管系统的软组织。
5. 在注射和解剖过程的每个阶段依次拍摄X线和照片。
6. 成像软件（Adobe Photoshop CS3，Adobe Systems，CA）用于描画动脉血管并测量血管直径。

五、结果

将造影剂混合物注入到所有样本中，在新鲜的和防腐处理后的样本中产生充分灌注的X线照片。

（一）颈椎

颈椎的血管解剖

1. 颈深动脉和superficial cervical arteries始终被观察为颈椎区域椎旁肌和皮肤的主要供应动脉 (Fig. 1)。

   • 颈深动脉起源于T1肋椎关节前的肋颈干(costocervical trunks)。颈深动脉在颈椎的后缘上方走行至transversospinales肌肉组和竖脊肌的前部，与枕动脉(occipital artery)吻合。

   • The transverse cervical artery来自甲状颈干，其分支为：

     • 1.Superficial branch

       • Ascending branch
       • Descending branch (also known as superficial cervical a.)

     • 2.Deep branch/dorsal scapular artery/descending scapular artery

       Deep branch通常来自锁骨下动脉(第二或第三段)，但也有25%来自transverse cervical artery。在这种情况下，Deep branch也被称为the deep branch of the transverse cervical artery。而Superficial branch和Deep branch的结合部被称为cervicodorsal trunk。

       

     Descending branch (also known as superficial cervical artery，供应斜方肌的中间和外侧部分)

     

     1. orange: Superior or upper fibers of the trapezius
        
     2. red: Middle fibers of the trapezius
        
     3. purple: Inferior or lower fibers of the trapezius
        

2. 在两个标本中，cervicodorsal trunks源自T1水平的锁骨下动脉的甲状颈干。

   • cervicodorsal trunks穿过第一肋向后行进到竖脊肌的前缘，然后上升到C6。
   • 在C6，cervicodorsal trunks发出superficial cervical arteries，供应斜方肌和颈部的皮肤。
   • cervicodorsal trunks也发出dorsal scapular arteries，为胸背部提供血供。

3. 在所有标本中，椎动脉始终源于T1椎体前外侧的锁骨下动脉。

   • 椎动脉向后内侧走行，进入C6横突的横突孔(transverse foramina)。
   • 在椎间孔内，来自椎动脉的分支向里走行，供应椎管及其内容物，向外走行供应transversospinales muscles的前部。
   • 在C1和C2水平观察到椎动脉的贡献较大，在此处其分支与来自枕骨动脉的血管吻合(Fig. 2)。

   

   • 在该研究中未注射颈外动脉，并且在两个样本中，通过椎动脉与枕动脉之间的吻合支灌注枕动脉。

     

     Cross sectional X-rays of the C1/2 and C7 vertebral levels following selective injection of the subclavian and common carotid arteries.

颈椎Integument区域的血供

1. 颈部皮肤的主要动脉供应源自枕动脉和superficial cervical arteries。
   • 枕动脉从枕骨部向下至C2水平供应这一区域的皮肤。其与superficial cervical arteries形成吻合。
   • superficial cervical arteries从C2水平向下供应颈部的其余皮肤。
2. 椎动脉对颈椎肌肉很重要，但对皮肤则不重要。
3. The deep cervical arteries从C2到C5水平对皮肤的贡献很小。
4. The transverse cervical arteries供应竖脊肌，斜方肌和皮肤直至C2水平。

（二）胸椎

胸椎的血管解剖

肋间后动脉(posterior intercostal a.)，superior intercostal artery和肩胛背(dorsal scapular a.)是胸椎椎旁肌和皮肤的主要动脉供给(Fig. 3)。

1. supreme intercostal artery/the highest intercostal artery/superior intercostal artery

   通常来自肋颈干，通常发出first and second posterior intercostal arteries，供应相应的肋间隙。

   

   

   Cross sectional X-rays of the T2 and T10 vertebral levels following injection of the subclavian, common carotid, and posterior intercostal arteries.

   • 在所有标本中，superior intercostal artery起源于T1水平的肋颈干(costocervical trunks)，并且沿前外侧下降至椎体。其沿着T1，T2和T3处肋骨的肋沟(costal grooves of ribs)。

   • 在所有标本中都可以观察到，superior intercostal arteries对斜方肌和皮肤的贡献最小。

   • superior intercostal arteries在椎板后面有两个较大的吻合通道。

2. 肋间后动脉(posterior intercostal a.)

   • 供应相应的肋间隙。
   • 每一侧都有11支posterior intercostal arteries。
     • The 1st and 2nd posterior intercostal arteries来自the supreme intercostal artery。
     • 剩余9支来自胸主动脉。
   • 肋间后动脉主要供应T4-T12椎体。
   • 此外，还有两个标本显示其对T2-T3水平（superior intercostal artery支配的区域）也有有较大的贡献。
   • 肋间后动脉发自主动脉，走行至椎体的前外侧缘，并以类似于superior intercostal arteries的方式沿着肋骨的肋沟(costal grooves)走行。
   • Dorsal intercostal artery perforators起源于肋间后动脉。
     • 首先在椎体的小关节下侧走行，通过椎板的内侧和后侧，最终在棘突的尖端相遇。
     • 这些动脉穿支一直非常靠近中线。
     

3. 肩胛背动脉(dorsal scapular arteries)

   • 始终来自T1水平锁骨下动脉的甲状颈干的cervicodorsal trunk
   • 肩胛背动脉在内侧供应斜方肌和体表，延伸至T5/6水平，其分支沿内侧走行，从斜方肌到棘突尖端，对T1到T4的贡献最大。

胸椎Integument区域的血供

1. 肩胛背动脉供应背部中线的皮肤，向下延伸至T5水平。
2. 从T5到T12的水平，肋间后动脉负责供应体表皮肤。
3. Superior intercostal arteries对背部皮肤没有任何贡献。

（三）动脉供应模式

在颈背部和胸背部中，脊柱肌肉在每个椎体水平按分段的方式由分支供应(segmental fashion at each vertebral level)。

颈背部

1. 在颈背部，deep cervical a.和vertebral a.始终为每个椎体水平处的供应动脉之间提供纵向连接。
2. 椎旁肌由多个小动脉以分段的方式供应，小动脉在椎体的椎板后面曲折走行。在左侧和右侧的血管之间可以看到有限的吻合。

胸背部

1. 在胸背部，两条小血管始终为dorsal intercostal artery perforators（来自superior intercostal a.和肋间后动脉）提供choke anastomoses。

2. 这两个血管始终位于棘突底部的侧面，位于椎体的椎板后面(Fig. 4)。

3. 供应左侧和右侧椎旁肌的动脉在棘突间韧带内始终相互吻合。

   Cadaveric studies have revealed that cutaneous perforators are linked by either reduced-caliber "choke" arteries, or by vessels without change in caliber, the true anastomoses.

   

   1. Anteroposterior X-ray image of the thorax following injection of the superior and posterior intercostal arteries (both orange).
      
   2. 红色箭头指向两个吻合血管，这两个吻合血管提供dorsal intercostal perforator arteries之间的纵向连接。

六、讨论

1. 先前研究的X线照片是从全身输注造影剂混合物的样本中产生的（Crock，1977; Taylor和Palmer，1987; Houseman等，2000; Minabe和Harii，2007）。

2. 相比之下，本研究采用逐步注射造影剂混合物以及每个椎体水平的标本成像，以允许绘制血管支配区域和血管吻合区域。通过这些对比X线片显示的动脉解剖结构，以及颈背部和胸背部区域之间的比较，能够彻底地研究局部循环障碍可能导致术后伤口并发症的可能机制(Fig. 5)。

   

   Fig. 5:后正中入路的脊柱脉管系统和手术视野的图示。
   

   1. 在选择性注射锁骨下动脉和颈总动脉后，C3椎体水平的血管：vertebral (purple), deep cervical (red), and superficial cervical arteries (green)
      
   2. 选择性注射肋间后动脉后，T10椎体水平的血管：posterior intercostal arteries
      
   3. 箭头所示为预计的手术区域。
      

（一）颈背部区域

1. 在颈背部区域，Weiglein et al. (2005) 展示了颈后三角区动脉干arterial trunks的四种情况(variations)，并提出了在本研究中使用的命名系统。
2. 在Weiglein所描述的四种情况(variations)中，在该研究中仅证实了cervicodorsal trunk，这可能因为此次研究中使用的尸体标本较少。
3. 本研究进一步确认先前文献中描述的颈部血管解剖结构和支配区域(Taylor and Palmer,1987; Houseman et al.,2000)。
4. 此外，本研究进一步证明供应椎旁肌的小动脉位于椎板的后外侧。这些与脊柱后正中入路相关的血管如Figure 5所示。椎动脉和颈深动脉提供了供应颈椎椎旁肌的节段动脉之间的纵向连接。

（二）胸背部区域

1. 在胸背部区域，本研究显示了T4至T12水平的肋间后动脉和posterior intercostal arteries perforators的走行
2. 本研究的结果与先前的研究不同，以前的研究中只发现前两对肋间动脉来自锁骨下动脉的肋颈干的superior intercostal arteries。
3. 此外，此次研究的结果与Kocbek et al. (2011)的研究结果形成鲜明对比，并没有发现肋间动脉在肋骨和横突之间的背侧走行。
4. 然而，目前的研究结果与Minabe and Harii (2007)关于dorsal intercostal artery perforators的位置及其与棘突的接近程度保持一致。
5. dorsal intercostal artery perforators（来自肋间后动脉和superior intercostal arteries）在后正中入路中常规被烧灼(Fig. 5)，仅留下来自相邻椎体脉管系统的血液供应以防止脊柱肌肉组织和体表组织缺血。
6. 这种机制可以为理解手术节段水平的数量如何导致手术部位伤口并发症发生率的风险提供基础，如以前的文献所示(Olsen et al.,2003; Fang et al.,2005; Rohmiller et al., 2010)。

（三）血管吻合

1. 如本研究结果所示，相邻节段之间的两个choke anastomotic channel始终位于椎板后面，在那里它们受到后正中入路的损伤。
2. 在可能的情况下，anastomotic vessels的保存对于供应节段和伤口的存活是必不可少的。

（四）动脉供应模式

1. 在这项研究中，前后位和横断面的X线显示，在三个椎体水平上，superior intercostal arteries具有与dorsal intercostal artery perforators相似的动脉供应模式。
2. 此外，该研究的结果证明了胸椎脉管系统与腰椎脉管系统的相似性，特别是节段供血和由肋间后动脉和腰椎动脉产生的穿支血管（Crock，1977）。

（五）研究的局限性

1. 不向颈外动脉注射四氧化三铅/奶粉混合物。
   • 这是为了避免尸体脉管系统过度灌注，从而避免在解释血管支配区域时的潜在困难。
   • 通过与椎动脉的吻合通道间接灌注枕动脉。如果直接注射枕动脉，血管支配区域的更多细节可能更加明显。
2. 小样本量也意味着在本研究的结果中没有展示一些解剖变异。

（六）研究意义

1. 这项研究已经证明了胸椎和颈椎水平的脊柱肌肉和体表皮肤的供应动脉的走行。
2. 本研究中的解剖学结果为后正中入路的伤口并发症提供了可能的解释。

说明：
1. 参考自Moghimi MH, Leonard DA, Cho CH et al.Virtually bloodless posterior midline exposure of the lumbar spine using the "para-midline" fatty plane.Eur Spine J,2016,25(3):956-62.

一、摘要

1. 目的：作者使用了之前未在文献中描述的真实无血管手术平面，开发了一种“旁正中”入路来行腰椎后路手术。他们的目的是记录该平面在MRI上始终存在，并前瞻性地评估其在出血方面的临床应用。
2. 方法：
   • 2014年9月至2015年5月期间，对连续50例接受1~3个节段的原发性腰椎手术的患者进行前瞻性研究。
   • 所有的患者均采用旁正中入路。
   • 在棘突的两侧纵向切开deep lumbar fascia，而不是直接沿着后正中线，从而显露旁正中的脂肪平面。
   • 所有患者均记录显露期间的出血量和总体出血量。
   • 每位患者的MRI由经验丰富的神经放射学家进行评估，以确定旁正中脂肪平面的存在。
3. 结果：
   • 在所有手术过程的显露期间中均没有出血记录。
   • 平均总体出血量为60毫升（20-200毫升）。
   • 没有患者需要在术中或术后进行输血。
   • 在所有患者的手术节段术前MRI上都注意到旁正中脂肪平面。
   • 该平面的平均宽度为6.5毫米（2-17毫米）。
4. 结论：
   • 腰椎手术的旁正中入路与传统的骨膜下暴露技术相比，出血量较少。
   • 这种入路的脂肪平面在MRI上普遍存在并且可识别。
   • 作者提出这种入路可以降低与腰椎后路手术出血和输血相关的风险。

二、前言

1. 尽管随着微创腰背部手术的普及和进步，但腰椎的标准后正中入路(posterior midline approach)仍然是广泛解决脊柱疾病的最常见和最实用的方法。

2. 腰椎后正中入路由埃伊那岛(Aegina)的Paulus于公元7世纪首次描述，后来于1886年由Mac Ewen首次演示。这种方法在脊柱外科中被教条般接受，几乎没有任何变化。因此，随着时间的推移，后正中入路的方法几乎没有任何修改，甚至对该区域的外科解剖结构的评估也较少。

3. 根据其在无数教科书中的重复描述，它要求对从棘突到椎板的所有肌肉和组织进行细致的骨膜下解剖(subperiosteal dissection)，并横向延伸到峡部(pars interarticularis)和小关节(facet joints)。

   

4. 对于计划后外侧融合(posterolateral fusion)的病例，使用传统方法时，一旦从棘突上剥离椎旁肌，则必须“剥离”椎板外侧剩余的肌肉以暴露横突。虽然进行这种暴露的工具从电刀(electrocautery)到subperiosteal Cobb elevators不等，但是解剖平面保持不变。

   

5. 一般情况下，为了获得充分的手术视野，需要剧烈撑开已经剥离的肌肉和组织。这种显露方法的出血可能是由于穿孔血管和棘突旁静脉(perforating vessels and paraspinous process veins)的破坏造成的。

   

   

6. 已经有文献报道改进的后正中入路。

   • Wiltse et al.描述了椎旁肌muscle-splitting方法，用以更直接地进入腰椎的外侧结构（即小关节facet joint，pars和横突），同时避免传统后正中入路的肌肉分离。
   • 此外，还有大量介绍微创手术（minimally invasive surgical,MIS）技术，其依赖于最长肌和多裂肌之间的类似解剖平面。虽然可以通过椎间隙实现椎间融合，但使用MIS技术不容易进行后外侧（横突间）融合。
   • 尽管这些选择和替代方案具有上述所提出的优点，但它们不能直接显露后正中线上的解剖结构，这是许多脊柱疾病进行手术所必需的。
   • 尽管数据尚未最终证实其临床优势，开放的后正中入路仍然是大多数脊柱疾病的标准入路。

7. 由于对传统的开放的后正中入路进行显露导致的失血感到沮丧，作者考虑了可以减少出血的技术改进。

   • 作者发现翻修的腰椎手术显露时的出血少于初次腰椎手术显露时的出血(virgin exposure)。
   • 这似乎与作者在翻修案例中使用的解剖平面有关，位于椎旁肌深面及硬膜外瘢痕的浅层。
   • 在放置deep retractors后，该平面始终使能够几乎不流血地向外暴露到小关节和横突。然后可以对上次手术减压的瘢痕边界进行二次暴露。

8. 基于这一经验，为初次（非翻修）腰椎手术开发了类似的显露技术。

   • 它利用了迄今未报道的脂肪平面，其正好位于棘突的外侧和椎旁（interspinalis）肌的内侧，在初始阶段避免骨膜下剥离(subperiosteal dissection)。

   

   • 该平面直接向下追踪到小关节囊并且具有最少的血管分布。值得注意的是，尽管在所有的解剖学图谱中都没有这个平面，但在腰椎的大多数轴向(axial)磁共振图像上可以清楚地看到该平面。

   

   • 一旦小关节（如果需要的话，还要横突）暴露出来之后，插入deep retractors并且可以再次进行椎板(lamina)和峡部(pars interarticularis)的骨膜下暴露，同时也有最少的失血量，从而为减压或融合做好准备。

9. 本文有三个目的。

   • 引入之前未在文献中描述的无血管解剖平面，从而介绍后路腰椎手术的旁正中入路(‘para-midline’ approach)。
   • 记录腰椎MRI中该平面普遍存在的证据。
   • 最后，前瞻性地评估连续一系列接受原发性腰椎手术的患者的失血量，并将其与历史文献中标准的后正中入路的失血量进行比较。

三、材料与方法

（一）手术技术描述

1. 患者俯卧位，用手术刀沿需要暴露的节段的棘突正上方做纵向的正中切口。

   • 此后，用电凝(electrocautery)做进一步的解剖。

   • 通过皮下脂肪平面暴露deep lumbar fascia。

   • 在每个阶段，都实现了精细止血。

   • Self-retaining Weitlaner或cerebellar retractors用于撑开皮肤和皮下组织。

     

2. 不是直接在后正中线切开deep lumbar fascia，而是在棘突的任一侧纵向切开筋膜，留下约5mm的组织袖(cuff of tissue)(Fig. 1)。

   

3. 在筋膜深处，横切多裂肌的一层薄薄的肌肉附着点，露出了旁正中的脂肪平面(para-midline fatty plane)(Fig. 2)。

   • 值得注意的是，这个平面的宽度(width)和体积(volume)在个体之间并不一致，但是该平面始终存在。

4. 使用电凝在这种脂肪组织内继续解剖，紧贴深部椎旁肌的内侧。当平面在前外侧稍弯曲时，进一步解剖显露小关节囊，通过松开周围肌肉而不损坏小关节囊本身（Fig. 3）。

   

5. 当所有手术节段的小关节囊都显露之后，可以在其最下方的外侧进行解剖以显露横突。透视定位无误后，就可以置入deep retractors。

6. 在第二阶段中，可以在骨膜下显露中线结构，包括椎板，棘突和峡部。

   • 这需要去除脂肪层和任何残留的椎间肌。
   • 可以根据需要切除小关节囊以进行融合，并且可以进行减压。

（二）前瞻性临床数据收集

1. 2014年9月至2015年5月，由高年资外科医生进行的1~3节段（即运动节段）初次（即先前未手术）腰椎手术的50名患者进行了前瞻性登记。

2. 对所有患者均使用旁正中脂肪平面方法。不包括：

   • 18岁以下的患者
   • 接受过肿瘤或创伤手术的患者
   • 正在接受脊柱翻修手术的患者

3. 收集的数据仅为：

   • 手术暴露时的EBL(estimated blood loss)
   • 整个手术的总失血量
   • 手术总时间
   • 患者特异性的人口统计学特征
   • 手术类型
   • 显露节段

4. 使用Neptune 2抽吸装置（Stryker Surgical，Kalamazoo，MI）在术中测量出血量，其需要在开始记录体积之前收集20cc的液体。

   

（三）MRI回顾

1. 50名患者的MRI检查由经验丰富的高年资神经放射学家独立检查，以确定旁正中脂肪平面的存在。

2. 对于多节段的患者，分别评估每个融合节段。

3. 所有患者都有矢状面和横断面的T1和T2加权图像，7例缺乏横断面T1序列。

   

4. 然而，脂肪平面在横断面T2加权图像上能够很好地获得可视化，在缺乏横断面T1序列的7例患者中，在矢状面T1序列上确认了脂肪平面的存在。

5. 所有研究均使用1.5T磁体强度(magnet strength)，但一例使用3.0T的磁体强度。

6. 在椎间盘区域，测量脂肪的范围为：从棘突的的外层皮质到位于棘突中点处的椎旁肌的内缘（Fig. 4）。

（四）历史文献对照组的确定

1. 为了与标准的后正中入路，腰椎显露进行有意义的比较，作者试图从先前公布的数据中建立一系列EBL值。

四、结果

（一）临床数据

1. 在50名患者中，有27名男性和23名女性。
2. 患者的平均年龄为62岁（范围32-80岁）。
3. 34名患者进行1个节段的融合，11名患者进行2个节段的融合，5名患者进行3个节段的融合。
4. 除了一名接受L4-5经椎间孔椎间融合术（transforaminal interbody fusion,TLIF）的患者外，所有患者均行椎板切除术(laminectomy)。5名患者接受了椎板切除术没有融合。所有的融合均采用椎弓根螺钉和局部骨移植。
5. 所有手术的显露过程中均没有记录到出血。
   • 据估计，在11例患者中，大约有5毫升失血。
   • 然而，这并未在记录在Neptune canister中。
   • 相反，50例病例中有39例在手术快完成时也未记录或观察到失血。
   • 至于整个手术的总体失血量，平均值为60±29cc，最大的一例为200cc，这是L2-L5椎板切除及融合术。
   • 没有患者需要在术中或术后进行输血。
6. 在至少6个月的随访中，任何患者均未发现伤口感染。

（二）MRI数据

1. 在所有患者的所有手术节段上，神经放射学家都注意到旁正中的脂肪平面。
2. 该平面的平均宽度为：
   • 右侧7±3mm，（范围2-12 mm）
   • 左侧6±3mm，（范围2-17 mm）

（三）与历史对照的比较

1. 在对文献的广泛检索中，回顾了包含术语“后路腰椎融合”和“出血”的500篇摘要，但作者发现没有专门报告显露过程失血的研究。
2. 为了建立某种类型的文献对照(To establish some type of literature control)，对采用开放的初次（index）后路腰椎手术并报告了出血量的文章进行随机抽样，并进行分析。
   • Fritzell et al.报道平均失血量为：
     • 665±895 cc，单节段后外侧融合无内固定
     • 1284±1125 cc，单节段后外侧融合有内固定
     • 虽然没有进行椎板切除术，但所有患者均行髂嵴骨移植物的获取，这可能导致整体的失血。
   • Humphreys et al.报道平均失血量为：
     • 单节段TLIF：347.6 cc (range 100–600)
     • 单节段PLIF：346.2 cc (range 100–600)
     • 双节段TLIF：408.7 cc (range 100–1300)
     • 双节段PLIF：672.5 cc (range 150–1300)
     
   • Cha et al.报道的平均出血量：在融合组中，大多数患者为有一个节段或两个节段的融合。
     • 椎板切除术：271.5 ± 310.7 cc
     • 椎板切除术及非内固定融合术：674.7 ± 443.6 cc
     • 椎板切除术及内固定融合术：1256.9 ± 793.5 cc
   • 在一项经常被引用的随机对照试验报告中，使用内固定与非内固定融合治疗isthmic spondylolisthesis，Moller和Hedlund分别用标准的开放手术技术记录了800cc和1500cc的总体失血量。
   • Weinstein et al.使用surgical arm of SPORT治疗腰椎退行性滑脱时，记录了平均589毫升的出血量。
   
3. 考虑到这些可比较手术的报告，使用旁正中入路观察到的总体出血量显著减少，平均为60毫升。
4. 虽然以前的研究从总体出血量中区分出显露过程的出血量，但可以合理地得出结论，报告的总体出血量至少部分反映了与入路相关的出血。

五、讨论

（一）显著减少显露期间的出血量

1. 尽管没有明确定义的腰椎手术入路相关的出血量的历史数据，但目前的前瞻性数据强烈表明，旁正中入路(para-midline)导致的出血量明显少于传统的后正中入路骨膜下显露。
2. 如上所述，许多研究记录了原发性（非翻修）腰椎术后的总体出血量情况。这些研究是合理的比较，因为诊断，手术技术和手术范围与目前的分析类似。考虑到当前研究中的平均总体出血量远低于之前的报告，因此显露期间的最少出血量可能是这种差异的主要因素。

（二）减少需要撑开的肌肉的体积

1. 虽然在目前的研究中没有直接测试，但是旁正中入路减少了肌肉撑开的体积是合乎逻辑的，这可能是一个额外的优势。
2. 对于传统的后正中入路骨膜下暴露，从棘突(spinous process)和椎板(laminae)剥离的所有组织，终将成为撑开的双侧组织块的一部分。
3. 采用旁正中入路，这些组织中的一部分会残留在骨上（将被二次移除）。
4. 因此，双侧组织的块应该稍微不那么笨重。作者的经验是，这改善了小关节和横突的外侧可视化。

（三）保留棘突间韧带结构

1. 最近，人们注意到与融合节段相邻的后韧带结构的完整性。
   • Hostin et al.代表国际脊柱研究小组(International Spine Study Group)报告，发现中线区域的soft-tissue failure是导致成人脊柱畸形手术后近端交界性后凸畸形(proximal junctional kyphosis)的第二大常见因素(the second most common vehicle)。
   • Ekman et al.在一项随机对照试验的长期随访中发现，与融合相邻的椎板切除术是邻近节段退变的重要危险因素。
2. 旁正中入路可以提供保留非融合节段的棘突间韧带结构的优势。
   • 由于它避免了直接的骨膜下暴露，因此在初次暴露期间保留了韧带附着点。
   • 只有标记好减压节段并确认后，再进行椎板的二次暴露。
   • 这使得外科医生能够更精确地决定减压的近端和远端范围（由棘突切除术描述）。
   • 需要特别注意的是，例如，在L4/5间隙减压期间，可以保留L4椎板上部的韧带附着。
3. 相比之下，传统的骨膜下暴露在手术节段确定之前就强制性地将这些韧带从棘突中分离出来。

（四）不同的腰椎入路的比较

以前很少有研究专门比较不同的开放腰椎入路的结果。

1. Butterman et al.发现两节段脊柱融合对于后正中入路和椎旁肌入路在出血(blood loss),手术时间(operative time)和临床结果(clinical outcomes)方面具有相似的结果。
2. 同样，Fraser et al.报道，后正中入路和椎旁肌入路产生的结果也相似。虽然这些数据很有用，但它们对当前研究的适用性有限。
3. 旁正中入路(para-midline approach)比传统的后正中入路骨膜下剥离更偏向外侧，比paraspinal muscle splitting更偏向内侧。
4. 作为比较点，旁正中入路可以获得与标准后正中入路相同的解剖结构。
5. 据作者所知，之前没有发表过关于旁正中入路暴露或其与其他传统后路腰椎入路的比较报道。

（五）减少出血量的作用

1. 有人可能会说，尽量减少失血的价值被夸大了，并且对最终的手术结果没有影响。
2. 作为反驳，作者强调在当前的分析中的所有患者都不需要在手术期间或手术后进行输血。
   • 虽然近年来同源输血的疾病传播风险有所降低，但并非为零。
   • 此外，在成本控制变得越来越重要的时代，输血（无论是同源的还是自体的）以及术中血液回收操作给已经昂贵的手术带来了额外的成本。
   • 其他人发现失血是一个有影响的预后因素。
     • Mirza et al.使用出血量作为脊柱手术侵袭性的判断指标，最终根据椎体减压、融合或内固定的数量来计算。
     • 同样地， Zheng et al.认为出血也反映了腰椎翻修手术的医疗和财务影响。在他们的论文中，他们表示“大多数接受脊柱融合的患者需要进行同种异体输血”，这些患者仍然处于传染病风险中，如乙型和丙型肝炎以及人类免疫缺陷病毒。
3. 考虑到这些观点，如当前分析中所描述的导致出血大量减少且无输血需求的方法提供了明显的临床和经济益处。

（六）局限性

1. 首先，所有手术都是由一位外科主治医生完成的。因此，可以想象出血的差异可能是因为与外科医生相关的其他技术因素而不是该入路。
   • 然而，应该指出的是，所有手术都是spine fellows常规进行的，作为第一助手，他们被引导通过旁正中入路的方法。
2. 其次，缺乏与暴露相关的失血的历史对照也使得难以与更传统的开放性腰椎入路进行更强有力的比较。
3. 此外，没有研究这种方法的长期效果
   • 然而，在该队列中检查几个患者的术后MRI (Fig. 5) 并未显示椎旁肌肉去神经支配的明显证据。
   • 椎旁肌萎缩的MRI表现：椎旁肌横截面积缩小和脂肪浸润。

六、结论

1. 尽管微创腰椎手术很受欢迎，但开放手术仍然是最实用的。
2. 最近描述的用于开放性腰椎手术的旁正中入路的方法似乎与传统的骨膜下暴露技术相比，能显著减少出血。
3. 这种方法的脂肪间隔似乎普遍存在并且可在MRI上识别。
4. 作者提出这种方法可以降低腰椎后路手术出血和输血相关的风险。

七、评论

1. 在这种入路中，deep lumbar fascia在棘突的任一侧纵向切开，而不是直接在后正中线上切开，从而显示出paramidline的脂肪层。但是，我们注意到在他们的报告中没有很好地描述小关节(facets)的暴露。

2. 多年来，我们一直在我们科使用同样的入路。Weatherley et al.描述胸腰筋膜在棘上韧带的外侧被切开，并且椎旁肌通过Cobb elevator and a gauze swab在骨膜下向外侧从棘突，椎板和小关节上剥离。

3. 为了便于后外侧融合，进一步对横突进行显露。

   • 在最长肌和多裂肌肌腱之间的脂肪平面中，沿着上小关节(superior facet)的外侧显露至横突。
   • 最长肌和多裂肌肌腱分别附着在小关节的副突(accessory process)和乳突(mammillary process)。

   

4. 虽然我们发现对小关节的解剖出血较少，但在小关节外侧的解剖不太精确并且出血较多。

   • Wiltse and Spencer已经注意到这个区域采用椎旁入路有类似的止血困难。
   • Macnab和Dall描述了上关节突外侧和横突基底部的动脉形式。这些血管是腰椎节段动脉的延续，在每个椎体的两侧向后穿过。
   • 这些血管的位置是恒定的，尽管在手术中的识别这些血管是非常困难的，因为它们在暴露的深处，悬挂在小关节上，并且在多裂肌到乳头的肌肉附着点和最长肌到副突的肌肉附着点的外侧。

5. 将这些肌腱与他们的附着点分离，并且识别中间的脂肪平面可以使这些外侧的小血管更容易可视化以进行电凝。

6. Weatherley et al.没有正式测量出血量。然而，我们认为这种方法是“最低限度的无出血入路”，有些出血是不可避免的，特别是在小关节的外侧进行解剖时。

7. 虽然我们赞扬作者在减少出血方面的技巧，但我们不同意他们关于这种方法的一些陈述。我们不认为它是真正的无血管，由于在小关节外侧的血管解剖结构，一些出血是不可避免的。

8. Moghimi及其同事（原文作者）没有描述外侧的解剖。然而，根据我们的经验，这是解剖的一部分，并且是最容易出血的地方。

八、对评论的答复

1. 来信作者表示，他们已经在他们的机构中​​使用同样的入路很多年。他们参考了Weatherly等人撰写的论文。
   • 在本文中，我们无法通过直接可视化或成像找到脂肪平面的描述。这种入路很可能与我们论文中描述的入路类似或“相同”。
   • 但我们在阅读Weatherly等人的论文时，并不能够确认这一点，即确实在同一平面上进行解剖。
2. 我们承认，我们没有提供有关显露横突的更多细节。我们认为，我们入路的新颖性和贡献是对旁正中脂肪层的识别和使用。
3. 话虽如此，我们可以借此机会描述我们对小关节外侧横突的处理方法。
   • 如前所述，了解血管的位置，我们已经能够使用电凝暴露小关节而没有大量出血。
   • 我们发现，关键是要避免沿上关节突外侧进行骨膜下剥离。
   • 我们从上关节突外侧大概5mm处开始解剖。
   • 在肌肉的深层触及横突后，向深层解剖显露横突。
   • 使用电凝进行小圆圈运动(small, circular motions)来暴露横突区域，如果需要再向横突外侧延伸。

说明：
1. 参考自Grundy DJ.Skull traction and its complications.Injury,1983,15(3):173-7.
2. 参考自Surgery at the District Hospital: Obstetrics, Gynaecology, Orthopaedics and Traumatology(WHO; 1991; 207 pages)
3. 参考自亚历山大·范凯罗 (编者), 托德·阿尔伯特 (编者), 朱悦 (译者)《脊柱外科手术技巧》辽宁科学技术出版社.2010年
4. 参考自赵定麟《现代骨科手术学》上海世界图书出版公司.2012年

一、颅骨牵引理论

（一）牵引的原理

1. 促进骨折断端复位
2. 使伤患局部得以休息，消除反应性水肿及制动
3. 预防及矫正畸形
4. 便于开放性创面的观察与处理

（二）颅骨牵引的原则

1. 通过各种影像学检查辨别解剖结构是否异常。
   • 通常颈椎侧位片是发现颈椎序列异常最快最有效的方法：如果发现颈椎单侧或双侧小关节脱位，牵引技术能有效地恢复脊柱序列并提供暂时的稳定性。
   • 当X线片显示不清时，CT对于发现病人的解剖异常十分有作用。
   • 对于创伤性颈椎脱位病例，在牵引前是否行MRI检查是有争议的。
     • 有人提倡做MRI检杳以明确在脱位部位是否有间盘突出，以防在复位过程中加重脊髓损伤。
     • 其他人则认为只要病人是清醒的，重量牵引操作就是安全的，如果在复位前发现脊髄前方有间盘突出，许多医生会进行前路减压固定手术，而不进行术前闭合牵引复位。
2. 确认了脱位类型后，需要确定牵引的轴线。
   • 通常对于单侧或双侧小关节脱位(unilateral or bilateral facet dislocations)，牵引应该在屈曲轴线(axis of flexion)上进行。
   • 在初期，通过牵引对头部施加30°〜45°屈曲力矩(flexion moment)并不少见。
   • 在齿状突骨折移位病例中，双向牵引通常有利于获得有效的复位（结合轴向和屈曲两个方向）。
   • 对于风湿性关节炎颅底内陷病人，通常轴向小重量牵引(longitudinal low-weight traction)（4.5〜9kg)就足够。
   • 必须特别注意牵张型损伤(extension-type injuries)病人。牵张型损伤通常极不稳定，小重量牵引就可能导致椎间隙过度牵开。
   • 一般情况下，对于牵张型损伤应用轻度的屈曲力(flexion vector)进行牵引，或者应用可以手动屈曲头环的Halo架来进行复位。

（三）颅骨牵引的目的和预期

1. 牵引的目的是使移位的颈椎恢复并保持正常序列状态，提供暂时的稳定并对脊髓间接减压。

2. 这有益于促进神经功能恢复，避免加重神经损伤。

3. 牵引通常是一个临时的措施，为进行更确实的治疗（手术固定）作准备。

4. 颅骨牵引作为head-halter traction（对患者来说非常痛苦和不适）的替代方案，Crutchfield或Cone callipers(Fig. 10.3A) 的使用更容易且更舒适。

   注：Crutchfield和Cone callipers是颅骨牵引的两种卡钳(callipers)。

   

   

   head-halter traction的图示

   

   Fig. 10.3. Skull traction. Cone callipers with spanner(扳手) (A); marking the scalp with two lines (B); sites for insertion of Crutchfield callipers (•) and Cone callipers (X) (C).

（四）颅骨牵引适应证和禁忌证

适应证

1. 最常见的适应证是颈椎单侧或双侧小关节脱位。
   • 使用13.5〜54 kg的较大重量进行牵引通常可以获得复位。
2. 齿状突骨折脱位、创伤性枢椎前脱位、寰枢椎旋转半脱位、颅底内陷症和颅骨下沉。
   • 4.5〜13.5 kg的较小重量牵引。
3. 对导致颈椎不稳或畸形的其他非创伤性颈椎疾病，如肿瘤、结核、风湿性关节炎以及创伤后迟发性后凸畸形或不稳，牵引可能也有效。

禁忌证

1. 牵张型损伤、意识不清且无法配合神经学査体的病人不能进行纵向牵引。

二、颅骨牵引的实施

（一）颅骨牵引的特殊准备

1. 在进行颈椎骨折脱位牵引复位治疗前，医生必须注意可能存在不连续的多节段脊柱损伤。这就需要详细地了解病史和査体，也需要取得整个脊柱的完整的影像资料。

2. 高质量的X线片或全脊柱CT是必要的。

   • 如果侧位片提示有单侧小关节脱位的旋转畸形，在牵引治疗前有必要明确是哪一侧的小关节脱位。
   • 临床上可以通过观察头部的旋转来判断
   • 或者通过CT或MRI影像来判断，在正位片上，头侧的棘突向小关节脱位的一侧旋转。

   

3. 无论牵引成功或失败，在手术切开复位或原位融合前需要进行MRI检査，以评价有无间盘突出或其他占位性病变，从而决定手术方式。

（二）颅骨牵引的操作步骤

1. 术前准备：

   • 将患者头发全部剃光
   • 用肥皂及清水轻拭头部
   • 取仰卧位，两侧用沙袋固定

2. 画线定位：

   • 矢状线：线沿着中线 (sagittal)
   • 冠状线：连接两侧的乳突(mastoid processes)(Fig. 10.3B, C)。

   

3. 将callipers的中间正对头皮中线，将callipers放在横线上以标记进入点(Fig. 10.4A, B)。

   或者矢状线与冠状线相交的中心点，沿冠状线向两侧4cm处各划一交线，即为牵引弓入口部位。

4. 在头皮的横线上：

   • 若使用Crutchfield callipers，则插入至顶结节(parietal eminence)的近端
   • 若使用Cone callipers，则插入至顶结节(parietal eminence)的远端，即外耳道(external meatus)上方5-6cm。

   

5. 用1％利多卡因(1% lidocaine)浸润选定的部位后，沿着横线刺入直至颅骨（图10.4C，D）。

   • 利多卡因属于酰胺类局麻药。
   • 作用机理：阻断电压门控性Na⁺通道，阻断Na⁺内流，也就阻断了神经动作电位，起到局麻作用。
   • 4分钟内起效，持续1.5~3小时。
   • 附1：如何注射利多卡因
   • 附2：缝合前的局部浸润麻醉
   • 附3：注射技术

6. 使用带有保护肩(drill bit with a protective shoulder)的特殊钻头在颅骨外板上钻3-4mm深的孔，避免穿透颅骨内侧皮质（图10.4E-G）。钻头与颅骨的弧度成垂直方向钻穿颅骨外板。

   1. 当钻开外板时，会有一个落空感，然后接触到的就是内板。此时，就钻到位了，不能再往下钻了。
      
   2. 若钻头没有保护肩，可以自己做一个。用20ml针头套套在钻头上，钻头超过针头套约0.3~0.5cm。
      
   3. 必要时用CT测颅骨外板厚度。
      
   4. 手钻的使用方法。
      

7. 插入卡尺的尖端并将其拧紧，使其牢固固定在颅骨上（图10.4H，I）。

   • 在牵引过程中，常常因尖端的压迫及骨质的吸收而使得牵引弓松动，甚至滑出。
   • 因此，于牵引的次日起，即应再稍许拧紧（约0.5-1圈），此后每日3-5天重复1次，但切勿用力，以防穿过颅骨的内板而损伤脑组织。

8. 用无菌纱布条覆盖伤口并施加适当的牵引力

   • 体重的1/10-1/7，即约5-13公斤（图10.4J）
   • 必要时，在1-2天后检查并加紧
   • 病变所在的节段越低，所需的牵引力越大。
   • 持续牵引2-7天后，减少牵引的重量并维持在1-2.5千克（成人）。

   

   图10.4
   A，B.在插入Crutchfield callipers的位置做标记;
   C.局麻药浸润头皮;
   D，F，G.作一小切口，将钻头钻入颅骨;
   E.钻头;
   H-J.插入the points of the callipers并施加牵引

三、不同类型skull traction calipers及其并发症的比较

（一）不同类型的skull traction calipers

（二）并发症发生率

（三）特殊并发症

案例1

1. 一名24岁男子因潜入浅水导致颈6椎体压缩性骨折，C6以下完全瘫痪。
2. 在区级医院使用Cone’s caliper。9天后，他开始发烧，被认为是由于泌尿道感染，用庆大霉素进行治疗。
3. 伤后29天，患者出现右侧局灶性癫痫发作(right-sided focal epileptic fit)，两天后出现头痛，嗜睡和痉挛性构音障碍(a spastic dysarthria)。
4. 在移除caliper时，注意到左侧头皮内的probe穿透了颅骨的内外板。随后，患者转到神经外科中心，CT显示左侧caliper针孔下方有脓肿。
5. 患者接受伤口的外科洗涤和抽吸脓液（由金黄色酿脓葡萄球菌产生/staphylococcus aureus）。
6. 尽管使用抗惊厥药进行治疗，他还是有几次局部的癫痫发作，两天后才得以控制。给予四周氯唑青霉素(Cloxacillin)，患者的脓肿逐渐治愈，但他的四肢瘫痪仍然没有改善。

案例2

1. 一位17岁的女孩因后轮爆胎撞毁了她的车，导致她的颈5和6椎体骨折，在C5下完全瘫痪。患者应用Crutchfield’s caliper。
2. 但3天后，当患者被抬起时它就掉了下来，然后就用类似的caliper取代。21天后，动脉血从右侧针孔喷出，头皮上有一个小脓肿。
3. 用尼龙线缝合以阻止出血，并用Cone’s caliper代替。
4. 14天后，Crutchfield的针孔仍然肿胀没有愈合。细菌拭子(bacteriological swab)是无菌的，但不能因此排除局部骨髓炎，因此给予氨苄青霉素和氟氯西林(ampicillin and flucloxacillin)。
5. 在受伤后53天取出Cone’s caliper，神经功能也未能恢复。

（四）讨论

颅骨牵引的主要用途是矫正和维持颈椎因骨折而脱位的位置。对于未移位的骨折，它可以作为脊柱的夹板。

Crutchfield’s caliper

1. Crutchfield’s caliper是应用最广泛的头颅牵引装置，并且此次研究中几乎有一半的患者在使用。
2. 其受欢迎的原因可能是：
   • 尺寸小(small size)
   • 其在颅骨顶点的位置(position at the vertex of the skull)，患者可以在标准病床中进行护理。
3. 其他类型的caliper（除了halo traction）以最大的颞间径(bitemporal diameter)插入，caliper的针或螺钉会明显向外侧突出，建议使用电动转向床，如Egerton-Stoke Mandeville bed或a Stryker frame。
4. 虽然标准做法是每周收紧1-2次Crutchfield的caliper（如果松动的话），过度拧紧可能会增加caliper穿透颅骨的风险。如果caliper持续松动，则应将其拆下。

Blackburn’s caliper

1. 要插入Blackburn’s caliper：
   • 必须在颅骨的外板上钻一个孔，这样end-plate就位于颅骨内板和外板之间
   • 或者贯穿整个颅骨，end-plate位于颅骨和硬脑膜(dura mater)之间（Harris和Wu，1965）。
2. 插入Blackburn’s caliper时或插入之后，都可能发生硬脑膜的渗透，并且有时会看到脑脊液漏并且具有颅内感染的风险。移除caliper很困难并且经常很痛苦。

Gardner-Wells caliper（推荐）

1. 主要优点是可以在没有头皮切口的情况下使用，螺钉锋利的尖端通过头皮前进，从而到达颅骨的外板。
2. 缺点是螺钉突出使得患者翻身比较困难，除非患者正在Stryker frame上进行护理。
3. Gardner-Wells颅骨钳的放置位置十分关键（Fig 73.1)。
   • 在颅骨equator的下方安装螺钉，大约在耳廓上方1cm处(approximately 1 cm superior of the pinna of the outer ear)。
   • 在外耳道纵线上应用颅骨钳进行直接轴向牵引(longitudinally in line with the external auditory meatus)。
   • 钳的位罝靠前或靠后会相应地对颈椎产生后伸或前屈的力矩。
4. 屈曲力矩(flexion moment)是小关节脱位最常用的牵引力。
   • 单侧或双侧小关节脱位的时候，必须使头部屈曲达到30°〜45。以解除绞锁。
   • 这就需要升高牵引滑轮，并且将颅骨钳安装在耳道的后方(positioning the cranial tongs posterior to the auditory meatus)。
   • 床需要放置在头高脚低位（反Trendelenburg体位）。
   • 最初在滑轮上放置4.5kg的重量，然后拍颈椎侧位片。
   • 第一次摄片必须仔细检査：只有下面三个条件都满足了才能继续进行复位。
     • （1）是否存在损伤水平的过度牵拉；
     • （2）头的位置，以保证牵引力是正确的；
     • （3）最重要的是排除被遗漏的颈枕关节损伤；
   • 然后以4.5kg为单位增加牵引重量，并且多次摄片复査。
     • 每次增加重量后，需要检查病人以保证没有神经功能损害。
     • 如果在复查平片时，发现椎间有过度牵拉或者神经功能恶化，就需要立刻减轻牵引重量，恢复头的位置。
     • 持续牵引直到影像证据显示小关节已经牵开。这时医生可以进行手法复位操作（Fig100.2)。
5. 对于双侧小关节脱位的手法复位
   • 这需要站在病人的后方，将双手第2〜5指放在病人颈后部，手掌在颈部两侧，拇指从前方环绕牵引螺钉(traction pins)。
   • 然后拇指轻柔用力牵引颈部，其他手指在脱位水平轻轻从颈后部向前按压。
   • 在这期间，助手可以逐渐减少牵引重量至大约4.5kg，与此同时轻轻地将病人颈部放低至身体轴线上。
   • 通常在复位的一瞬间可觉察到“咔嚓”声或顿挫感。
   • 病人颈部最终保持在略伸位(slight extension)。
   • 在肩胛骨下方放置枕垫以保持该体位。
6. 对于单侧小关节脱位的手法复位
   • 检查者双手放置位置与复位双侧小关节是相似的，通过牵引螺钉在正常侧施加轴向力量，同时在脱位侧轻轻地进行牵拉。
   • 然后轻柔地将颈部向脱位侧旋转，同时用第2〜5指对颈后部施加向前的对抗力。
   • 在操作期间助手缓慢地移去重量，然后将病人头部放低至身体轴线水平。
   • 同样，在关节复位时可以觉察到“咔嚓”声或顿挫感。
   • 在操作之后要仔细地査体以确保神经功能没有恶化。
   • 如果最终的平片显示复位成功，则将牵引重量减少至4.5kg。然后使用Halo架将颈部维持在后伸位，直到进行手术固定为止。

   注意事项：
   

   1. 在小关节牵开前医生不应尝试手法复位，因为这往往会失败，并且有可能导致神经损害或关 节突骨折。
      
   2. 对于不稳定的牵张型损伤，不应使用直接轴向牵引。
      
   3. 如果神经功能恶化，则要停止手法复位，减少牵引重量。然后应安装Halo架，尽快进行MRI检査，以辨别是否有明显的脊髓受压。
      

Halo traction

1. 在此次研究中使用Halo traction的两名患者，对其表示满意。但也有相关的报道，描述其使用的严重并发症，包括脑脓肿（Victor等，1973）。
2. 理想的skull caliper：
   • should be easy to apply
   • comfortable for the patient
   • permit easy lifting and toilet of the scalp
   • be free of major complications.

Cone’s caliper

1. Cone’s caliper最接近上述要求。自从Nuseibeh（1980）提倡应用Cone’s caliper时，其并发症的发生率就很低。
2. 在局麻下插入caliper。如果是全麻的话，保护脊柱的肌肉痉挛(muscle spasm)会减弱，导致脊髓暴露在进一步损伤的风险中。
3. 皮肤切口的位置在耳廓上方2-3厘米处，即颅骨最宽处。向前太远的切口（到达颞肌的主要部分），可能会导致破伤风(trismus)。
4. 需要强调的是，深达颅骨膜的刺入口仅需7-8毫米，切口越大，针刺部位感染的风险越大。
5. 用手钻在颅骨外板上钻一个不超过1毫米深的小凹陷。然后pin的尖端就很容易地插入凹陷中，再拧紧中央螺旋扣(turnbuckle)。没有必要进一步拧紧。
   • 有两种长度的pin，设计用于成人的4.5毫米和用于儿童的3.5毫米，如果选择正确的长度，则不应有颅骨穿孔的危险。
6. 每天在牵引时(Every day, during a lift)，都要刷洗和梳理头发。必须剪掉乱蓬蓬的头发，以尽量减少头皮压疮的风险。
7. 通常在大约六周之后，去除Cone’s caliper，才可以正常洗头发。

halter traction

1. halter traction在运送患者到医院的途中使用时，较为安全，但如果长期替代skull traction使用的话，可能会导致下颌处皮肤严重坏死。(Fig. 5)

   

四、附录：相关器械

说明：
1. 部分参考by Dr. Jacob Bickels MD, et al.Operative Techniques in Orthopaedic Surgical Oncology.LWW,2012.

一、体位和显露

1. 患者仰卧位，消毒下肢及腹股沟区域（技术图1A)。

2. 纵行长切口，沿缝匠肌起自大腿近端，远端直至胫骨结节（技术图1B)

   

   A.右下肢巨大继发性软骨肉瘤。

3. 应保持活检切口与下方肿瘤相连。原发肿瘤的常规入路是内侧切口，但必须切除外侧或前侧的切开活检通道并保持其与肿瘤的连续性。

4. 找到并保护好隐神经（技术图1C)。

   

   C.在切开皮肤及皮下组织后，筋膜下方后内侧为大块肌瓣。首先见到及需要保护的结构是隐神经。在大腿近端与股静脉伴行，沿缝匠肌至小腿。切断隐神经会导致小腿内侧麻木，有时会产生神经瘤引起痛疼。

5. 沿缝匠肌及股内侧肌间隙进入，显露股动脉及与隐神经伴行的静脉（技术图1D，E)。

   

   E.在大腿近端，向前外侧牵开缝匠肌可以显露股血管，如果需要可以显露至腹股沟韧带。

6. 自近端向远端游离血管及隐神经，连同缝匠肌向后内侧牵开。

7. 应用2-0或3-0丝线结扎全部供应股骨远端或肿瘤的血管（膝关节网）（技术图1F)。

   • 必须注意不能结扎内侧或外侧腓肠血管，它们是内外侧腓肠肌的主要供血血管。
   • 这些血管是行腓肠肌瓣转移的基础。

   

   F.应用2-0或3-0丝线结扎切断全部供应股骨远端或肿瘤的血管，可以减少失血，改善显露，确保血管的安全。

8. 在Hunter管处应特别小心，因为血管位于收肌腱的深方。

9. 在Hunter管远端游离腘血管并向后内侧牵开（技术图1G)。

   

   G.在Hunter管，确认并切断收肌腱。主要血管就位于其下方，必须小心及耐心地分离血管。此处有一些侧副血管起自股血管，通向股骨及肿瘤，需要结扎切断。可见与缝匠肌伴行的隐神经。

10. 可见股二头肌短头在大腿外侧由近端向远端与长头汇合。

    

11. 显露并保护坐骨神经。

    坐骨神经经梨状肌下孔出盆腔至臀大肌深面，在坐骨结节与大转子连线的中点深面下行入股后区，继而行于股二头肌长头的深面，达腘窝上角处分为胫神经和腓总神经两大终支。

12. 在大腿肿瘤近端及内侧，切开收肌及股内侧肌结合部直至股骨，向外侧掀开股四头肌（技术图2A)。

    

    A.在大腿近端肿瘤上方，收肌筋膜与股内侧肌筋膜汇合。切开这一间隙以显露股骨。股深血管位于收肌筋膜深方，沿股骨嵴(股骨粗线)方向走行。

    

13. 在深方的内侧肌间隔处可见股深动脉及静脉终末端，可以结扎切断。

14. 由肿瘤表面游离股血管、隐神经及腘血管至关节下方（技术图2B，C)。

    

    B.在大腿近端，当向后内侧牵开缝匠肌后，可见隐神经伴行于股静脉。在切断收肌腱前，在膝关节下方显露并游离腘血管以确保其完整性。

    

    C.完成内侧分离。隐神经由近端开始与缝匠肌伴行。股血管及腘血管已经分离，在大腿的远端与缝匠肌和隐神经伴行。

15. 切断腓肠肌内侧头，必须保护好内侧腓肠血管（技术图2D，E)。

    

    D.在膝关节内侧，分离并切断腓肠肌内侧头。

    

    E.显露并切断内侧膝关节血管。

    

16. 当完全游离并牵开股血管后，连同髌骨、髌腱向外侧掀开全部或部分股四头肌，此时股中间肌可以作为非常理想的肿瘤学边界。

    • 通常行关节内切除。

    • 应用电刀切开关节囊，切断前后交叉韧带、腘肌腱及侧副韧带。

    • 在可以直视腘血管或术者应用手指保护好腘血管后，切开后关节囊。

    • 肿瘤很少侵犯关节；如果出现，肿瘤会被滑膜所覆盖。

    • 如果出现局部复发，常出现在神经血管束游离平面，而并不是在膝关节水平。

    • 由肿瘤表面掀开股四头肌，在肿瘤上方保留一层肌肉作为肿瘤学边界。将股中间肌保留在肿瘤表面作为肿瘤学边界（技术图2F)。

    

    F.切开关节，由肿瘤表面掀开股四头肌，将股中间肌保留在肿瘤表面作为肿瘤学边界。

17. 做如下皮质标记：

    • 在脱位膝关节前，在股骨近端及胫骨做标记，并在切除肿瘤前测量长度。
    • 在植入假体后应保持长度一致。
    • 在近端股骨前方做标记，以便在插入假体柄时帮助确定旋转对线关系。这一标记连同股骨嵴，用于确定合适的假体柄旋转对线关系（技术图2G)。
    • 脱位膝关节，切断股二头肌短头及残留的后外侧关节囊。

    

    G.在确定截骨平面的近端及远端的股骨和胫骨上进行皮质标记，在肿瘤切除前及假体重建后分别测量长度。此时在前方皮质做标记帮助旋转对线。

二、截骨及股骨、胫骨和髌骨的准备

1. 应用电锯在术前计划的水平截断股骨（技术图3A-C)。应比假体的股骨部分长度多截除1cm股骨，随后只需截除7mm厚的胫骨。这1.7cm的差距，是假体组装时假体股骨髁与下方的全聚乙烯胫骨部分之间的距离，这样才能保证下肢等长（技术图4A)。

   

   A.应用线锯或摆锯在术前计划的平面，股骨皮质标记下方截断股骨。B.C.截除股骨标本与假体前后位大体像。

   

2. 或者可以应用厂商提供的模具直接截除17mm的胫骨，这样就可以根据股骨假体的实际长度截除股骨。这样可以使髌骨位于更加接近自然解剖位置，对于术后功能没有影响（技术图4B)。

   

   B.胫骨近端只需要截除7mm。这可以为假体胫骨部分提供最大的平台。一期重建常规应用8mm全聚乙烯胫骨假体。由金属股骨髁至8mm全聚乙烯胫骨假体下缘的间距是1.7cm。这可以保证下肢长度差别在1cm之内。不需要确保髌骨在膝关节的位置。髌骨的活动轨迹及功能非常重要，但通常术后都恢复的非常良好。

3. 对近端股骨髓腔行术中冰冻活检。

4. 髓腔锉扩髓直至股骨髓腔可以接受假体柄最大径。

   • 这就是“适合填充(fit and fill)”概念。
   • 弯曲的假体柄可以增加旋转稳定性。
   • 在成人应避免使用小于13mm的假体柄。

5. 随后应用凸面挫(acing reamer)挫凹截骨面，冲洗刷(irrigating brush)冲洗（技术图4C-E)。

   

   C.术中冰冻报告提示切缘阴性后，应用持骨器把持股骨，髓腔锉扩髓。应用锋利的髓腔锉缓慢轻柔地扩髓，同时大量冲洗以避免脂肪栓塞。扩大髓腔直至假体柄的最大部分可以轻松地插入。
   D.应用凸面挫准备截骨面。

   

   E.应用冲洗刷缓慢轻柔地再次清理髓腔。

6. 如果应用骨水泥固定，此时可以安放近端骨水泥限制器(A proximal cement restrictor)。

   

7. 应用摆锯稍稍向后上方倾斜(slight posterior slope)（后方高）截除胫骨（技术图4F，G)。这一操作可以徒手完成，现在也可以应用器械辅助完成。

   

   F.徒手应用摆锯截除7mm胫骨近端。厂商目前可以提供胫骨截骨模具，可以截除较大块的胫骨，以确保髌骨位于关节线处。

   

   G.通常应在矫正器远端指向第2跖骨时，垂直截除胫骨。截除胫骨时应使后方稍高，以保证假体充分的伸直。如果前方高，会对患者造成膝关节屈曲挛缩。

   

   • 我们常规只截除7mm的胫骨，恰好位于软骨下方。这可以提供最大的支持假体的承重面积。
   • 前方倾斜（前方高）可能会导致最终膝关节屈曲挛缩。

8. 准备好胫骨近端以安装假体胫骨部分。

9. 此时可以安装胫骨远端骨塞或骨水泥限制器(distal bone plug or cement restrictor)。

   • 插入全聚乙烯胫骨假体试模(A trial all-poly tibial prosthesis)。

   • 术中拍片以确保截骨面与胫骨干垂直，没有内翻或外翻。

   • 安装假体试模本身也是避免内外翻的方法（技术图4H)。

     

     H.行术中平片确保截骨面垂直。很小的内翻或外翻并不影响术后功能或导致松动。

10. 切除约50%的关节下脂肪垫以防止术后冲击。这可能会造成术后的即时疼痛。

11. 切除髌骨关节面，应用磨钻磨除以安装假体髌骨部分。

    • 本书的一名资深作者常规应用单中心钉假体(a single central peg component)置换全部的髌骨表面。

    

    • 或者，如果髌骨是正常的（在大多数青少年患者），可以不需要置换髌骨（技术图4I-L)。

    

    I.应用摆锯切除髌骨面。
    J.应用磨钻钻孔，准备安装单中心钉全聚乙烯髌骨假体。
    K.目前可以应用模具准备胫骨。可以见到备好的胫骨及髌骨。
    L.髌骨试模超出了髌骨范围，应该应用更小的试模替换。
    

12. 试安装假体并测量，以确保重建后的长度与切除前长度一致（技术图4M)。

    

    M.测量股骨及胫骨标志间的重建后长度，确保其与切除前长度相等。此时应检查踝部脉搏。

13. 检查关节活动度：股四头肌及髌骨的活动轨迹应非常满意，没有外侧脱位的倾向。

14. 此时如果有髌骨半脱位或脱位的倾向，应做适当的外侧松解。

15. 同时应检查股血管的张力

    • 在安装假体且完全伸直位，应用B超在踝关节处检查远端的血运。
    • 如果假体过长会产生过多的张力从而损害血管功能。

16. 需要避免假体过长

    • 对于超长的肢体进行康复非常困难。
    • 可以通过后期更换组配假体节段的方式，解决生长中儿童双下肢不等长的问题，而不是在一期手术时延长假体。
    • 有些青少年患者不需要延长肢体。
    • 假体过长同时会增加坐骨神经及腓神经麻痹的可能性。

三、选择及安装假体

1. 髌骨假体不应超出截除关节面后的髌骨范围。

   • 应用单中心钉聚乙烯假体，修饰截骨面以适合固定。

   • 髌骨表面置换可以允许即刻的有一定强度的康复锻炼，并不需要考虑由于髌骨软骨与金属远端假体研磨所造成的膝关节疼痛。

   • 如果预期膝关节主动活动度达到屈曲120°〜130°，完全伸直且没有伸肌滞后(full extension, and no extensor lag)，髌骨表面置换则非常重要，并且通常可以达到这些要求。

   • 如果预期膝关节主动活动度≤90°，是否行髌骨表面置换则没有太大的区别。

2. 几乎全部一期手术的全聚乙烯膝胫骨假体都是8mm。一期手术并不需要应用有金属衬底的胫骨假体(Metal-backed tibial components)，其常规用于翻修手术。
   • 胫骨聚乙烯假体应朝向胫骨结节方向（稍稍外旋）。
3. 根据最大程度符合“适合填充”概念选择股骨假体，根据前方皮质标记及股骨嵴调整旋转方向。
4. 在手术台下组装假体，安装另外一个试模检查长度、血管张力、远端脉搏及髌骨活动轨迹。所有的假体柄部插入之前必须保持干燥，因为“湿”的假体柄会导致固定不良或分离。

四、假体骨水泥固定

1. 全部假体均应用骨水泥固定。
2. 填充骨水泥前，静脉输入100mg氢化可的松hydrocortisone (Solu Cortef)预防可能的脂肪栓塞。
   • 脂肪栓塞的危害主要表现为肺部大范围的炎性反应。
   • 类固醇类药物是最好的抑制炎症反应的药物。
3. 常规应用含抗生素骨水泥。
4. 首先应用骨水泥固定胫骨部分及髌骨部分。
5. 在骨水泥仍为液态时，加压注入股骨髓腔。
6. 缓慢插入股骨假体柄。插入过快可能会导致脂肪栓塞。
7. 一旦假体安放到位，尽量避免旋转，这可能会导致固定效果降低或早期松动。
8. 在安装股骨假体时，不能在骨水泥即将凝固时仍然调整假体位置。
9. 全部假体安装好后进行最终的测量。
10. 最终的重建结果见技术图5A，B。

五、闭合伤口及术后护理

1. 缝合前应非常仔细地止血。

2. 充分应用抗菌溶液冲洗伤口，最后一次应用生理盐水冲洗。

3. 将关节囊尽量缝合于胫骨近端残留的关节囊组织。

4. 安置深部10mm引流管后，应用#1可吸收线将缝匠肌与股内侧肌缝合（技术图6)。

   

   闭合伤口：安放2根10mm引流管自近端引出。将缝匠肌与残余的股内侧肌缝合。远端缝合关节囊。

5. 安置浅层10mm引流管后，缝合皮下组织。

6. 缝线固定引流管，至24h引流量小于30〜40ml

7. 可以应用钉皮器或皮下缝合闭合皮肤。

8. 在不到1%的病例中会应用到腓肠肌瓣，但是当没有足够的软组织时，这种肌瓣非常有帮助覆盖假体。

   • 更多的应用腓肠肌瓣反映了一名外科医生的手术切除理念及技术。

9. 无菌敷料覆盖伤口绷带包扎(Ace wrap)。

   

10. 患者在床上应用持续被动活动装置（continuous passive motion machine,CPM)

    

    • 屈曲30°(flexing to 30 degrees)
    • 超伸5°(extending to -5 degrees)
    • 持续3天。
    • 此后在出院前，快速调整至屈曲90°。

11. 患足穿持续性压力鞋(Sequential compression boots)。

六、总结

1. Jacob Bickels在此书中介绍的内侧入路：沿缝匠肌及股内侧肌间隙进入，自近端向远端游离股动静脉及隐神经，结扎全部供应股骨远端或肿瘤的血管（膝关节网）。到达Hunter管后，确认并切断收肌腱，在其远端游离腘血管。在大腿近端肿瘤上方，收肌筋膜与股内侧肌筋膜汇合。切开这一间隙以显露股骨。股深血管位于收肌筋膜深方，沿股骨嵴(股骨粗线)方向走行，可以结扎切断股深动脉及静脉终末端。由肿瘤表面游离股血管、隐神经及腘血管至关节下方。在膝关节内侧，分离并切断腓肠肌内侧头，显露并切断内侧膝关节血管。用手指保护好腘血管后，用电刀切开关节囊，切断前后交叉韧带、腘肌腱及侧副韧带。由肿瘤表面掀开股四头肌(连同髌骨、髌腱向外侧掀开)，将股中间肌保留在肿瘤表面作为肿瘤学边界。
2. Jacob Bickels在Operative Techniques in Orthopaedic Surgical Oncology中介绍的股骨远端2/3的前内侧入路，浅层分离股内侧肌和股直肌之间的间隙。从股骨远端开始，沿着股内侧肌和股直肌之间的间隙内向近端分离以显露股中间肌，沿其肌纤维方向劈开股中间肌，显露股骨干。

说明：
1. 翻译自Sultan S, Morawa E, Niesvizky R,et al. Necrotizing Soft Tissue Infection in Two Patients with Multiple Myeloma.Surg Infect (Larchmt),2011,12(5):391-5.

一、摘要

（一）背景

1. 坏死性软组织感染（Necrotizing soft tissue infection,NSTI）的发病率和死亡率都非常高，特别是在免疫功能低下的患者(immunocompromised patients)中

   例如多发性骨髓瘤患者

2. 早期诊断和治疗至关重要，但在症状不典型和机体防御功能受损的患者中，诊断和治疗尤为复杂和困难。

（二）结果

1. 多发性骨髓瘤患者中坏死性软组织感染很罕见。
2. 然而，当它们发生时，症状可能不典型。
3. 必须暂停抗肿瘤化疗，这会使已经有所改善的预后进一步恶化。

（三）结论

1. 鉴于症状可能不典型，免疫功能低下的患者（例如多发性骨髓瘤）需要高度怀疑NSTI。
2. 诊断可能具有挑战性。
3. 由于机体免疫抑制可能导致治疗过程的延长。

二、前言

1. 虽然在大约公元前500年，希波克拉底就首先描述了坏死性软组织感染（necrotizing soft tissue infection，NSTI），但即使在二十一世纪，它仍然是一种致命的疾病，最近报道的死亡率接近16-24％。
2. 然而，美国NSTI的年发病率仅为1,000例/年（或1/300,000）。
3. 多发性骨髓瘤（MM）也较为罕见，在美国的发病率为15,000例/年（或1/20,000）。
4. 仅凭偶然的运气，这两种疾病在同一个病人中同时发生应该是非常罕见的：在美国每15年才出现一例。
5. 随着针对多发性骨髓瘤的治疗不断进展，以及新型免疫抑制药物(immunosuppressive drugs)的发展，多发性骨髓瘤逐渐演变为更为慢性的疾病。
6. 因此，更好地理解这些长期免疫抑制患者的感染性并发症（这是导致患者死亡的主要原因）显得尤为重要。
7. 治疗使患者易于发生感染，但这些并发症通常需要暂停或停止治疗。我们报道的病例就展示了疾病（多发性骨髓瘤）、治疗及其相互作用之间错综复杂的周期性关系。

三、病例

（一）病例1

1. 2006年3月，一名53岁的男性正在接受术前慢性鼻窦炎的治疗评估，当时医生注意到他的：
   • 总蛋白浓度(total protein concentration)为10.6g/dL
   • 正常细胞性贫血(normocytic anemia)
   • 血清蛋白电泳（Serum protein electrophoresis，SPEP）显示IgG kappa M-spike
   • 骨髓活检显示浆细胞超过60％，与IgG kappa MM一致
2. 他参加了BiRd方案的前瞻性试验：
   • 克拉霉素(clarithromycin)（BiaxinÒ; Abbott Laboratories，Abbott Park雅培，IL）
   • 来那度胺(lenalidomide)（RevlimidÒ; Celgene新基 Corporation，Summit，NJ）
   • 地塞米松
3. 他于2007年1月完成了10个周期的BiRd方案前瞻性试验。达到了partial response：
   • IgG kappa M-spike↓
   • 骨髓中浆细胞百分比↓
4. 然后，他开始使用阿霉素(doxorubicin)，长春新碱(vincristine)和地塞米松（dexamethasone）进行巩固治疗(DVD方案)，并完成三个周期，最后一次化疗是在2007年3月。
5. 第二天，患者就诊于急诊科（emergency department，ED），患者报告说他在48小时前在混凝土上扭伤了脚踝，并且脚踝的疼痛已经加重到无法承受身体的重量。
   • 生命体征：
     • 血压（BP）为65/42 mmHg
     • 心率（HR）为109次/分
     • 体温为36.9°C
     • 呼吸为12次/分钟
     • S_aO₂为99％
   • 查体
     • 右下肢中度压痛(moderately tender)，肿胀，红斑至小腿中部，可触及脉搏和正常毛细血管再充盈
     • 没有捻发音(crepitus)和大疱(bullae)
   • 实验室检查
     • 白细胞（WBC）计数为9,600/mm³
     • 中性粒细胞占91％
     • 红细胞沉降率（ESR）↑，为28mm/h
     • C反应蛋白（CRP)↑，为14.9mg/dL
6. 治疗：

   • 药物治疗：

     • 左氧氟沙星(levofloxacin)
     • 哌拉西林-他唑巴坦(piperacillin-tazobactam)
     • 万古霉素(vancomycin)

   • 出于对NSTI的担心，对其踝关节进行了下述手术以治疗关节积脓（Fig. 1A）：

     • 紧急清创术(debridement)

     • 筋膜切除术(fasciectomy)

     • 关节切开术/冲洗术(arthrotomy/washout of the ankle joint)

       

   • 他在手术后被送到外科重症监护室（SICU），在那里他开始使用drotrecogin alfa (activated)。

     Drotrecogin alfa是human activated protein C的重组形式，具有抗血栓形成，抗炎和促纤维蛋白溶解的特点。尚未发现Drotrecogin alfa可改善严重脓毒症患者的预后。

   • 一天后，他再次进入手术室进行进一步较小范围的清创(minimal further debridement)。此时，感染源已经被控制。

   • 从初次手术期间采集的血液培养物和初次手术中采集的组织培养物中获得的培养结果为化脓性链球菌(Streptococcus pyogenes)，因此抗生素改为克林霉素(clindamycin)和青霉素G(penicillin G)。

   • 放置VAC（vacuum-assisted closure,VAC）敷料以促进伤口愈合。

7. 患者的脓毒症逐渐消退，逐渐脱离机械通气。三周后，他从SICU转出。随后，患者接受了刃厚皮片移植(split-thickness skin graft)，有效地覆盖了手术部位。
8. 在上述皮肤移植过程中的微生物培养结果显示为耐万古霉素的粪肠球菌(vancomycin-resistant Enterococcus faecium)感染，患者接受利奈唑胺(linezolid)治疗。
9. 皮肤移植愈合良好（Fig. 1B），患者出院回家，正常行走，口服利奈唑胺两周。
10. 患者一个月后再次因踝关节扭伤后右脚踝疼痛回到急诊室。踝关节上有蜂窝织炎，大约5％移植的皮肤已经损失，暴露出肉芽组织。
    • 关节穿刺术(Arthrocentesis)提示复发性关节积脓(recurrent pyarthrosis)：
      • 积液的WBC计数为24,000/mm³
    • 积液培养未显示有细菌生长
    • 磁共振（MRI）显示腓骨远端骨髓炎
11. 根据经验开始对患者使用利奈唑胺(linezolid)和美罗培南(meropenem)。
    • 蜂窝织炎(cellulitis)持续存在，因此在入院两天后，他接受了清创和伤口灌洗，并放置VAC敷料。
    • 完成了7天的美罗培南经验性治疗后，在清除术后第8天，患者出院回家，并计划继续口服利奈唑胺6周。
    • 利奈唑胺疗程结束后的随访MRI提示持续性骨髓炎。
    • 医生建议患者接受膝盖以下截肢以加速化疗的恢复，但是被患者拒绝，因此患者用阿莫西林进行慢性抑制治疗(chronic suppressive therapy with amoxicillin)。
12. 2007年10月，在伤口愈合良好的情况下，患者接受了自体干细胞移植（autologous stem cell transplant,auSCT）。
13. 2008年6月，多发性骨髓瘤复发，血清M-spike↑，他开始使用Ⅱ期方案：
    • 卡非佐米(carfilzomib)（Onyx Pharmaceuticals，Inc，Emeryville，CA）
    • 来那度胺(lenalidomide)
    • 地塞米松(dexamethasone)
14. Ⅱ期方案的第一个周期因复发性足部蜂窝织炎的发展而复杂化。尽管有三个循环的补救治疗(salvage therapy)，但MM恶化，M-spike和肾衰竭进一步进展。
15. 然后他接受了五个周期的(于2009年5月完成)：
    • 硼替佐米(bortezomib)
    • 沙利度胺(thalidomide)
    • 地塞米松(dexamethasone)
    • 环磷酰胺(cyclophosphamide)
    • 依托泊苷(etoposide)
    • 顺铂(cisplatin)
16. 2009年6月，他接受了第二次auSCT。然而，在两个月内，患者的M蛋白峰值再次增加，继而患者使用伏立诺他(vorinostat)和硼替佐米(bortezomib)治疗。
17. 在补救性化疗(salvage chemotherapy)期间，他患上了军团菌肺炎(Legionella pneumonia)，需要住院三天。鉴于refractory disease progression，医生建议行同种异体SCT治疗，但被患者拒绝。
18. 三周后，患者因肺炎和严重的败血症再次就诊于急诊室。他只接受了姑息性治疗，并在第二天，也就是在初次确诊NSTI后的两年零七个月后死亡。

（二）病例2

1. 一名既往体健的54岁女性在1999年被发现患有unknown import的单克隆丙种球蛋白病(monoclonal gammopathy of unknown import)。
2. 2004年12月，对该患者与L5骨折和骨盆溶骨性病变相关的腰背部疼痛的调查显示，血清蛋白电泳(SPEP)显示IgG lambda MM，并且在2005年使用沙利度胺(thalidomide)，克拉霉素(clarithromycin)和地塞米松(dexamethasone)治疗后进行自体干细胞移植(auSCT)
3. 2007年，她再次出现背部疼痛。腰椎MRI显示L4/5水平的椎旁肿瘤，活检结果与浆细胞瘤一致。她接受了四个周期的硼替佐米治疗，然后进行局部放疗。
4. 2009年1月，MM复发，左上臂出现坚硬的结节，对该结节进行了活检，并在正电子发射断层扫描中发现了新的弥漫性溶骨性病变。
5. 从2009年2月到8月，她接受了七个周期的来那度胺(lenalidomide)和地塞米松。
6. 然而，她很快就复发，并开始使用卡非佐米(carfilzomib)，然后改用地塞米松，环磷酰胺，依托泊苷和顺铂（DCEP方案）加硼替佐米。
7. 她于2009年12月完成了两个周期的DCEP方案加硼替佐米，预期在第三个周期结束后行第二次auSCT。
8. 2010年1月，患者就诊于急诊室，主诉左大腿内侧疼痛和肿胀，没有发烧或寒战，也没有外伤史。
   • 生命体征：
     • 血压（BP）为85/50 mmHg
     • 心率（HR）为116次/分
   • 查体
   • 左侧大腿内侧近端有一个\(10 \times 12 cm^2\)的瘀斑和紫癜区，温暖，触痛明显，两天前病变直径仅为1厘米。
   • 实验室检查
     • 血清钠浓度为131 mEq/L
     • 血清碳酸氢盐浓度为18 mmol/L
     • WBC计数为1,400/mm³（绝对中性粒细胞计数为1,260/\(mm^3\)）
     • 血小板计数为16,000/mm³
9. 通过静脉给予2L林格氏乳酸盐溶液(Ringer’s lactate solution)后，血流动力学得到适度改善：
   • 外周动脉收缩压(BP_syst)：115mmHg
   • HR：100次/分钟
10. CT显示弥漫性皮下水肿，无气体或局部聚集（Fig. 2）
11. 急诊治疗：
    • 给予万古霉素，美罗培南和克林霉素。
    • 对大腿近端的皮肤，皮下组织和筋膜进行彻底的切除清创(excisional debridement)（Fig. 3）。
    • 血液和组织行细菌培养均培养出大肠杆菌(Escherichia coli)。
12. 术后治疗：
    • 术后第2天：对患者伤口周边进行了minimal debridement of blistered skin。
    • 术后第4天：患者脱离机械通气，并用湿到干(wet-to-dry)的敷料治疗伤口。
    • 术后第6天：患者因呼吸衰竭而重新插管。术后第8和14天，仅进行minimal additional debridement，随后再次拔管。
    • 术后第8天：开始放置VAC敷料
    • 术后第33天：伤口肉芽组织形成，达到可以进行皮肤移植的准备点。
13. 姑息治疗：
    • 然而，骨髓衰竭需要在手术后多次输注浓缩红细胞和血小板。
    • 由于她的MM预后不佳，在与她的肿瘤科医生协商后，她拒绝了所有进一步的治疗。她被转移到临终关怀医院，不久就去世了。

四、讨论

（一）对NSTI的早期诊断和及时干预

1. 对NSTI的准确诊断是非常困难但又至关重要。在Wong等报道的89例患者中，只有15％的患者在入院时做出了正确的诊断。
2. 上述研究中还表明，最重要的死亡预测因素是手术干预的间隔(the elapsed time until surgical intervention)。
3. 此外，之前的三项研究得出了相同的结论：早期清创术可以获得较好的结局。
4. 免疫功能低下的患者症状可能不典型，这可能会延误诊断并因此延误治疗。鉴于上述情况，我们报告了我们对两名患有NSTI的多发性骨髓瘤患者的诊治经验。

（二）NSTI的诊断

1. Elliot等人将出现症状和体征的频率列表，发现三种最常见的表现为：

   • 肿胀(swelling)（75％）

   • 超出红斑边缘的疼痛(pain beyond the margins of erythema)（73％）

   • 红斑(erythema)（66％）

     然而，这些发现是敏感的，但不是NSTI特有的。

2. 在实验室检查方面：
   • 坏死性筋膜炎实验室风险指标（the Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis，LRINEC）评分：是一种旨在区分坏死性筋膜炎与其他软组织感染的工具，尽管从未进行过前瞻性验证。
   • 我们患者的得分如Table 1所示。
     • 严格来说，病例1的得分仅为5分，这对于NSTI来说是“低风险”。
     • 然而，如果CRP被计为阳性，假设它刚好低于150mg/dL的临界值，那么得分将是9分，因此对NSTI来说是“高风险”。
     • 对于案例2，基于可获得的数据的分数是4分
     • 但是没有检测CRP，从而妨碍了分数的精确计算。
   • 然而，在任何一种情况下，LRINEC评分似乎都不太可能增加对NSTI的临床怀疑。如前所述，LRINEC评分可能存在问题，特别是对于MM合并中性粒细胞减少的患者。例如病例2。
3. NSTI的放射学诊断同样充满困难

   • 病例1只有一个平片：显示“软组织肿胀”

   • 病例2进行了非增强的CT平扫：显示皮下组织弥漫性水肿，报告为“可能的蜂窝织炎”，但没有气体或局部的聚集。

     Images show a pedunculated area of skin thickening with a radial pattern of edema in the subcutaneous fat of the medial left thigh.

   • 上述两例患者都没有任何典型的影像学特征：

     • X线显示的皮下气肿(subcutaneous emphysema)

     • CT显示的筋膜增厚(fascial thickening)

（三）NSTI的治疗

1. 根据外科感染学会指南，针对这些病例的初始治疗是及时的，包括早期，频繁的外科清创和适当的抗生素使用。
2. 在我们的患者治疗过程中有一个独特的问题，即是否或何时恢复针对肿瘤的化疗。
   • 在各种肿瘤学领域，治疗中断，甚至只有几天，都会对预后产生不利影响。
   • 然而，对于在各种感染性并发症后恢复治疗的适当时间缺乏指导
3. 在病例1中：
   • 基于与患者的护理人员的进行多次讨论后，推迟了巩固性的auSCT希望能够充分地愈合伤口和根除骨髓炎。
   • 事实上，通过膝以下截肢以加快化疗的恢复的可能性增加了，虽然患者拒绝了。
   • 在化疗停止七个月后重新开始化疗时，他的骨髓瘤副蛋白(myeloma paraprotein)增加了，这可能影响了他的最终生存期。
4. 在案例2中：
   • 治疗无限期地停止（活跃MM中的灾难性中断），并且实际上不会再重新开始几个月。

（四）NSTI与MM的文献回顾

据我们所知，NSTI的文献中只有两篇关于其使MM复杂化。

1. 2009年，Rosser等人报道了，一名65岁的男性正在接受硼替佐米治疗，当时他患有右大腿的NSTI，其致病微生物是肠炎沙门氏菌(Salmonella enteritidis)。在他们的讨论中，作者讨论了多发性骨髓瘤，硼替佐米和皮质类固醇使用的潜在作用。
2. 1996年，Kanoh报告了一例11年MM病史的69岁男性，间断地接受了美法仑(melphalan)和强的松(prednisone)治疗。在完成一个治疗周期后的某一天，患者得了由金黄色葡萄球菌引起的右前臂NSTI。经过四次连续清创后，伤口在四个月内愈合，他能够继续化疗。
3. 在评估我们病例中各种力量的相互作用时，更广泛地考虑它们可能是有益的：无论是在MM的感染性并发症方面还是在其他血液系统疾病或肿瘤中NSTI的发生。
4. 例如，Johnston等人报道了7例伴有NSTI的中性粒细胞减少的儿科肿瘤患者。
   • 胃肠道微生物增加，使得化疗引起的粘膜炎(chemotherapy-induced mucositis)转变为感染性病灶。
   • 有鉴于此，值得注意的是，据报道硼替佐米可能会引起腹泻(diarrhea)，菌群改变(alteration of flora)和粘膜炎(mucositis)。
5. 需要进一步研究以更好地确定MM，化疗，或两者的组合是否是NSTI的风险因素。
6. 在此之前，需要考虑NSTI这种罕见但重要的可能性，要求临床医生面对具有高度怀疑指数的患者时，即使在没有典型症状的情况下，也需要进行外科手术干预。