高山流水

但问耕耘，莫问收获

0%

发表于 分类于

说明：
1. 翻译自Gregory B. Lim(Chief Editor, Nature Reviews Cardiology).Warfarin: from rat poison to clinical use,nature reviews cardiology,14 December 2017.

抗凝药物华法林广泛运用于预防和治疗深静脉血栓形成和肺栓塞，并且能够预防房颤患者，心脏瓣膜病患者或心脏瓣膜置换患者的中风。

华法林的发现溯源于20世纪20年代加拿大和美国北部的草原。当时人们发现，很多以前健康的牛开始死于不明原因的内出血。

牛和羊放牧在甜三叶草的干草上(sweet clover hay)。

Melilotus alba和Melilotus officinalis

当气候潮湿并且干草感染霉菌时，最常发生出血。变质的干草在正常情况下应该被丢弃，但20世纪20年代的经济困难意味着农民买不起替代饲料。于是，出血性疾病被称为“甜三叶草病(sweet clover disease)”。

当地兽医Frank W. Schofield和Lee M. Roderick调查后得出结论，发霉的甜三叶草是引起出血的原因，通过喂食时去除发霉的干草或输入新鲜血液可以逆转这种疾病。

Roderick将这种获得性凝血障碍命名为“血浆凝血酶原缺陷(plasma prothrombin defect)”。

尽管有建议不要将发霉的干草喂牛，但许多农民并未遵循这些建议，十年后甜苜蓿病(甜三叶草病)仍然普遍存在。无奈之下，威斯康星州的一位农民Ed Carlson驾车载着一头死牛来到200英里外的一个农业实验站，在那里他向生化学家Karl Link赠送了一罐不凝血。

Link及其同事开始着手识别和分离导致出血性疾病的活性化合物。他们采用了一种新的体外凝血试验，使用来自兔子的血浆来引导干草中发现的化合物的化学分馏。

They adopted a new in vitro clotting assay using plasma from rabbits to guide chemical fractionation of compounds found in the hay.

到了1940年，经过6年的努力，Link和同事们确定一种名为香豆素(coumarin)的天然物质在发霉的干草中被氧化生成3,3ʹ-methylene-bis(4-hydroxy-coumarin)，后者就是更广为人知的双香豆素。

这项工作由威斯康星州校友研究基金会（Wisconsin Alumni Research Foundation,WARF）资助，该基金会于1941年获得了双香豆素专利。

1945年，Link考虑使用香豆素衍生物作为灭鼠药。双香豆素起效太慢，在灭鼠上并不实用。Link和同事研究了150种香豆素的变异结构，并发现其中第42号特别有效。其被资助机构命名为“华法林(warfarin)”，并于1948年作为灭鼠药成功上市。

1951年，一名美国士兵服下大剂量华法林灭鼠药试图自杀。这位老兄被送到医院，意外地经过维生素K治疗后就完全康复了。

随后，人们开始研究使用华法林作为治疗性抗凝药。那时，在临床上已经有可以使用的抗凝药，但肝素需要肠胃外给药，而双香豆素在产生治疗效果前有较长的滞后期。

华法林的主要优点是口服的生物利用度高(oral bioavailability)，水溶性强，比双香豆素效果更强，但其作用仍可被维生素K逆转。因此，华法林（商品名Coumadin）开始进入临床使用，并于1954年被批准上市。

早期服用华法林的患者就包括美国总统艾森·豪威尔（Dwight D. Eisenhower），他在1955年因心肌梗死接受华法林治疗。

尽管应用广泛，华法林的作用机制直到1978年才被揭示，John W. Suttie等人证实，华法林通过抑制环氧化物还原酶(enzyme epoxide reductase)来破坏维生素K的代谢。

发表于 更新于 分类于

说明：
1. 部分参考by Dr. Jacob Bickels MD, et al.Operative Techniques in Orthopaedic Surgical Oncology.LWW,2012.

一、背景

  1. 小腿远端、踝及足部广泛侵犯的肿瘤常需要将膝下截肢术(below-knee amputation,BKA)作为一期手术方式。

    • 对这些部位的广泛侵犯的肿瘤，行保肢手术常只会给患者留下功能非常有限的肢体。
    • 相反，假肢设计和工程方面的进展将使膝下截肢患者在各种活动中都表现较为优秀，而且比接受保肢手术的同类肿瘤的患者功能要好。

  2. 通常我们建议对于大多数高度恶性及很多低度恶性的足部肉瘤行膝下截肢治疗，尤其是当肿瘤位于跖侧(plantar)时。

  3. 约1%的骨恶性肿瘤发生在足部，常采用膝下截肢治疗 (FIG 1 )。

二、解剖

  1. 膝下截肢主要的解剖学重点是找到并结扎胫神经血管结构。

  2. 前方结构：胫前动静脉(anterior tibial artery and vein)及腓深神经(deep peroneal nerve)位于胫前肌深面和胫骨外侧。必须辨认清楚这些结构并逐个结扎。

  3. 后方结构：在后方的分离过程中，可在胫骨及胫后肌后方及比目鱼肌(soleus muscle)前方找到胫后动静脉和胫神经。

  4. 腓动静脉(peroneal artery and veins)亦位于胫骨后外侧，位于胫后肌(tibialis posterior)和踇长屈肌(flexor hallucis longus)之间。

  5. 在小腿外侧间室找到并切断腓浅神经(superficial peroneal nerve)。它通常在距离外踝尖(tip of the lateral malleolus)近端约12cm处穿出小腿前外侧筋膜。需要找到并切断。

三、适应证

  1. 胫骨远端、踝及足部肿瘤复发，无法进行保肢手术(FIG 2)

  2. 浸润性生长的高度恶性软组织肉瘤或其他下肢恶性肿瘤

  3. 下肢广泛侵犯的骨的肉瘤

  4. 姑息性治疗

  5. 足背侧及跖侧肿瘤不能行放疗

四、影像学及其他分期检查

（一）X线平片

  1. 尽管X线平片在确认足踝部软组织肿瘤方面效果不佳，它在对骨肿瘤进行初步诊断时仍然有帮助，如内生软骨瘤、巨细胞瘤和骨的原发肉瘤(FIG 3A)。

（二）CT和MRI

  1. CT和MRI在确定肿瘤髄腔内侵袭平面及骨外侵袭范围时比较有用，并可以此决定截肢平面。

  2. MRI也可以用来明确血管神经结构是否被肿瘤侵袭，这对截肢术很重要(FIG 3B)。

（三）骨扫描

  1. 如果肿瘤位于踝及踝以上时，则需要进行骨扫描。
  2. 这项检査与MRI通常很符合。
  3. 一般来说，应当在骨扫描异常边界以上4-7cm处截肢。

（四）血管造影及其他检查

  1. 血管造影对于确定胫前及胫后动脉累及的范围很有帮助。
  2. 这些结构是否被肿瘤侵袭，决定了应当使用的皮瓣类型。这对于减少伤口问题很重要。

（五）活检

  1. 无论在哪个平面截肢，在行膝下截肢之前，都应当行活检以确诊。

五、外科治疗

  1. 膝下截肢理想的截肢平面是腓肠肌(gastrocnemius muscle)的肌肉皮下组织结合部位。它提供了更好的软组织衬垫以及通常更加可靠的后方皮瓣血供。

  2. 推荐的可以满意的穿戴假肢的膝下截肢残肢(BKA stump)理想长度是12.5-17.5cm。但是，肿瘤范围和边界将最终决定残肢长度。

  3. 慎重选择皮瓣对于得到一个有功能的膝下截肢残肢非常重要。

  4. 由于胫骨直接位于皮下，且小腿前间室肌肉组织相对较少，因此最好选择后方长皮瓣替代鱼嘴样皮瓣(fish-mouth flap)。

  5. 应用引流来防止血肿和血清肿(hematoma and seroma)很重要。这些并发症可使伤口愈合延迟，在一些病例中还会影响辅助治疗，如化疗和放疗。

（一）术前计划

术前参考心理学家和假肢师的意见，对于患者应对即将到来的生活变化常很有帮助。

（二）体位

患者仰卧位，下肢略抬高

（三）入路

大多数病例首先采用前方入路。随后膝关节可屈曲、外展和内收，或者可由助手抬高小腿后进行后方操作。

（四）切口和皮瓣选择，软组织分离和截骨

  1. 由于胫骨前方位于皮下，且小腿前间室肌肉组织较少，故后方长皮瓣优于经典的鱼嘴样皮瓣。

  2. 垂直于皮肤边缘切开皮肤、浅筋膜和皮下组织（TECH FIG 1A）。

  3. 用电刀切断前方、外侧和深部间室的肌肉以减少出血。

  4. 垂直于皮肤边缘切开皮肤、浅筋膜和皮下组织，用电刀切断肌肉。连续结扎血管并分离，对主要血管进行缝扎（TECH FIG 1B）。

  5. 仔细分离神经，并从其周围肌肉组织内将其轻柔拉出2cm，用单股不可吸收线进行双重结扎。

  6. 将大的肌群修饰成锥形以便能够缝合于截骨端。

  7. 如果对骨原发恶性肿瘤进行截肢，残端边界的髄内组织应当行冰冻切片检査以明确是否仍有肿瘤。

    • 如果对软组织肉瘤进行截肢手术，应用同样方法确认安全边界。

  8. 切断后，将胫骨边界修整成斜面（TECH FIG 1C,D）。

  9. 用摆锯或线锯(oscillating or Gigli saw)截断胫骨。

    • 在胫骨断端近侧数厘米处截断腓骨，以形成圆锥形残端。
    • 用锯或骨锉将胫骨断端修整成斜面，以使残端光滑，假肢更加匹配（TECH FIG 1C）。

  10. 胫骨残端髄腔内组织应当送冰冻切片检査，以确定残端肿瘤是否切除干净。

  11. 为使残端呈理想的圆锥形，我们建议在胫骨断端近侧4〜5cm切断腓骨，并在同一平面清除部分腓骨肌。这将使残端收缩并使假体更加匹配。

（五）放置神经外导管与肌肉固定术

  1. 用15号刀片在神经鞘上做小切口。将用0.25%布比卡因冲洗过的神经外导管插入神经鞘内并深入5〜7cm，然后用4-0铬线(4-0 chromic suture)缝合外膜。

  2. 在设想的神经外导管出口位置处将16号angiocatheter穿入皮肤。然后将神经外导管穿过angiocatheter，直到在皮肤外可见。

  3. 用粗丝线将主要肌肉固定胫骨远端所钻骨孔，其余肌肉逐层环形包绕胫骨残端（TECH FIG 2）。

（六）放置引流和关闭切口

  1. 将引流管置于筋膜层下，并穿出切口内侧及外侧皮肤（TECH FIG 3A）。

  2. 严密缝合浅筋膜以防止术后伤口并发症，以免影响假肢适配。

  3. 应当避免存在大块软组织和皮肤皱褶，否则会影响最终的假肢适配。

  4. 术后应在膝关节伸直位予以加压包扎以防止过度肿胀和屈曲挛缩，在去除最初的加压包扎后（通常是术后10~14天），可以穿弹力袜以减少残存的肿胀（TECH FIG 3B）。

六、术后护理

  1. 一旦去除最初的手术敷料后，可以穿残肢弹力袜以减轻肿胀。
  2. 告知患者转换至使用假肢的过程是缓慢和渐进的过程，可能需要3~6个月。
  3. 首次穿戴假肢后，穿戴时间应逐渐增加以使患肢更好耐受。

七、结果

  1. 同其他下肢截肢术类似，膝下截肢对于肿瘤患者的姑息性治疗并提髙生活质量是有效的。
  2. 膝下截肢的患者较膝上截肢功能受限更少，使用助行器和发生跛行的情况也更少。
  3. 假肢技术的巨大进步使膝下截肢患者能够得到最大化的功能，使其可以参与几乎任何需要的休闲活动。

八、并发症

  1. 血肿和血清肿可引起严重的伤口问题，有时需要行外科处理。

  2. 对原发性骨或软组织肉瘤截肢病例是一个很大的问题，因为这些肿瘤需要进行辅助化疗。

  3. 伤口问题会推迟这些重要的治疗手段，并最终推迟穿戴假肢。

  4. 应用闭式引流(closed suction drains)会降低这些并发症发生概率。

九、注意要点

  1. 适残端轮廓
    • 修整胫骨残端使其圆滑，使腓骨长度较胫骨短数厘米，可以使假肢更好适配并利于使用。
  2. 肌肉固定
    • 将主要肌群在胫骨远端进行功能性固定可获得更好的软组织覆盖，同时可以有功能性的活动度。
  3. 伤口愈合问题
    • 术前化疗会影响伤口愈合。应用引流和注意闭合伤口的细节将有助于避免这些问题，并防止会影响其他辅助治疗措施的血肿和血清肿的发生。
  4. 术后屈曲挛缩
    • 应用膝关节限制器或定制的夹板可防止屈曲挛缩。
  5. 幻肢痛和灼性神经痛
    • 应当滴定神经导管的流速及药物剂量，通常用0.25%布比卡因，4~8ml/h，持续72h。

发表于 更新于 分类于

说明：
1. 翻译自Puri A, Agarwal MG, Shah M,et al.Decision making in primary sacral tumors.Spine J,2009,9(5):396-403.

Aids to the examination of the peripheral nervous system - MRC Memorandum No.45 (superseding War Memorandum No.7)

一、引言

肌肉力量的MRC量表首次发表于1943年的一份名为“对外周神经损伤调查的辅助（第7号战争备忘录）”的文件中。这成为标准文本资料并多次重印，而且在许多文件/论文中被广泛引用。

在20世纪70年代，该文件被重新发表，标题为“对周围神经系统检查的辅助（第45号备忘录）”。

以相对于该肌肉最大的预期肌肉力量的0至5的等级对肌肉力量进行分级。

在最近与模拟量表(analogue scale)的比较中，MRC量表对于较弱肌肉（0-3级）的临床评估更可靠和准确，而模拟量表对于强壮肌肉（4级和5级）的评估更可靠和准确。

二、介绍

该图册旨在作为检查周围神经和神经根损伤患者的指南。

如果可以的话，这些检查应在安静的房间中进行，不会让患者和检查者分心。对于运动和感觉测试，当务之急是让患者保持温暖，这是非常重要的。

应向患者解释测试的性质和目的，以确保他的兴趣和配合。

运动测试

感觉测试

三、脊髓副神经(Spinal accessory nerve)

四、臂丛神经

五、肌皮神经

六、腋神经和桡神经

七、正中神经

八、尺神经

九、下肢的神经

十、周围神经支配区域皮肤感觉丧失

十一、支配肌肉的神经和神经根

发表于 更新于 分类于

说明：
1. 翻译自Gregory B. Lim(Chief Editor, Nature Reviews Cardiology).Discovery and purification of heparin,nature reviews cardiology,14 December 2017.

肝素是第一个被发现和分离出来用于医疗的抗凝药，是目前仍在用于临床的最古老的药物之一。事实上，肝素仍然在WHO基本药物标准清单中，被认为是一种非常安全和有效的药物。

肝素(Heparin)是一种体内肥大细胞和嗜碱性粒细胞(basophils and mast cells)产生的天然黏多糖(glycosaminoglycan)。

透射电镜：活化的肥大细胞释放含肝素(heparin)和组胺histamine的颗粒

这种物质在一个世纪前被发现。1916年，Jay McLean还是美国约翰霍普金斯医学院(Baltimore, Maryland, USA)的二年级医学生，师从于生理学家William Henry Howell。

他们最初研究脑磷脂(cephalin)，当时认为是一种促凝血物质，可以中和抗凝血酶(antithrombin)，从而使凝血酶原(prothrombin)激活，导致凝血。

这项工作之后，McLean从狗的肝脏中提取了被称为磷脂(phosphatides)的脂溶性化合物，这种物质在体外似乎具有抗凝作用（给予实验动物磷脂后，会导致更多的出血）。

后来，McLean在宾夕法尼亚大学继续他的脑磷脂研究，而Howell实验室继续开展抗凝药的研究工作。

1918年，Howell和医学生L. Emmett Holt Jr分离出另一种脂溶性抗凝药（不同于之前McLean所分离的），命名为heparin（肝素）。

(derived from the Greek for ‘liver’, from which it was first isolated)

1922年，Howell提出了水提取方案，并于1926年对方案进行了完善，得到了水溶性多糖抗凝药，他也命名为“肝素”，尽管与1916年和1918年分离出的化合物不同。

商业生产的水溶性肝素含有杂质，会引起头痛、发热、恶心等不良反应，限制了药物的使用。Howell于1931年退休，并于1945年去世。

1929年，Charles Best（与Frederick Banting共同发现了胰岛素）和研究生Arthur Charles决定进一步提纯肝素，以减少或消除不良反应，并证明其在预防血栓形成方面的作用。

1933年，Arthur Charles和高年资的同事David Scott发表了一系列的三篇论文，概述了从牛肝中分离肝素粗制剂的方案，分析了可能存在肝素的肝外组织，以及纯化肝素的方案。

1937年，Best和同事发表了他们的观察结果，即肝素可以防止实验狗中静脉血栓的形成（其静脉经受机械或化学创伤）。

1937年4月16日，肝素的纯化形式首次用于人体，注入肱动脉的肝素导致凝血时间显著增加(clotting time)，且没有毒副作用。

瑞典生理学家Erik Jorpes于1929年在加拿大拜访Best，然后返回斯德哥尔摩的Karolinska研究所。

1935年，瑞典生理学家Erik Jorpes发表了他对肝素结构的研究，并允许一家瑞典公司生产静脉注射用的肝素。

1949年，Peter Moloney和Edith Taylor获得了低成本、高产率生产肝素的专利，使这种药物得以被广泛获得和使用。

在20世纪40年代之前，Howell被广泛认为是肝素的发现者，尽管Best和许多其他学者为其能够开发成临床可用的产品做出了贡献。

1963年，约翰霍普金斯大学为纪念Jay McLean MD (1890–1957)立了一块牌匾，上面写道“以表彰他在1916年作为一名二年级医学生与Professor William H. Howell合作发现肝素的主要贡献"。

发表于 更新于 分类于

说明：
1. 翻译自Gregory B. Lim(Chief Editor, Nature Reviews Cardiology).Anticoagulants,nature reviews cardiology,15 March 2018.

Nature Milestone的目的是描述推动或定义某一个研究领域或临床实践的显著发现。

里程碑相关的文章要追溯到100多年前，随着肝素和华法林的发现和临床上的应用。这些药物使临床医生能够预防和治疗静脉血栓，并且至今仍在常规使用。

在20世纪60年代和70年代，进行了一些最早的随机对照临床试验，以提供支持各种医疗环境中抗凝治疗性能(efficacy)的高质量数据。

然而，这些药物具有显著的缺点，因而引入了国际标准化比率INR以确保服用华法林患者的凝血功能保持在治疗范围内。

低分子肝素的合成使其能够在院外治疗血栓形成(thrombosis)，这对患者来说比住院治疗(in-hospital care)更方便。

继续研究具有更特异性靶点的药物，产生了fondaparinux磺达肝癸钠（戊糖抗凝剂，靶向作用于因子Xa）和ximelagatran希美加群（口服的直接凝血酶抑制剂）。

值得注意的是，这些药物可以固定剂量给药，无需常规监测，它们为最新一代抗凝剂——非维生素K拮抗类口服抗凝剂（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants,NOACs）奠定了基础。

NOAC已经彻底改变了抗凝治疗的实践，并且通过引入各种拮抗剂可以较为容易地平衡其临床应用。

尽管取得了巨大进步，但相关研究和开发仍在不断改进抗凝治疗的持续时间，平衡抗血栓治疗的益处与相关的出血风险，探索联合抗血小板治疗以优化血栓的预防，并解决诸如预防医疗器械引起的血栓形成。

发表于 更新于 分类于

说明：
1. 部分参考自Ali A Baaj,Praveen V. Mummaneni,Juan S. Uribe, et al.Handbook of Spine Surgery.Thieme,2016.

一、要点

脊柱的体格检查有四个主要组成部分：运动、感觉、反射和mechanical。

mechanical是对一般检查的补充，包括观察皮肤和指甲的改变、畸形和疼痛行为等。

体格检查的具体内容应该针对病史、怀疑的部位（the region of suspected involvement）以及诊疗过程中异常的发现而特别定制。

没有一个可以涵盖所有患者病情的体检流程，体检必须个体化，并且体检的流程需要“因地制宜”。

二、脊柱相关体格检查的主要要素

（一）运动

运动（肌力strength、协调coordination、痉挛spasticity、肌肉体积/张力muscle bulk/tone、肌肉萎缩atrophy、肌束颤动fasciculations）

肌力评估使用的是MRC量表（Royal Medical Research Council of Great Britain scale）(Table 7.1)

需要评估肌群详见Table 7.2

进一步运动评估还有胫后肌(tibialis posterior)和臀中肌(gluteus medius（区分神经根病/radiculopathy)还是周围 神经病变引起的足下垂），第一蚓状肌(first lumbrical)（正中神经），小指外 展肌(abductor digiti minimi)（尺神经）。

（二）感觉

感觉（针刺觉、轻触觉、本体感觉proprioception、温度觉）

针刺觉Pinprick testing。体表皮节与周围神经分布Dermatomes and sensory distributions of peripheral nerves的对应关系详见Fig.7。

本体感受Proprioception（脊髓后束的功能）通过双足第2趾(the second toe on each foot)的关节位置觉评估(joint position sense)和/或者

踝关节骨突出部位的低频音叉震动觉(vibratory sense)（128 Hz）评估。

温度觉可以粗略地通过冰冷的金属（如叩诊锤）直接接触皮肤来评估。

（三）

（四）

三、

四、

五、

发表于 更新于 分类于

参考书籍
1. 部分参考自Stanley Hoppenfeld MD, et al.Surgical Exposures in Orthopaedics:The Anatomic Approach.LWW,2016.

一、前言

  1. 锁骨前方入路能够显露整个锁骨，适用于：

    • 骨折的切开复位和内固定

    • 胸锁关节和肩锁关节脱位/半脱位(dislocation or subluxation)的修复重建

    • 脓毒症的引流

    • 肿瘤活检和切除

    • 骨折畸形愈合的截骨术

    • 此入路亦可显露臂丛神经和肩峰下血管，但需行锁骨截骨术(Fig. 1-20)。

  2. 术中，来自皮下血管和颈阔肌内血管的出血十分常见，因为此处邻近大血管，所以必须控制此类浅表出血以确保术野清晰（见Fig.1-1）。

二、患者体位

  1. 患者仰卧位，升高手术台头端，以提高患者的肩部。
  2. 在肩胛骨内侧缘和脊柱之间放置一沙袋。
    • 这样能够使肩关节下沉，且通过此法常可使锁骨中1/3段骨折复位。

三、体表标志和切口

  1. 胸骨切迹是切口最内侧的体表标志。

  2. 自胸骨切迹起，触摸锁骨，向外直至肩锁关节，可于皮下扪及整个锁骨表面。

  3. 沿锁骨的S形解剖结构切开，以内侧为起点。切口的部位和长度取决于手术的临床指征（Fig. 1-1）。

四、神经界面

  1. 此入路可直达锁骨表面，不存在神经界面。
  2. 但是，切开皮肤、皮下组织时会切断许多细小的皮神经，这些皮神经走行于颈阔肌内，自上而下穿过手术野。

五、浅层手术分离

  1. 沿着皮肤切口线切开颈阔肌，达锁骨上表面。颈阔肌内血管丰富，需注意电凝(Fig. 1-2)。

  2. 尽可能多保留锁骨上神经的分支。没有锁骨上神经分支的安全区域位于：

    • 胸锁关节(sternoclavicular joint)的2.5 cm范围内
    • 肩锁关节(acromioclavicular joint)的2 cm范围内

  3. 锁骨上神经通常分为内侧和外侧两大分支，如果所做的切口用于固定锁骨中间三分之一的骨折，则锁骨上神经的内外两大分支都穿过手术区域。

  4. 由于锁骨上神经的分支在皮肤上的分布有所重叠，因此单个分支的切除可能不会导致任何术后的麻木症状。

六、深层手术分离

  1. 轻柔地于骨膜外剥离附着于锁骨上表面的软组织。
  2. 应注意尽可能多地保留软组织附着，特别是对于行骨折内固定术的病例。

七、手术风险

（一）神经

  1. 锁骨下动脉、臂丛与锁骨的关系高度可变。这些结构位于锁骨内侧的后方，然后位于中间和外侧三分之一锁骨的下方 (Fig. 1-3)。

  2. 为确保臂丛神经不受损伤，应保持在锁骨上表面进行各种操作。

  3. 如需切开锁骨下方软组织，则应在骨膜与锁骨下肌之间进行。

  4. 此外，在钻孔固定骨折时要注意，由于神经和血管靠得非常紧密，应尽量减少锁骨的穿透。

  5. 锁骨上神经的分支从上方至前方穿过手术区域。这些神经的位置存在很大差异，如果可能的话应该保留。

（二）血管

  1. 锁骨下动脉和静脉位于锁骨中间和外侧三分之一的下方。
  2. 如果可能的话，应尽量避免在锁骨下方进行解剖。

八、如何扩大入路

  1. 如有必要，可沿锁骨全长延长切口以扩大显露范围。
  2. 此入路向远端可延伸至肱骨近端和肱骨干中段的前外侧入路，利用三角肌、胸大肌之间的神经界面进行显露。

发表于 更新于 分类于

说明
1. 部分参考自Joanne Reading博客：
(1) Understanding How Anticoagulants Work
(2) The Clotting Cascade Made Easy!
(3) Massive Blood Transfusions and Making the Blood Clot!

一、凝血级联反应涉及哪些过程？

凝血级联反应全过程

二、凝血级联反应是如何激活的？

（一）血小板聚集

  1. 如果直接损伤血管，则血管下面的胶原蛋白(collagen)暴露于血液循环中的血小板。血小板直接与胶原蛋白结合并形成“platelet plug”。
  2. 随后，von Willebrand因子（von Willebrand factor, vWF）进一步加强了这种黏附，有助于在血小板和胶原蛋白之间形成额外的联系(additional links)。
  3. 所有这些都是在凝血级联被触发时发生的临时措施，以便将platelet plug加强成血凝块(clot)。

（二）内、外源性凝血途径

  1. 内源性凝血途径的激活：
    • 直接损伤血管，导致胶原蛋白暴露于血液循环中的血小板。
  2. 外源性凝血途径的激活：
    • 直接损伤血管
    • 血管外的组织损伤
    • 缺氧
    • sepsis
    • 恶性肿瘤
    • 炎症
  3. 过去，人们认为内源性凝血途径和外源性凝血途径彼此平行，在凝血过程中起着同等作用。
    • 现在认为外源性凝血途径更占优势，充当启动凝血过程的“火花”。
    • 当凝血酶(thrombin)通过外源性凝血途径被激活时，它通常被体内旨在维持平衡的相对抗凝途径(anticoagulation pathways)快速失活。
    • 因此，凝血酶需要召唤几个朋友来增强体内的凝血效果。

      • 凝血酶通过激活因子8和11激活内源性凝血途径。

      • 还激活因子5,7和13，从而增加外源性凝血途径和共同通路的凝血作用。

（三）如何记忆

  1. 值得注意的是，在上面的简单流程图中，我用于罗马数字表示的唯一凝血因子是因子X（10）。我故意这样做是为了提醒大家，这是内、外源性凝血途径的交集，此后就变成了共同通路。
  2. 共同途径中的两个关键参与者是凝血酶(thrombin)和纤维蛋白(fibrin)。
    • 纤维蛋白是凝血级联反应中最重要的部分，因为纤维蛋白是捕获血小板的因子，因此其作为凝血因子的编号为1。
    • 凝血酶是凝血级联反应中第二重要的部分，因为它几乎可以激活所有物质，因此其作为凝血因子的编号为2。
    • 这两种激活状态的凝血因子都具有相应未激活状态的因子。
      • 纤维蛋白/Fibrin (activated factor 1)
      • 纤维蛋白原/fibrinogen (inactivated factor 1)
      • 凝血酶/thrombin (activated factor 2)
      • 凝血酶原/prothrombin (inactivated factor 2)
        • 想想这些带有额外行李的未激活形式，一旦你切断了额外的行李，他们就可以自由地做他们想做的事情。
          • 凝血酶在纤维蛋白之前出现，因此切断了前缀pro。
          • 纤维蛋白在凝血酶之后出现，因此切断了后缀ogen。
  3. 一旦纤维蛋白被激活，纤维蛋白的纤维(fibrin fibres)能够彼此粘附形成纤维蛋白网，其能够捕获在血液循环中的血小板。
  4. 为了使纤维蛋白彼此粘连，需要存在因子13。考虑13是凝血因子最后的序号，因此，这是凝血过程的最后一步（组织因子TF，凝血因子3是启动的活化）。
  5. 就凝血酶激活的凝血因子：
    • 是从5开始的几乎所有奇数(uneven)，9除外。
    • 因此，只需将8替换为9，这样就可以得到被凝血酶激活的凝血因子5,7,8,11,13。
  6. 凝血级联反应中的另一个重要组分是钙，也称为因子4(factor 4)。
  7. 在因子2,7,9和10之间发现的任何箭头都需要钙来继续凝血级联反应。这些也被称为维生素K依赖性凝血因子(vitamin K dependent clotting factors)。
  8. 从上面的简单流程图中可以很容易地看出，在没有钙存在的情况下，会严重妨碍凝血过程。因此，柠檬酸盐(citrate)被添加到储存的血袋中，它与钙结合，阻止了血液中的凝血过程。
    • 这也是为什么我们应该考虑给需要大量输血的患者补充钙。

三、纤溶系统和纤溶过程

（一）纤维蛋白原的结构与凝血酶的作用

  1. 凝血酶(Thrombin)负责纤维蛋白形成和纤维蛋白交联。

  2. 纤维蛋白原由两对三条多肽链(polypeptide chains)组成，称为α，β和γ链。

    • 它们通过在一端共价连接形成二聚体(dimer)

    • 中心区域称为E结构域(E-domain)

    • 两个末端D区域称为D结构域(D-domains)

  3. 当凝血酶切割纤维蛋白原（来自α链的E区）以产生纤维蛋白肽A(fibrinopeptide A)（并且在较小程度上，凝血酶也切割β链的E区以产生纤维蛋白肽B）时产生可溶性纤维蛋白单体(soluble fibrin monomer)。

    血液中有凝血酶生成时，凝血酶将纤维蛋白原（Fbg）分解，脱去纤维蛋白肽A（FPA）和纤维蛋白肽B（FPB），生成纤维蛋白单体(FM)。FM对FDP有很强的亲和性，可与之形成复合物，此即可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）。SFMC是上述结合物的总称，并非单一结构，它以溶解状态存在于血液中。

  4. 该切割允许纤维蛋白通过D结构域纵向共价结合（纤维蛋白原α，β和γ链的末端）自发缔合以形成聚合物。纤维蛋白聚合物之间的Lateral associations关联也形成，产生可溶性纤维蛋白网络。

  5. 凝血酶还活化交联酶(crosslinking enzyme)因子XIII。

    • 因子XIII激活后，FXIIIa在聚合物（γ-γ链接）内相邻纤维蛋白单体之间的D-结构域的γ链之间产生交联，稳定聚合物并产生新的抗原（新表位），称为D-二聚体(D-dimer)。因子XIIIa还在相邻聚合物之间的纤维蛋白α链（α-α链）之间产生交联。

（二）纤溶酶(plasmin)、FDP及D-二聚体

  1. 当纤溶酶(plasmin)切割纤维蛋白原或可溶性纤维蛋白（which differ from each other by fibrinopeptide A and B）时，释放纤维蛋白（原）降解产物（X，Y，D和E）。

  2. 纤维蛋白（原）降解产物（Fibrinogen and Fibrin Degradation Products,FDP）是纤维蛋白/纤维蛋白原在纤溶酶的作用下所产生的各种降解产物的总称，包括：

    • 纤维蛋白原（Fg）和纤维蛋白单体（FM）的降解产物（FgDPs）
    • 交联纤维蛋白的降解产物（FbDPs），包括：
      • D-二聚体(纤维蛋白降解的特异性产物，测定D-二聚体可以判断纤维蛋白是否已经形成)
      • 其他的片段

      FDP可以通过纤溶酶介导的纤维蛋白原降解，并不需要凝血酶。

  3. 同时，当纤溶酶切割交联的纤维蛋白(crosslinked fibrin)时，释放出大小可变的交联降解产物。

    • 最小的交联产物是D-二聚体(D-dimer)，其可在血浆中测量。
    • 由于交联(crosslinking)需要凝血酶激活因子XIII并产生D-二聚体新表位，因此D-二聚体是交联的纤维蛋白溶解的特异性产物。

  4. 在凝血过程中，凝血酶分解纤维蛋白原（Fibrinogen,Fbg），形成纤维蛋白（Fibrin,Fbn），纤溶系统激活后，纤溶酶分解Fbg，裂解出纤维肽A（FPA）和纤维肽B（FPB），余下为Ⅹ片段，继续被分解为D片段和Y片段，Y片段可继续分解为D和E片段。如果Fbg先经凝血酶作用为Fbn，纤溶酶再分解Fbn，则可使其分解为X'、Y'、D、E'及各种二聚体、多聚体等片段。

  5. 这些片段有明显的抗凝作用，如：

    • X,Y,D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合
    • Y,E片段有抗凝血酶作用
    • 多数碎片可与血小板膜结合，降低血小板的黏附、聚集、释放等功能
    • 因此，FDP形成是导致DIC出血的一种非常的重要机制

（三）纤溶系统

  1. 纤维蛋白溶解(Fibrinolysis)有两种类型：

    • 原发性纤维蛋白溶解(secondary fibrinolysis)
      • 原发性纤维蛋白溶解是正常的生理过程
    • 继发性纤维蛋白溶解(primary fibrinolysis)
      • 继发性纤维蛋白溶解是由于药物，疾病或其他原因导致的血栓分解

  2. 在纤维蛋白溶解过程中，纤维蛋白凝块（凝固产物）被降解。其主要的纤溶酶(plasmin)在不同的部位切割纤维蛋白网(fibrin mesh)，导致循环片段(circulating fragments)的产生，其被其他蛋白酶或肾和肝清除。

  3. 在肝脏中产生无活性的纤溶酶原(plasminogen)。虽然纤溶酶原不能切割纤维蛋白，但它仍然具有对纤维蛋白的亲和力(affinity)，并且当纤维蛋白凝块形成时，纤溶酶原也在纤维蛋白凝块中。

  4. 组织纤溶酶原激活物（Tissue plasminogen activator,t-PA）和尿激酶(urokinase)能够将纤溶酶原转化为有活性的纤溶酶从而能够发生纤维蛋白溶解。

    • t-PA通过受损的血管内皮非常缓慢地释放到血液中，使得在几天后（当出血停止时），血凝块被降解。发生这种情况是因为纤溶酶原包裹在血凝块内，其被缓慢激活后，会分解纤维蛋白网。

  5. t-PA和尿激酶本身被纤溶酶原激活物抑制剂-1(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)和纤溶酶原激活物抑制剂-2（plasminogen activator inhibitor-2,PAI-2）抑制。

  6. 相反，纤溶酶通过产生更多活性形式的组织纤溶酶原激活物（tPA）和尿激酶来进一步刺激纤溶酶的产生。

  7. α2-抗纤溶酶(Alpha 2-antiplasmin)和α2-巨球蛋白(alpha 2-macroglobulin)能使纤溶酶失活。

  8. 凝血酶激活纤溶抑制物（thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor,TAFI）也降低了纤溶酶活性，其修饰纤维蛋白使其对tPA介导的纤溶酶原更具抗性。

  9. 当纤溶酶分解纤维蛋白时，产生许多可溶性部分，称为纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products,FDP）。FDP与凝血酶竞争，通过阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白来减缓凝块形成。

四、凝血实验

（一）活化部分凝血活酶时间(Activated Partial Thromboplastin Time test,APTT)

  1. APTT用于研究出血性疾病并监测服用抗凝药物(如肝素)的患者的试验。

    肝素抑制凝血因子Ⅹ和凝血酶，同时激活抗凝血酶。

  2. 将血液脱钙(decalcified)以防止血液在化验之前就凝固。通过离心将血细胞与血浆分离。将钙离子和激活物质添加到血浆中，从而开始内源性凝血途径。激活物质是：

    • 高岭土(kaolin)(水合硅酸铝/hydrated aluminum silicate)
      • 高岭土(kaolin)用于激活接触依赖性因子XII
    • 脑磷脂(cephalin)
      • 用以替代血小板磷脂(platelet phospholipids)

  3. partial thromboplastin time是形成血凝块所需要的时间，以秒计，正常为35秒。

    • PTT测量的是内源性凝血途径（因子XII，XI，Ⅷ，Ⅸ）和共同凝血途径的完整性。
    • 肝脏疾病会减少凝血因子的生成，从而增加PTT。

（二）凝血酶原时间(Prothrombin time test,PT)

  1. 通过静脉穿刺(venipuncture)获得患者的血液样品。将血液脱钙(decalcified)以防止血液在化验之前就凝固。

    将其收集到具有草酸盐或柠檬酸盐离子(oxalate or citrate ions)的试管中

  2. 通过离心将血细胞与血浆分离。将一些组织因子添加到患者的血浆中（例如，来自均质脑组织的蛋白质，促凝血酶原激酶/thromboplastin）将凝血酶原(prothrombin)转化为凝血酶(thrombin)来进行PT测验。

  3. 然后将混合物在37℃的温水浴中保持1-2分钟。向混合物中加入氯化钙（过量的离子化钙）以抵消柠檬酸钠并使血液开始凝结。

  4. 测试的时间是指加入氯化钙直至血浆凝结，即凝血酶原时间(Prothrombin Time)。

    • 凝血酶原试验(prothrombin test)特异性评估因子Ⅶ，Ⅴ和Ⅹ，凝血酶原和纤维蛋白原(fibrinogen)的存在。

    • 凝血酶原时间在11-15秒范围内（取决于所用促凝血酶原激酶thromboplastin的来源）表明患者的上述凝血因子处于正常水平。

    • 凝血酶原时间延长表明因子Ⅶ，Ⅴ和Ⅹ，凝血酶原或纤维蛋白原缺乏。这可能意味着患者有维生素K缺乏症或肝脏疾病。

    • 接受维生素K竞争性香豆素类药物如华法林治疗的患者，其凝血酶原时间也将延长，通常在正常PT时间的1.5至2倍的范围内。

      维生素K是功能性因子Ⅱ（凝血酶原），Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ合成的辅助因子） 肝脏是合成血浆蛋白因子的位点

（三）凝血酶时间(Thrombin Time,TT)

  1. 指在血浆中加入标准化的凝血酶(Thrombin)后血液凝固的时间，反映纤维蛋白原(fibrinogen)转化为纤维蛋白(fibrin)需要多长时间。
  2. 该测试可用于帮助诊断，例如：
    • 导致纤维蛋白原含量较低或纤维蛋白原紊乱的遗传性疾病
    • 肝脏疾病，如肝硬化，肝炎和肝癌
    • 癌症如肾癌或多发性骨髓瘤
    • 某些其他健康状况，包括狼疮(lupus)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)
    • 如果在手术中使用了牛源的纤维蛋白胶，那么您的身体可能正在制造针对纤维蛋白原的抗体
    • 弥散性血管内凝血(Disseminated intravascular coagulation,DIC)，机体使用较多纤维蛋白原的情况
    • 有些药物也会导致凝血酶时间延长。包括：
      • 肝素
      • 华法林
      • 水蛭素（Hirudin)
      • 比伐卢定(Bivalirudin)
      • 阿加曲班(Argatroban)

（四）出血时间(Bleeding time test,BT)

  1. 测量血管收缩和血小板plug形成所需的时间。

  2. 不允许形成血凝块(clot)，因此出血的停止完全取决于血管收缩和血小板的作用。

（五）血浆鱼精蛋白副凝试验/3P试验（plasma protamine paracoagulation test）

  1. 将鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，使血浆中原与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。

  2. 这种不需酶的作用而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验，反映纤溶亢进。

五、常见抗凝药的药理机制

  1. 纤维蛋白形成的过程由促凝血因子(procoagulation factors)（促进血液凝固的因子）和抗凝血因子(anticoagulation factors)（抑制血液凝固的因子）控制。
  2. 如果患者有高凝风险，有各种药物可用于凝血级联反应的不同区域，从而破坏凝血过程。用于血栓治疗的药物有三种主要类型：
    • 抗凝药物(Anticoagulant drugs)
    • 抗血小板药物
    • 溶栓/纤维蛋白溶解药物(Thrombolytic/fibrinolytic drugs)

（一）抗凝药物(Anticoagulant drugs)

适用于那些在静脉系统缓慢流动的血液中形成血凝块的患者。它们能够稳定现有的血凝块，使其不会脱落并堵塞血管，但它们不能主动分解血凝块。

普通肝素(Unfractionated Heparin)/未分级的肝素(Unfractionated Heparin)

  1. 抗凝血酶Ⅲ(Antithrombin Ⅲ)是体内天然存在的相对应的抗凝血因子之一。它的作用是抑制凝血酶(thrombin)，因子10和因子9的激活。

    肝素因为增强抗凝血酶的作用，引起对Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的灭活均增强，主要减少的是因子Ⅱ和Ⅹ。

  2. 未分级的肝素(Unfractionated Heparin)，通常称为肝素(Heparin)，与血液中的抗凝血酶Ⅲ结合。

    • 这导致抗凝血酶的构象变化(conformational change)，这显著减缓了凝血酶原向凝血酶的转化，从而导致凝血能力降低。

  3. 如果我们开始进一步研究凝血级联反应，我们发现促凝血酶原激酶(thromboplastin)是一种血浆蛋白，可催化凝血酶原向凝血酶的转化。

  4. 通过内源性和共同的凝血途径进行该转化所需的时间通过活化的部分促凝血酶原激酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time,APTT）来测量。

    • 这个时间通常在30-40秒之间。如果此时间延长，则凝血级联反应减慢，从而降低身体凝血的能力。正是由于这个原因，高APTT与出血风险增加有关。
    • 由于肝素直接影响凝血酶原向凝血酶的转化（促进抗凝血酶Ⅲ的作用：抑制凝血酶、因子10和因子9的激活），因此通过患者的APTT监测肝素的抗凝作用。

低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin,LMWH）

  1. 与普通肝素一样，LMWH也与血液中的抗凝血酶Ⅲ结合。同样会导致抗凝血酶Ⅲ的构象发生变化。然而，这种变化主要加速因子10的失活，对凝血酶几乎没有影响。
  2. 由于LMWH不直接影响凝血酶原向凝血酶的转化，因此不需要监测APTT。
  3. 由于更可预测的药代动力学特征，较低的监测要求和易用性，在为患者选择抗凝治疗时，LMWH比普通肝素更受欢迎。

华法林(Warfarin)

  1. 华法林抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，即因子2（凝血酶原/prothrombin），因子7,因子9和因子10。
  2. 华法林给药剂量越大，抑制程度越大。
    • 通过观察上面的凝血级联反应流程图，可以清楚地看到这种抑制作用对凝血能力具有最显著的效果。
    • 为了优化华法林的治疗效果并降低出血等危险副作用的风险，需要密切监测抗凝程度。
  3. 凝血酶原时间（Prothrombin Time,PT）测量通过外源性和共同凝血途径所花费的时间。
    • 这段时间通常在11-13秒之间。
    • 国际标准化比率（International Normalised Ratio,INR）通过患者的PT除以健康受试者中的预期PT：
      • INR = (prothrombintest/ prothrombincontrol)ISI
    • 因此，正常INR应介于0.8-1.2之间，如下所示：
      • 11秒/13秒 = 0.8
      • 13秒/11秒 = 1.2
      • 国际敏感指数（international sensitivity index,ISI）进一步考虑了利用世界各地不同商业系统获得结果的可变性，使INR在国际上易于比较。
    • 如果华法林将患者的PT延长至26秒或52秒，如果正常PT为13秒，则他们的INR分别约为2或4：
      • 26秒/13秒= INR 2
      • 52秒/13秒= INR 4
    • INR能够有效地告诉我们，与正常的PT值相比，患者的PT值高出了多少倍。
    • 目标INR水平因患者而异，取决于患者接受华法林治疗的原因，但在大多数情况下往往为2-3。这些疾病包括：
      • 稳定预先存在的血凝块
      • 防止心房颤动和/或心脏瓣膜病患者形成血凝块
      • 有机械瓣膜的患者往往需要更高的INR 2.5-3.5
  4. 为了在目标范围内密切监测INR，采用口服华法林治疗的患者需要定期进行血液检查。
  5. 在过去很长的一段时间里，华法林是市场上唯一可用的口服抗凝剂，并且是长期抗凝的主要支柱。
    • 近来，随着新口服抗凝剂（New Oral AntiCoagulants,NOACs）的推出，这种情况发生了变化。
      • Apixaban（Eliquis）
      • Rivaroxaban（Xarelto）
      • Dabigatran（Pradaxa）

（二）抗血小板药物

  1. 适用于在动脉系统快速流动的血液中形成血凝块的患者。当血流被扰乱时，它们降低了血小板黏附一起的能力，从而降低了血凝块形成的风险。
  2. 该组包括
    • 阿司匹林
    • 氯吡格雷(Clopidogrel)
    • 阿昔单抗(Abciximab)
    • 替罗非班(Tirofiban)
    • 双嘧达莫(Dipyridamole)

（三）溶栓/纤维蛋白溶解药物(Thrombolytic/fibrinolytic drugs)

  1. 适用于需要对已经形成的血凝块紧急分解的患者。这些药物仅在心、肺或脑内的血管急性堵塞后在医院静脉内给药。
  2. 该组药物包括：
    • Alteplase
    • Reteplase
    • Tenecteplase
    • Streptokinase

六、成人大量输血

（一）成人大量输血的定义

  1. 在24小时内的输血量相当于患者自身的血容量

    • 也可以定义为24小时内的输血量超过10个单位的红细胞，或者预计需要这样做

  2. 在4小时内的输血量相当于患者自身血容量的一半

    • 也可以定义为4小时内的输血量超过4个单位的红细胞，或者预计需要这样做

  3. 活动性出血超过每分钟150毫升

    成人血容量约为70 mL/kg理想体重。

（二）关键干预措施

  1. 成功管理需要大量输血的患者需要一些关键的干预措施。 这包括：
    • 早期识别失血
    • 纠正出血原因
    • 补充丢失的血液(restoration of the blood loss)
    • 凝血障碍管理(coagulopathy management)
  2. 不幸的是，大量输血本身可能会给患者带来问题，还需要考虑积极管理这些不良反应。我们将记住大量输血所涉及的管理原则和考虑因素的首字母缩略词：REPLACE！

补充血管内的容量损失(Replacement of intravascular volume loss)

  1. 人体的循环血量可以减少多达15％，而没有任何影响，每次献血都会损失大约8-10％的血量。
  2. 身体通过增加心率以增加心输出量和加强全身血管收缩以增加收缩压来补偿高达30％的血管内容量的损失。
  3. 但如果全身40％的血量丢失后，身体无法进一步代偿，从而导致失代偿。
  4. 输血，并可以适当补充一些晶体，但不要太多！已经发现，给予超过1.5：1的晶体与红细胞比率与多器官衰竭，急性呼吸窘迫综合征和急性冠状动脉综合征的高风险独立相关。

止血(Exsanguination cessation)

控制性低血压(Permissive hypotension)

  1. 通常建议将收缩压控制在80-100 mmHg，直到出血停止，然后再恢复至正常水平。

低体温管理(Low body temperature management)

  1. 低体温患者心率较慢，心肌收缩力下降，细胞对氧的摄取受损，从而导致休克恶化。

  2. 我们在大量输血期间需考虑患者的体温，直接从冰箱中取出的袋装红细胞的温度为8摄氏度。

  3. 如果可以的话，尽量使用血液加热器。

  4. 还要记得在患者身上放一个保暖毯，以帮助改善体温（至少要超过35摄氏度）。

酸中毒管理(Acidosis management)

  1. 酸中毒的原因：
    • 当血压不足或血红蛋白不足，无法用氧气灌注重要器官以进行有氧代谢时，人体利用无氧代谢继发乳酸生成。
    • 袋装的红细胞具有20mmol/L-40mmol/L的碱缺乏(base deficit)。碱缺乏降低了机体缓冲酸中毒的能力。
    • 在大量输血过程中，肾脏无法跟上缓冲，并去除氢离子。
      • 肾脏每天消除约1 mmol/kg的氢离子
      • 袋装红细胞每单位包含约15 mmol氢离子
    • 袋装的红细胞还含有一种被称为柠檬酸盐的物质，通过肝脏转化为碳酸氢盐，这将有助于缓解酸中毒。
  2. 静脉注射碳酸氢盐是不必要的，一旦出血得到控制，可能会导致严重的代谢性碱中毒。
  3. 但是，如果pH值开始低于7.2，可能需要使用静脉注射碳酸氢盐。

凝血障碍管理(Coagulopathy management)

  1. 新鲜冰冻血浆(Fresh Frozen Plasma,FFP)

    • FFP含有正常浓度的所有凝血因子，并促进血液沿内源性，外源性和共同途径凝固

    • 1个单位的血浆通常含有200-250 mL的体积，使70 kg患者体内大多数凝血因子增加约2.5％。

    • 如果INR≥1.5则予以FFP的剂量为15mL/kg，在70 kg患者中约为4个单位

      新鲜冰冻血浆保存一年后就成为普通冰冻血浆，缺乏不稳定的凝血因子如Ⅴ、Ⅷ等，但其含有稳定的凝血因子

  2. Pooled platelets
    • 如果血小板数量不足，不能被捕获在纤维蛋白纤维内从而形成血凝块，则整个凝血级联反应是没有意义的。
    • 1个成人治疗剂量通常会使血小板计数增加20,000-40,000 mcL（微升,1L=1,000ml=1,000,000mcl)
    • 如果血小板计数<50,000 mcL，则给予Pooled platelets的剂量为1个成人治疗剂量（也称为1个单位的pooled platelets）
  3. 冷沉淀(Cryoprecipitate)
    • 冷沉淀主要含有纤维蛋白原，因子8，因子13和von Willebrand因子
    • 每个单位的冷沉淀约10-15mL，予以每10kg体重一个单位冷沉淀，能够使纤维蛋白原浓度增加1.0g/L
    • 如果纤维蛋白原<1.0g/L，则应给予冷沉淀3-4克
  4. 去氨加压素（Desmopressin,DDAVP）
    • DDAVP可以增加血液循环中von Willebrand factor的数量
    • von Willebrand factor的增加使血小板彼此黏附，并且还作为体内凝血因子8的载体蛋白，从而在凝血级联反应中起重要作用。
  5. 氨甲环酸(Tranexamic acid,TXA)
    • TXA是一种抗纤维蛋白溶解剂，可以抵消纤溶酶(plasmin)对纤维蛋白(fibrin)的降解作用，从而保持稳定的纤维蛋白能够更长时间参与凝血过程。
    • 大量输血期间的推荐剂量是10分钟内1克的负荷剂量，然后在8小时内输注1克。
  6. 鱼精蛋白(Protamine)
    • 鱼精蛋白以1mg：100单位的比例逆转肝素。
    • 如果认为出血是肝素诱导的凝血功能障碍的结果，如果APTT≥1.5倍正常水平，可以给予鱼精蛋白，剂量为25-50 mg，静脉注射5分钟。
  7. 维生素K(Vitamin K)
    • 如果认为出血是华法林诱导的凝血功能障碍的结果，如果INR≥1.5，则可给予维生素K，且剂量为0.5-10 mg，至少输注30秒。

电解质紊乱管理(Electrolyte derangement management)

  1. 如前所述，袋装的红细胞含有能够与离子化钙结合的柠檬酸盐，从而防止凝血级联反应进一步发展。
  2. 肝脏能够将柠檬酸盐转化为碳酸氢盐(citrate to bicarbonate)，然而在大量输血过程中，柠檬酸盐来不及被肝脏转化，与血浆中钙离子结合，导致血浆游离钙离子降低。
  3. 因此，在大量输血过程中需要考虑补充钙，以保持离子钙水平≥1.1mmol/L。
  4. 补钙通常有两种选择：
    • 氯化钙(calcium chloride)
      • 10％氯化钙溶液含有27mg/mL的钙
      • 尽管在补充钙离子方面有更大的收益，但氯化钙往往对静脉的刺激性更大，氯化物浓度可能还会恶化患者的酸中毒
    • 葡萄糖酸钙(calcium gluconate)（首选）
      • 10％葡萄糖酸钙溶液含有9mg/mL的钙
  5. 袋装红细胞在整个储存期内按比例泄漏钾离子。
    • 在较旧的红细胞袋中会有更多的钾离子，大多数红细胞的平均寿命为20天。
    • 在大量输血中，使用采集时间不到7天的袋装红细胞，可以避免高钾血症。
    • 如果没有这样的条件，可能需要开始联合胰岛素和葡萄糖输注以降低血液中的钾水平。
      • 胰岛素作为载体分子起到将钾从细胞外移动到细胞内的作用。
      • 它还降低了体内的葡萄糖水平，这就是为了避免低血糖需要同时输注葡萄糖的原因。

（三）大量输血管理流程(massive blood transfusion protocol)

  1. Replace volume

  2. Exsanguination cessation

  3. Permissive hypotension

  4. Low temperature management

  5. Acidosis management

  6. Coagulopathy management

  7. Electrolyte management