高山流水

一、相关软件介绍

（一）Windows PE (WinPE)

1. Windows预先安装环境（英语：Microsoft Windows Preinstallation Environment），简称Windows PE或WinPE，是Microsoft Windows的轻量版本。
2. Win8PE下载地址

（二）基本输入输出系统(Basic Input Output System,BIOS)

1. 全称应该是ROM-BIOS，意思是只读存储器基本输入输出系统。
2. 是一组固化到计算机内主板上一个ROM芯片上的程序，它保存着计算机最重要的基本输入输出的程序、系统设置信息、开机上电自检程序和系统启动自举程序。
3. 其主要功能是为计算机提供最底层的、最直接的硬件设置和控制。
4. BIOS设置程序是储存在BIOS芯片中的，只有在开机时才可以进行设置。

（三）UltraISO软碟通

1. 从CD-ROM制作光盘映像文件
2. 编辑和转换各种映像格式
3. 将文件或文件夹制作成ISO文件
4. 制作可启动光盘/启动U盘
   • 可直接使用UltraISO制作u盘启动盘，系统引导光盘(CD/DVD)制作。
   • UltraISO涵盖了六种写入类型：
     • USB-HDD
     • USB-ZIP
     • USB-HDD+
     • USB-ZIP+
     • USB-HDD+ v2
     • USB-HDD+ v2
5. 从ISO中直接提取文件或文件夹
6. 制作和编辑音乐CD文件

二、原理

1. 正常情况下，开机时，系统从电脑硬盘启动，插入的USB设备被识别为移动存储（即U盘）。
2. 通过设置BIOS，可以让系统从U盘里面的WinPE启动，把电脑硬盘变成“U盘”，这样原电脑硬盘系统里面的禁用程序就无法启动了。

二、具体步骤

（一）通过UltraISO制作启动U盘

1. 选中UltraISO图标，右键，点击“以管理员身份运行”
2. 打开UltraISO的窗口后，依次点击菜单栏中的“文件”-“打开”
3. 浏览到存放Win8PE的目录，选中Win8PE，点击“打开”按钮
4. 再次回到UltraISO窗口，点击菜单栏中的“启动”，选择“写入硬盘镜像”
5. 在弹出的窗口直接点击“写入”按钮（将写入方式选择为“USB-HDD+”）

（二）设置BIOS

1. 在开机的Lenovo画面自检处，快速、连续多次按键盘的“F12”按键，即可进入BIOS界面。
2. 等待片刻将出现如下图所示画面，使用光标移动至第三项即Enter Setup并回车，即可进入BIOS设置界面。
3. 选择并进入Startup，选择并进入Primary Boot Sequence
4. 在下方"Excluded from boot order(未添加的启动项)"中，可以看到"USB HDD"，选择
5. 按键盘上的“X”键就可以把“未添加的启动项”移至上方的启动项中
6. 按键盘上的”+“键，将"USB HDD"移至启动项的最上方

说明：
1. 翻译自Eric W. Wang,et al. A practical guide for understanding confidence intervals and P values. Otolaryngol Head Neck Surg,2009,140(6):794-9.

参考书籍
1. 翁习生《髋膝人工关节介绍和康复指导画册》中国协和医科大学出版社.2015年

一、手术前

二、手术后

三、住院期间

术后的康复锻炼非常关键，一定要科学、严格、循序渐进地进行。

（一）术后尽早开始

1. 活动踝关节

   

2. 伸腿

   

3. 伸腿和下压膝盖

   

4. 直腿抬高

   

5. 滑移屈膝

   

（二）术后第1天起

1. 自己压腿

   

2. 弯腿

   

3. 对于疼痛敏感者，可以从术后第1天起，使用CPM机练习回弯，直到膝关节可以弯到120°左右

   

（三）术后第2天起

术后第一天的练习也要继续

1. 坐床边弯腿

   

2. 往回搂腿

   

（四）术后第3天起：练习站立和行走

• 在继续第1-2天练习的基础上，但一开始别走太多，逐渐增加距离。
• 每一步最好都要脚跟先着地，也可用高抬腿的方式练习走路。

1. 使用助步器

   

2. 沙袋压腿

   

3. 坐椅子回弯

   

四、出院回家后

出院后的三月内，是康复训练的黄金期，一定要继续多加锻炼，并记住“三多一少”：多抬腿、多压腿、多弯腿、少走路。

（一）术后1周

1. 抬腿：增强股四头肌的力量

   

2. 压腿：伸直腿

   

3. 弯腿：练习膝关节活动度

   

（二）术后2-3周

1. 俯卧弯腿

   

2. 上楼练习

   

3. 下楼练习

   

4. 生活细节

   

说明
1. 译自Rajyaguru DJ于2018年发表在JCO上的文章：Radiofrequency Ablation Versus Stereotactic BodyRadiotherapy for Localized Hepatocellular Carcinoma inNonsurgically Managed Patients: Analysis of the National Cancer Database.

说明：
1. 翻译自Weinstein JN,et al.Spinal pedicle fixation: reliability and validity of roentgenogram-based assessment and surgical factors on successful screw placement.Spine,1988,13(9):1012-8.

一、STROBE声明的来源

STROBE即strengthening the reporting of observational studies in epidemiology的缩写。

为了避免在报道观察性研究时重要信息缺失、不全或含混等现象，提高报道质量，2004年，一个由方法学家、科研人员及编辑组成的国际性合作小组成立，并就3种主要的流行病学观察性研究(即队列研究、病例对照研究、横断面研究)的报告内容制定了规范，即STROBE声明。

随着研究的不断深入，工作组经过反复讨论、磋商，于2005年4月、2005年9月和2007年10月对STROBE声明进行了修订，使其更加全面、细致，更具科学性、合理性。包含22条被认为高质量的报告应写明的项目，具体见表1。这有利于提高作者撰写观察性研究的质量，帮助评审专家、编辑及读者系统地评价观察性研究报告的价值。

二、STROBE声明清单

说明
1. 译自Al-Marzouki S,et al.Are these data real? Statistical methods for the detection of data fabrication in clinical trials.BMJ,2005,331(7511):267-70.

一、前言

大多数临床试验的统计分析是基于数据是真实的假设进行的，在数据分析过程中可以发现大量的随机误差(accidental errors)，但是如果人们试图“编造(make up)”数据，他们可能会以一种并不明显的方式进行，从而避免有较大的差异(discrepancies)。因此，人为编造的数据具有特定的统计特征，这些特征在包含随机误差的数据中不明显，但已经有若干统计分析方法来检测临床试验中的欺诈数据。

在本文中，我们使用统计方法来检查发表在BMJ杂志上的两个随机对照试验的数据是否有问题。其中一项试验中，BMJ的referees提出了存在学术不端行为的可能性，这是基于所计算的P值与试验报道的均值，标准差和样本量不一致。另一项试验应该不存在学术不端行为，但我们使用相同的方法来分析，从而便于比较和说明问题。

二、方法

（一）饮食试验

1. 存在问题的试验（简称为“饮食试验”）是一项单盲的随机对照试验。研究了富含水果和蔬菜的饮食对831名冠心病患者的影响。

2. 患者被随机分配到干预饮食组（I组，n=415）或对照组，即常规饮食组（C组，n=416）。

3. 该研究目的是分析干预饮食（富含水果和蔬菜）对两年后冠心病危险因素的影响。

   我们不分析两年随访后的数据，因为干预措施可能会导致两组之间的差异。

（二）药物试验

1. 第二个试验（简称为“药物试验”）是来自31个中心的21750名轻度高血压患者的药物治疗效果的随机对照试验。

2. 本文随机选择了5个中心，其中838名患者具有所选变量的完整数据。

3. 患者同样被随机分为接受药物组（I组，n=403）或安慰剂组（C组，n=435）。

4. 该研究的目的是确定药物治疗是否可以减少35-64岁男性和女性因高血压和冠状动脉事件导致的卒中发生率，随访两年。

   同样，我们不分析随访后的数据

（三）检验数据真伪的理论及方法

我们对两个试验中两个随机分组(即干预组和对照组)的基线数据进行了各种分析，希望能够找到证明饮食试验中的数据并不是正常产生的证据。我们用来自药物试验的数据进行对比，期望它们能够显示在试验期间正常收集的数据的典型模式。

随机分组之间的基线数据相似

1. 在一项随机试验中，随机分组之间的基线数据应该相似。随机分组之间的均值、方差和数据分布的形状必然相似，因为这些随机分组之间的差异只可能是偶然因素造成的。
2. 这就是为什么通常在真实试验中不对基线资料进行统计学显著性检验的原因。如果进行这样的检验，大约每20个检验中就有一个是纯粹偶然的。
3. 本文中使用t检验来比较随机分组之间的变量的均值，用F检验来比较随机分组之间的变量的方差（标准差）。

随机分组之间数字位偏好(digit preference)相似

1. 由人（而不是机器）记录（或编造）的数据倾向于显示某些数字的偏好，例如四舍五入到最接近的5或10。这可以在最后记录的数字位(digit of numbers)中看到，称为“数字位偏好(digit preference)”。这种数字位偏好应该在随机分组之间非常相似。
2. 我们使用\(\chi^2\)检验来检查数据的最后一位数字是否存在特定值的趋势，以及随机创建的两个组中是否有任何观察到的相同的数字位偏好(digit preference)。
3. 数字位偏好可以在人为记录的所有数据中发生，但是这种偏好的任何模式在随机分组之间应该是相似的。

三、结果

1. 表1显示了每个试验中两组试验共有的变量的统计描述。

   • 药物试验的值在干预组和对照组无显著差异。

   • 饮食试验中身高和胆固醇的标准差存在显著差异。

     

2. 表2显示了每个试验的t检验和F检验的结果

   • 在饮食试验中，22个变量中有16个变量的方差显著不同，有10个变量的均值显著不同。并且其中有几个P值极端小。

     正常来说，在上述比较中，约5％的变量可能存在P<0.05，并且不应出现极端小的P值的情况。

   • 在药物试验中，虽然只比较了五个变量，但没有一个变量的基线数据的均值和方差，在干预组和对照组之间有显著差异。

     

3. 表3显示了数字位偏好的分析（前提假设：最后一位数字的分布相同）

   • 在饮食试验中，所有\(\chi^2\)值都非常显著，表明所有变量都表现出强烈的数字位偏好，甚至连胆固醇检查的实验室结果，数字偏好也是明显的（这是出乎意料的）。

   • 在药物试验中，\(\chi^2\)值对于身高非常显著（表示可能预期的强烈数字偏好），但对任何其他测量值都不显著。

     

4. 表4显示了随机分组之间的数字位偏好模式差异的\(\chi^2\)检验结果。

   • 事实上，产生数字位偏好是很正常，但是在每个随机分组中都应该显示出类似的数字位偏好模式。

   • 在饮食试验中，除了胆固醇，空腹血糖，咖啡因，胡萝卜素和维生素A之外，干预组和对照组中其他所有变量的最后一位数字的分布显著不同。

   • 在药物试验中，两个随机分组在最后一位数字的分布上远远没有显著的差异。

     

四、讨论

（一）P值的大小

1. 饮食试验中基线资料的变量之间的均值和方差上的差异表明，这两组根本不可能通过真正的随机分配而产生。
2. 从几个变量差异的t检验得出的P值的大小（极端小）与随机分配入组的原则也相悖。
3. 同样，随机分组之间数字位偏好模式的显著差异提供了额外的证据，证明这不是真正的随机试验。

（二）随机化过程

1. 如果这不是随机试验，那么这些数据是如何产生的？一种可能性是数据本身是真实的，但随机化过程已被颠覆（实际操作上没有随机）。这可以解释基线资料的变量均值之间的一些差异。
2. 如果存在对随机化过程的颠覆：例如有意让胆固醇高的患者更多地进入对照组。那么就会在干预组和对照组的基线数据上出现较小的差异，并且在医学相关的变量之间也会更加一致。但是在表格2中，Cholesterol的方差在两组间有差异，而Total cholesterol的方差在两组间则没有差异。这就很难用“随机化过程的颠覆”来解释这些异常的数据表现。
3. 此外，更难以解释的是基线数据方差的差异。部分变量的方差和均值均存在非常显著的差异，而对于身高，Cholesterol和甘油三酯，在方差方面存在非常显著的差异，但均值却没有差异。如果有故意将血压较高的患者分配到某一组的倾向，那么我们可能会发现平均值存在显着差异，但方差没有差异。但是，我们没有找到这种情况。
4. 此外，在招募时，医生或卫生专业人员可以随时获得的变量的均值没有明显的差异。

（三）数字位偏好

1. 数字位偏好本身并不是学术不当行为的证据。例如可能出现两个随机分组之间的数字位偏好的不同模式，如果其中一个人记录了治疗组的数据，另一个记录了对照组的数据。
2. 然而，如果声称该试验是单盲的，这意味着那些记录数据的人不应该知道患者被分配到哪个组。因此，在这种情况下，随机分组之间的数字位偏好应该不存在显著的差异。
3. 但也许试验并非如文章所描述的那样采取单盲，并且记录数据的那些记录员会分成2组，分别记录对照组或者处理组的数据。这可能导致随机分组之间的变量的数字位偏好存在差异，因为这个过程带有人为判断的因素。
4. 但这仍然无法解释两组之间的均值和方差的差异，因为数字位偏好对均值和方差的影响只会很小。

五、结论

1. 随机分组之间的均值，方差和数字位偏好的差异，一起强有力地证明了在饮食试验中有数据造假的行为。
2. 饮食试验的数据要么是完全捏造的，要么是篡改过的，而且证据确凿，应该采取适当的措施来处理这个问题。

说明
1. 译自Baker GA, Cizik AM, Bransford RJ, et al.Risk Factors for Unintended Durotomy During Spine Surgery: a Multivariate Analysis.Spine J,2012,12(2):121-6.

一、前言

1. 硬脊膜意外切开(unintended durotomies)在脊柱手术中经常发生，据报道其发生率为3％至16％。

2. 尽管大多数硬脊膜撕裂没有长期后遗症并且使用缝合线和/或修补物质（例如纤维蛋白胶）在手术中很容易修补。

3. 但是也可能发生各种术中，术后或长期并发症，包括：

   • 严重的头痛
   • 持续性渗漏（duro-cutaneous fistula）
   • pseudomeningocele formation
   • 神经根压迫(nerve root entrapment)
   • 脑膜炎和蛛网膜炎

   pseudomeningocele formation:
   

   1. A pseudomeningocele is an abnormal collection of cerebrospinal fluid (CSF) that communicates with the CSF space around the brain or spinal cord.
      
   2. In contrast to a meningocele, in which the fluid is surrounded and confined by dura mater, in a pseudomeningocele, the fluid has no surrounding membrane, but is contained in a cavity within the soft tissues.
      
   3. Pseudomeningocele may result after brain surgery, spine surgery, or brachial plexus avulsion injury.
      
   4. Treatment for pseudomeningocele is conservative or may involve neurosurgical repair.
      

   

4. 尽管一些患者的症状，在采取下述措施后可以改善，但有时需要再次手术来修补硬脊膜：

   • 采取卧床

   • 硬膜外自体血充填(blood patches)

   • 放置蛛网膜下腔引流管

     Epidural blood patch: A small amount of the patient's blood is injected into the epidural space near the site of the original puncture; the resulting blood clot then "patches" the meningeal leak.

5. 既往已经有很多报道，研究硬脊膜意外切开的各种危险因素及其治疗。报道认为无论外科医生的能力或经验如何，硬脊膜意外切开都有可能发生。

6. 研究还表明，硬脊膜意外切开与下列因素有关：

   • 患者的年龄
   • 所进行的手术类型
   • 初次手术还是翻修手术
   • 患者性别
   • 外科医生的经验以及既往病史
     • 后纵韧带骨化
     • 糖尿病
     • 骨质疏松症
     • 关节炎
     • 黄韧带骨化

   然而，这些研究在很大程度上受到研究设计，方法学或样本量的限制。

7. 我们假设下列因素是脊柱手术期间硬脊膜意外切开的重要危险因素：

   • 手术侵袭性的增加(increased surgical invasiveness)
   • 翻修手术
   • 糖尿病
   • 年龄

二、材料与方法

（一）数据来源

1. 我们在2003年1月1日至2004年12月31日期间在两所学术医院，分析了一个接受脊柱手术的患者队列的前瞻性数据：
   • 一所大学的医疗中心
   • 一个医院（覆盖多个州multi-state的唯一的一级创伤中心）
2. 所有在这两年内接受脊柱手术的患者都参加了登记，并在IRB(institutional review board)的批准下进行了为期两年的随访。
3. 使用先前公布的方法前瞻性地记录关于：
   • 患者的人口特征(demographics)
   • 医学共患病(medical co-morbidity)
   • 疾病严重程度
   • 手术侵袭性
   • 不良事件(adverse occurrences)

（二）手术侵袭性

1. 手术侵袭性指数是一个先前经过验证的度量，它考虑了：
   • 减压
   • 融合
   • 内固定的节段（无论是前路还是后路）
2. 它的范围从0到48，得分越高表明侵袭性越强。
3. 该指数是6个加权手术组成(surgical components)的总和：
   • 前路减压（ad）
   • 前路融合（af）
   • 前路内固定（ai）
   • 后路减压（pd）
   • 后路融合（pf）
   • 后路内固定（pi）
   • 每个组成的权重代表实施每个组成的椎体节段的数量
4. 例如，在C5-C6前路椎间盘切除术，包括融合和plating：
   • ad = 1（一个椎间盘）
   • af = 2（两个椎间融合）
   • ai = 2（2个椎体的plating）
   • 手术侵袭性指数为1+2+2=5
5. 为了达到研究目的，我们将分数分为六组：
   • 1-5
   • 6-10
   • 11-15
   • 16-20
   • 21-25
   • ＞25

（三）排除标准

1. 排除了年龄小于18岁的患者和缺乏手术侵袭性数据的患者。
2. 排除了手术侵袭指数缺失或等于零的患者（closed casting, hardware removal, placement of halo）(Figure 1)。

（四）硬脑膜撕裂和危险因素定义

1. 硬脊膜意外切开(unintended dural opening)定义为：

   • 在手术过程中意外切开硬脊膜，伴有脑脊液外渗(CSF extravasation)或蛛网膜层突起(bulging of the arachnoid layer)。

2. 脑脊液漏(CSF leak)定义为：

   • 需要额外治疗的从皮肤切口渗出脑脊液 (Table 1)

3. 在创伤患者中，继发于创伤而非医源性原因的硬脊膜撕裂未包括在该分析中，因为它们不符合“硬脊膜意外切开”的定义。

4. 评估的危险因素包括：

   • 年龄
   • 性别
   • 吸烟状况
   • 酗酒
   • 吸毒
   • 糖尿病
   • 体重指数（BMI）
   • 医学合并症（Charlson）
   • 既往脊柱手术
   • 主要诊断（退行性，创伤，肿瘤，其他）
   • 手术节段（颈椎，胸椎，腰骶）
   • 手术入路（前，后，前后联合）。

5. 从2003年至2004年，所有外科脊柱患者均有前瞻性记录是否存在硬脊膜意外切开。

6. 但是，危险因素相关的一些信息，如吸烟状况和酒精使用，有缺失。

7. 平均每个医学合并症，我们的登记表缺少7.43％的数据。

8. 我们假设缺失的危险因素数据没有显著的临床意义

   • 对风险编码为“否(no)”或“缺失(absent)”。
   • 为了测试这个假设，我们分别在存在缺失数据和不存在缺失数据的患者中进行了分析，并确认结果和结论未受影响
   • 因此，本文提出的主要结果，也包括那些存在缺失危险因素信息的患者。

（五）统计学分析

1. 分类数据用病例数和百分比表示。
2. 对分类数据的值，用Pearson's Chi-square or Fisher's exact tests（当单元格计数较低时）评估各种危险因素的影响。
3. 对每一个分类变量使用单因素或多因素log-binomial回归分析计算相对风险（RR）和95％置信区间（95％CI）。
4. 逐步的多因素log-binomial分析，用以检验危险因素和并发症之间的关联，并调整混杂的危险因素。
5. 在该模型中，我们纳入被研究人员认为会导致SSI（Status of Surgical Invasiveness Index）的具有临床重要性的危险因素，或者是已知的混杂因素，或者单因素关联分析中具有p<0.10。
6. 由于手术入路和手术节段的数量是侵袭性指数的组成部分，因此它们被排除在多因素模型之外。
7. 使用SAS 9.2软件（SAS Inc.，Cary，NC）进行统计分析，使用双侧显著性检验，α设为0.05。

三、结果

（一）纳入例数

1. 我们从入院、术前临床访视和/或手术病例日志(surgical case logs)中确定了1745名符合条件的患者，排除154例(9%)(Figure 1)。
   • 116例（6.6％）缺失侵袭性评分或侵袭性评分为0
     • 那些缺失侵袭性评分或侵袭性评分为0的患者经过：
       • 石膏固定
       • 闭合复位
       • 取出内固定(hardware removal)
       • 全麻下经皮椎体成形术(percutaneous vertebral augmentation)
   • 38例不满18岁。
   

（二）患者特点

1. 平均手术侵袭性评分为8.4(range, 1–48)。
2. 患者多为男性（914/1591,57％）
3. 平均年龄为49.5岁
4. 平均Charlson score为1.2
5. 平均BMI为27.7 (table 2)
6. 疾病类型：
   • 退行性疾病（991/1591,62％）
   • 创伤（372/1591,23％）
7. 入路：
   • 后路（934/1591,59％）
   • 前后联合入路（365/1591,23％）
8. 平均随访时间为17.1个月（范围为0.43-65.5个月）。
9. 结局：
   • 161例（10％）硬脊膜意外损伤
   • 14例通过皮肤切口出现脑脊液漏（需额外治疗）(Table 1)
     • 占患者总数的0.9％
     • 占硬脊膜意外损伤患者的8.7％
     

（三）单因素分析

1. 单因素分析结果如(Table 2)所示，表明下列为脊柱手术中硬脊膜意外损伤的显著危险因素：
   • 年龄
   • 糖尿病
   • 退行性疾病
   • 腰骶椎手术
   • 翻修手术
   • 手术侵袭性增加
   • 手术入路
   

（四）多因素分析

1. 多因素分析结果表明下列为显著危险因素 (Table 3)：

   • 年龄
   • 翻修手术
   • 腰骶椎手术
   • 手术侵袭性增加。

   

2. 单因素和多因素分析中硬脊膜意外损伤最强的危险因素是翻修手术（RR 2.21，CI 2.63-2.98）。

四、讨论

（一）文献综述及其局限性

1. 在脊柱手术期间，硬脊膜意外损伤相当常见，据报道发生率为1％至14％。
2. 报道的危险因素包括：翻修手术，后纵韧带骨化，外科医生的培训和患者年龄，尽管这些因素在各个研究之间并不一致。基于文献综述，翻修手术是最常报告的危险因素。
3. 尽管有一些研究试图研究发病率及其相关的危险因素，但它们受限于样本量，回顾性的数据收集方式和缺乏多因素分析。

   • Khan, et al.报道了文献中样本量最大的硬脊膜意外损伤系列（10年期间，在3183例患者中占10.6％）。

   • Cammisa et al.报道在2144名患者中的发病率为3.1%。

   • Wang et al.报道在641名患者中的发病率为14%。

     1. 这三项研究样本量非常大，描述了硬脊膜意外损伤的治疗及其并发症。
        
     2. 但都是回顾性研究。
        
     3. 此外，危险因素的评估主要是定性的，没有进行统计分析。
        

   • Hamallah, et al回顾了1994年患者的医疗记录，报道颈椎术后脑脊液漏发生率为1％。

     • 他们确实找出了相对危险值升高的几个危险因素。但并非所有的危险因素都具有统计学上显著的置信区间。
       • 例如，他们报告，颈椎前路翻修手术的患者发生脑脊液漏的可能性是颈椎前路初次手术的2.75倍，但95％的置信区间为0.85至8.93。
     • 但他们确实将性别为男性和后纵韧带骨化确定为具有显著置信区间的统计学显著危险因素。
     • 虽然这项研究确实在统计学上评估了潜在危险因素的影响，但它似乎采用了单因素而非多因素分析。因此，其他协变量的潜在混杂效应未得到控制。

   • 我们在文献检索中发现了一项专门检查硬脊膜撕裂的前瞻性研究。Tafazal and Sell报告了英国14个机构1549例前瞻性收集的数据。他们报道了在primary microdiscectomies中硬脊膜撕裂的发生率为3.5％，revision microdiscectomies的发生率为13.2％。

     • 然而，作者承认他们的大部分数据都是“估计的”，并且一名参与的外科医生坦白承认了猜测。

（二）研究结果分析

1. 在单因素分析结果表明糖尿病是一个重要的危险因素。尽管在多引述分析中没有统计学意义（p<0.081; CI 0.94-1.98），但这可能会在更大的样本人群中获得统计学意义。
2. 以前也曾报道过年龄是危险因素。尽管硬脊膜的外观没有记录在我们的注册系统中，但根据我们的观察显示，在老年患者中，硬脊膜往往更易碎，这可能使其更易在术中发生硬脊膜意外损伤。
3. 由于瘢痕组织可能使解剖结构变得模糊不清，因此翻修也被确定为危险因素。
4. 我们还报道了腰骶椎手术中硬膜囊损伤发生率更高。这并不奇怪，因为一般来说，外科医生更有可能操纵和缩进马尾神经周围的硬脊膜而不是脊髓本身。
5. 作为危险因素的高手术侵袭性在某种程度上是直观的，显而易见的。

（三）研究缺点

1. 在患者登记中，许多数据被记录为分类数据而非连续性数据。因此，未能评估潜在协变量的严重性。
   • 吸烟史记录为“是”或“否”，未提及吸烟的数量或持续时间。
   • 糖尿病记录为“是”或“否”。
   • 未记录Average glucose和血红蛋白A1c的值。
   • 未考虑作为危险因素的糖尿病的严重程度。
2. 其次，这是一项观察性研究。尽管存在大量创伤患者，但这些手术中的大部分都是择期的。因此具有多种合并症的患者可能不会做手术，从而削弱了这些合并症的潜在影响。这项研究的主要缺点是缺乏围绕实际硬脊膜意外损伤的详细信息。
3. 在像我们这样的学术培训机构中，外科主治医师在手术时有不同手术经验和水平的助手和住院医师来协助他们。直观地说，外科医生的经验水平似乎可能影响术中硬脊膜意外损伤的发生率。该分析未考虑外科医生的经验水平。
4. 此外，我们没有前瞻性地记录有关脑脊液漏的详细信息。在该数据登记中缺少关于CSF漏的时间（在减压还是在植入内固定期间）或与硬脊膜撕裂相关的内固定类型的信息。
5. 此次研究回顾性地浏览了手术报告以进行评估，但是这些信息并非始终可获得。