参考书籍
1. 部分参考自Stanley Hoppenfeld MD, et al.Surgical Exposures in Orthopaedics:The Anatomic Approach.LWW,2016.
一、前言
- 锁骨前方入路能够显露整个锁骨，适用于：
骨折的切开复位和内固定
胸锁关节和肩锁关节脱位/半脱位(dislocation or subluxation)的修复重建
脓毒症的引流
肿瘤活检和切除
骨折畸形愈合的截骨术
此入路亦可显露臂丛神经和肩峰下血管，但需行锁骨截骨术(Fig. 1-20)。
- 术中，来自皮下血管和颈阔肌内血管的出血十分常见，因为此处邻近大血管，所以必须控制此类浅表出血以确保术野清晰（见Fig.1-1）。
二、患者体位
- 患者仰卧位，升高手术台头端，以提高患者的肩部。
- 在肩胛骨内侧缘和脊柱之间放置一沙袋。
- 这样能够使肩关节下沉，且通过此法常可使锁骨中1/3段骨折复位。
三、体表标志和切口
胸骨切迹是切口最内侧的体表标志。
自胸骨切迹起，触摸锁骨，向外直至肩锁关节，可于皮下扪及整个锁骨表面。
沿锁骨的S形解剖结构切开，以内侧为起点。切口的部位和长度取决于手术的临床指征（Fig. 1-1）。
四、神经界面
- 此入路可直达锁骨表面，不存在神经界面。
- 但是，切开皮肤、皮下组织时会切断许多细小的皮神经，这些皮神经走行于颈阔肌内，自上而下穿过手术野。
五、浅层手术分离
沿着皮肤切口线切开颈阔肌，达锁骨上表面。颈阔肌内血管丰富，需注意电凝(Fig. 1-2)。
尽可能多保留锁骨上神经的分支。没有锁骨上神经分支的安全区域位于：
- 胸锁关节(sternoclavicular joint)的2.5 cm范围内
- 肩锁关节(acromioclavicular joint)的2 cm范围内
锁骨上神经通常分为内侧和外侧两大分支，如果所做的切口用于固定锁骨中间三分之一的骨折，则锁骨上神经的内外两大分支都穿过手术区域。
由于锁骨上神经的分支在皮肤上的分布有所重叠，因此单个分支的切除可能不会导致任何术后的麻木症状。
六、深层手术分离
- 轻柔地于骨膜外剥离附着于锁骨上表面的软组织。
- 应注意尽可能多地保留软组织附着，特别是对于行骨折内固定术的病例。
七、手术风险
（一）神经
锁骨下动脉、臂丛与锁骨的关系高度可变。这些结构位于锁骨内侧的后方，然后位于中间和外侧三分之一锁骨的下方 (Fig. 1-3)。
为确保臂丛神经不受损伤，应保持在锁骨上表面进行各种操作。
如需切开锁骨下方软组织，则应在骨膜与锁骨下肌之间进行。
此外，在钻孔固定骨折时要注意，由于神经和血管靠得非常紧密，应尽量减少锁骨的穿透。
锁骨上神经的分支从上方至前方穿过手术区域。这些神经的位置存在很大差异，如果可能的话应该保留。
（二）血管
- 锁骨下动脉和静脉位于锁骨中间和外侧三分之一的下方。
- 如果可能的话，应尽量避免在锁骨下方进行解剖。
八、如何扩大入路
- 如有必要，可沿锁骨全长延长切口以扩大显露范围。
- 此入路向远端可延伸至肱骨近端和肱骨干中段的前外侧入路，利用三角肌、胸大肌之间的神经界面进行显露。