高山流水

说明：
1. 翻译自Ph.D. Standring, Susan, M.D. Anand, Neel, Rolfe Birch, Ph.D. Collins, Patricia, Ph.D. Crossman, Alan R.Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 41st Edition.Elsevier,2015.

一、前言

全书插图和照片统一设定为左侧肢体，与是否为外侧或内侧面观(lateral or medial view)无关，横断面设定为从下向上看，便于临床图片互相对照。

目前，Terminologia Anatomica (TA)是宏观解剖学术语的参考。第41版《格氏解剖学》几乎全部符合TA规范。

但是，如果术语与TA有所不同，或者更可能是不包含在TA中，则会引用相关共识文件或立场文件(consensus document or position paper)中所选择的替代术语。

例如，“欧洲内鼻部和鼻旁窦解剖术语声明”，“下肢静脉命名法”的国际跨学科共识声明，又或者在临床中已得到广泛使用，例如，心脏病学中使用的术语(the use of attitudinally appropriate terms in cardiology)（见第57章）。

继续使用人名命名术语(eponyms)存在争议。支持者(Proponent)认为，一些人名名词在医学语言中是根深蒂固的，并且(所以）是必不可少的，人名名词的应用如此普遍，因此能够促进学术交流，与此同时，也提醒我们医学的人文主义。反对者(Detractors)则认为，人名名词本质上是不准确、不科学和不恰当的。

第41版《格氏解剖学》中，第一次出现的同义词和人名名词(synonyms and eponyms)将置于括号中，在其后的文章中将不再使用。

二、前言述评

在1159年出版的《元逻辑》(Metalogicon)一书中，John Salisbury认识到法国Chartres的哲学家Bernard的深刻见解。Bernard宣称，“……我们就像巨人肩膀上的小矮人，我们之所以能比他们看到更多、更远的事物，并不是因为我们自身敏锐的视角，或是天赋秉异，而是因为我们被巨人伟岸的身躯高高举起。”

‘...we are like dwarfs on the shoulders of giants, so that we can see more than they, and things at a greater distance, not by virtue of any sharpness of sight on our part, or any physical distinction, but because we are carried high and raised up by their giant size’.

腹腔镜(laparoscopy)、内镜(endoscopy)和手术显微镜(surgical microscope)等外科新技术的应用，给了我们从不同视角、从比以往更微观的手术细节重新审视人体的机会。现代的外科医师必须通过在解剖实验室中学习宏观的知识，然后将其应用到微观的手术视野中，有时候这个通过放大设备得到的手术视野直径只有几毫米。

一如曾经提到的那样，早期的解剖学家带着对未知的好奇进行解剖，从中得到的知识成为顺利进行手术操作的先决条件。如今，作为解剖学家，我们要有对利用已掌握的解剖学知识能做什么的好奇心。应用这些解剖学知识的能力，成为了不断发展的外科领域不可或缺的一部分。

在外科领域，解剖学研究使我们能够操纵已知的人体解剖结构并解决各种复杂的难题（如神经系统）。

为了说明现代解剖学研究与神经病理学的外科相关性(surgical relevance)，我们在实验室中进行了尸体可行性研究(cadaveric feasibility studies)，结果表明通过使用邻近完整的副神经(accessory nerve)（即神经移植术/neurotization），在呼吸机依赖的高位四肢瘫痪患者(high quadriplegic patients)中，能够恢复膈神经(phrenic nerve)的支配功能(reinnervated)(Tubbs et al 2008a) (Fig. 1.6.1)。

Fig. 1.6.1. 随着神经的生长，轴突(axons)从功能完整的副神经向膈神经迁移，恢复膈神经的支配功能和膈肌的功能。在这个病例中，只截取一半副神经，以维持斜方肌(trapezius)的功能。

这项研究背后的理论基础是重建功能障碍的膈神经与副神经之间的神经通路(new circuit)，从而恢复膈肌的功能。这项技术需要沿胸锁乳突肌(sternocleidomastoid)后缘的下半部做一纵形切口，在神经进入斜方肌处解剖副神经，在前斜角肌前方(scalenus anterior)解剖膈神经。然后将副神经劈开形成内侧半与外侧半，在进入斜方肌水平横断内侧半。将副神经内侧半（远端横断）近端与膈神经(近端横断)远端无张力缝合。

这种解剖学的“重新安排(rearranging)”已在临床成功应用。

Yang et al (2011)在我们研究成果的基础上治疗了一例C2水平脊髓完全损伤的44岁男性患者，其左侧膈肌功能减弱，右侧膈肌功能完全瘫痪。术后4周开始训练斜方肌和吸气的同步活动。术后6个月可以观察到完全瘫痪的右侧膈肌有运动，肺功能评估表明肺活量(vital capacity)和潮气量(tidal volume)均有改善。

术后12个月时患者可以脱离呼吸机借助轮椅进行活动。对外科医师来说，这不仅要综合了解正常解剖，而且要清楚神经移植后功能上的变化。如，接受这类手术的患者最初要通过收缩斜方肌来激活膈肌，但随着时间的推移，膈肌可以单独活动(With time, this will not be the case)。大脑具有可塑性(plasticity of the brain)的类似情况是，舌下神经移植到面神经的手术，这些患者最初需要通过舌的运动控制面部肌肉的收缩。

神经移植术(Rewiring of nerves)在许多其他研究中也有报道。

首先在尸体研究中(Hansasuta et al 2001)，然后在临床应用中(Wellons et al 2009)，均表明，可以将胸内侧神经(medial pectoral nerve)在靠近其进入胸大肌(pectoralis major)深层处横断，并将其转位缝合到肌皮神经(musculocutaneous nerve)上(Fig. 1.6.2)。

Fig. 1.6.2. 胸内侧神经移植重建肌皮神经功能。

如果该手术成功，胸内侧神经的轴突再度生长进入肌皮神经（每天约1mm)，将重建前臂肌肉的功能，同时，双重支配的胸大肌临床功能丢失微乎其微，而前臂肌肉功能将获得显著改善(Wellons et al 2009)。能够用手将食物送到嘴里是最理所当然的任务，然而对于产伤相关的上臂丛神经损伤的儿童(i.e. Erb’s palsy)而言，他们只能等待别人的喂食。这个方法在我们的医院临床应用超过15年，将重获前臂屈曲功能作为成功标准，成功率在80%以上。

脊柱影像解剖：第一章颅颈交界区（一）（未完）

发表于 2020-01-01 分类于影像学

说明：
1. 翻译自Scott E. Forseen MD, Neil M. Borden MD.Imaging Anatomy of the Human Spine: A Comprehensive Atlas Including Adjacent Structures.Demos Medical,2015.

颅颈交界处容纳有延髓(medulla)，颈髓(cervical spinal cord)，多条颅神经，血管和淋巴管(lymphatics)。

颅颈交界处包括枕骨，寰椎（C1）和枢椎（C2），六个滑膜关节和多个韧带结构。

匹配的寰枕（C0–C1）和寰枢（C1–C2）关节

能够在颅颈交界处提供明显的多方向活动性，这与脊柱其他部位不同。

实际上，大部分的颈椎运动发生在颅颈交界处。

一、颅颈交界处的胚胎学(Embryology of the Craniocervical Junction)

为了解在颅颈交界处发生的常见解剖变异，需要对胚胎学有一个基本的了解。

随着原条(primitive streak)逐渐消退，轴旁中胚层(paraxial mesoderm) 分割成体节(somite)。

在妊娠的第四周，有四个枕骨和八个子宫颈节。体节最终将分化为巩膜素，肌骨素和皮具，最终形成椎骨，肋骨软骨，肌肉，肌腱，韧带和背部皮肤。颅颈交界处最终来自四个枕骨硬化体和前三个宫颈硬化体。人们普遍同意，从颅骨到颈椎的过渡位于第四和第六硬化者之间。第一枕骨节和硬骨刀形成基底枕。第二和第三枕骨节和巩膜形成颈状结节。第四例腹节的尾部和第五例腹节的尾部相结合，形成了at鞘菌。前列腺小突触刀形成枕骨dy，ba骨，骨钉，大孔眼的侧缘，牙窝的顶端部分和寰椎的侧块。来源于proatlas sclerotome的韧带结构包括顶，韧和十字形韧带。乳突和C1硬化素都有助于寰椎的后弓。第五个孤节的尾部和第六个孤节的延髓形成了C1硬节。 C1硬核切刀形成了牙窝的基础部分，即地图集的前弓，并有助于地图集的后弓。 C2菌核体是从第六和第七个节节衍生而来的。 C2菌核体的中心形成轴的主体。神经弓形成轴的后弓和小平面。因此，该轴由三个硬化体形成：proatlas，C1和C2。椎间盘的顶端和基底段之间以及基底段和椎体之间的椎间边界区域最终不会分化成髓核和环空环，就像在颈下颈椎中那样。该间充质最终形成上部（“齿尖”）和下部（“齿下”）牙齿共生体。在C2骨化中心融合后，偶尔会看到牙龈下盘退变成分的残留物，称为骨si骨（图1.1）。冠状重新格式化的CT图像显示了牙龈下盘退变的残留物，称为骨Al骨（Ossiculum Albrecht）。